PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KECAMATAN BUMIAYU
SEKOLAH DASAR NEGERI NEGARADAHA 02
Alamat : RT.02/02 Desa Negaradaha Kecamatan Bumiayu  52273

KEPUTUSAN KEPALA SDN. NEGARADAHA 02 KEC. BUMIAYU

Nomor : 422.1/90/Neg.02/VII/2011

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
SDN. NEGARADAHA 02
KECAMATAN BUMIAYU

KEPALA SDN. NEGARADAHA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan koordinasi dan kelancaran pelaksanaan

Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SDN. Negaradaha, maka dipandang
perlu membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SDN.
Negaradaha 02.
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan dengan keputusan
Kepala SDN. Negaradaha 02

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang pembentukan daerah-daerah

Kabupaten dalam lingkungan Kabupaten Brebes
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah
4. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
5. Surat Keputusan Bersama (SKB) 4 menteri (Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri)Nomor :
0408a/U/1984, Nomor : 319/Menkes/SKB/VI/1984, Nomor : 74/tahun/1984,
Nomor : 60 tahun 1984, Nomor : 26 tahun 2003 tanggal 23 Juli 2003 tentang
Pembinaandan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah;
6. Keputusan Bupati Brebes Nomor : 441.5/084 Tahun 2009 tentang Pembentukan
Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (TP-UKS) tingkat Kabupaten Brebes;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SDN. Negaradaha 02
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah tersebut Diktum PERTAMA
Keputusan ini adalah sebagai berikut :
1. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan kesehatan, Pelayanan
kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah sehat sesuai ketentuan
dan petunjuk yang telah ditetapkan /dan atau diberikan oleh pembina UKS.
2. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid, instansi lain dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKS di Sekolah dan perguruan agama
3. Mengadakan penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan laporan
tengah tahunan kepada TP UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan
instansi terkait.
KETIGA : Didalam melaksanakan tugas, Tim Pelaksana tersebut Diktum PERTAMA
bertanggung jawab kepada Kepala SDN. Negaradaha 02
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Negardaha Bumiayu

Pada Tanggal : 11 Juli 2011
Kepala Sekolah,

CHASAN N
NIP. 19511127 197401 1 003

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
2. TP – UKS Kecamatan Bumiayu
3. Kepala UPTD Pendidikan Kec. Bumiayu
4. Kepala Puskesmas Bumiayu
5. Kepala Puskesmas Kaliwadas
6. Pengawas Pendais Kec. Bumiayu
7. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA SDN. NEGARADAHA 02
NOMOR : 422.1/90/Neg.02/VII/2011
TANGGAL : 11 JULI 2011

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
SDN. NEGARADAHA 02

JABATAN DALAM
NO. NAMA JABATAN
TIM
1 SRI WAHONO, S.E. KEPALA DESA NEGARADAHA PEMBINA
2 CHASAN N KEPALA SDN. NEGARADAHA 02 KETUA
3 IWAN EFENDI GURU PEMBINA UKS SEKRETARIS I
4 H. MAR’UN ISMAIL KETUA KOMITE SDN. NEGARADAHA 02 SEKRETARIS II
5 NARJO WK. KETUA KOMITE SEKOLAH ANGGOTA
6 NOK BIDAN DESA ANGGOTA
7 ELLIA NURYATI, S.Pd GURU SDN. NEGARADAHA 02 ANGGOTA
8 FAIQ MUAMAR SISWA ANGGOTA

Kepala SDN. Negaradaha 02

Kec. Bumiayu

CHASAN N
NIP. 19511127 197401 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KECAMATAN BUMIAYU
SEKOLAH DASAR NEGERI NEGARADAHA 02
Alamat : RT.02/02 Desa Negaradaha Kecamatan Bumiayu  52273

DAFTAR NAMA DOKTER KECIL

SDN. NEGARADAHA 02
KEC. BUMIAYU

No. Nama TTL Jenis Kelamin Kelas NIS

1
2
3
4
5
6
7

Bumiayu, 11 Juli 2011

Kepala SDN. Negaradaha 02
Kec. Bumiayu

CHASAN N
NIP. 19511127 197401 1 003

FORMAT LAPORAN TIM PELAKSANA UKS

 TENGAH TAHUNAN/TAHUNAN
TAHUN 2011

I. DATA SEKOLAH
Nama Sekolah : SDN. Negaradaha 02
Alamat : RT.02/02 Desa Negaradaha Bumiayu
Nomor Telephone :-
Kode Pos : 52273
Jumlah Siswa : Laki-laki : 98 Perempuan : 73 Total : 171
II. KEGIATAN UKS
A. Pendidikan Kesehatan
1. Pemeriksaan berkala : kali
2. Pemeriksaan rutin : kali
3. Pengukuran tinggi badan : kali
4. Anggota Dokter Kecil : 5 orang
5. Anggota PKS : 10 orang
6. Anngota Pramuka : 26 orang
7. Anggota PMR : orang
8. Lomba kebersihan kelas : kali
9. Kerja bakti kebersihan : kali
10. Alat Peraga UKS : Tidak ada
B. Pelayanan Kesehatan
1. Penjaringan (screening) : orang
2. Imunisasi : orang
3. Pemberantasan sumber infeksi : kali
4. Pengobatan siswa yang dirujuk : orang
5. Ahli teknologi pengetahuan Kesehatan terhadap guru : orang
6. Pemeriksaan kesehatan/deteksi dini : orang
C. Lingkungan Sekolah
1. Ruang UKS/Sudut UKS : Tidak ada
2. Pembinaan kantin/warung sekolah : Tidak ada
3. Sumber air bersih yang berfungsi : Ada
4. Tempat pembuangan sampah : Ada
III. DAMPAK PELAKSANAAN UKS TERHADAP SISWA
1. Kebersihan siswa secara umum : Baik
2. Kesehatan siswa secara umum : Sehat
3. Perbandingan tinggi berat sesuai umur secara umum : %
4. Prosentase rata-rata absensi sakit murid : %
IV. PENGELOLAAN UKS
1. Tim Pelaksana UKS : Terbentuk
2. Unsur-unsur yang menjadi anggota tim pelaksana : Kades, KS, Komite, Guru, Siswa
3. Rapat rutin koordinasi kegiatan : kali
4. Rapat kerja penyusunan program : kali
5. Bimbingan dan pengarahan program : kali
6. Menerima kunjungan / supervisi : kali
7. Tim Pembina : kali
8. Mengikuti rapat koordinasi : kali
9. Pemeriksaan kebersihan sekolah : kali
10. Pembuatan laporan tri wulan : Belum

Bumiayu, 11 Juli 2011

Kepala Sekolah, Petugas UKS,

CHASAN N IWAN EFENDI

NIP. 19511127 197401 1 003