FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ANDALAS TONO,SKM 1 Nama SURYADI STANLEY,Amd. Kep.
2 NIP 196410311986031013 2 NIP 198802132011011002
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang PAENGATUR / II.c
4 Jabatan KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WARY 5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WARU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : INDIVIDU 0.001 24.09 24090 ORANG 100 12 bln -

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 Penajam, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ANDALAS TONO,SKM SURYADI STANLEY,Amd. Kep.

196410311986031013 198802132011011002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana

1 pada : INDIVIDU 24.09 24090 ORANG 100 12 bln 0 24 24000 ORANG 99.63 11 bln - 283.59

0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 1 #DIV/0!

0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!

0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 #DIV/0! 3 0 2,400,000 #DIV/0!

0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 #DIV/0! 3 0 - #DIV/0!

0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 330 0 #DIV/0! 11 0 19,800,000 #DIV/0!
 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 230 0 #DIV/0! 11 0 5,750,000 #DIV/0!

0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 200 0 #DIV/0! 12 0 - #DIV/0!

0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0 #DIV/0! 12 0 3,000,000 #DIV/0!

41 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0 #DIV/0! 12 0 2,400,000 #DIV/0!

42 0 0 0 0 0 0 0 0 110 0 #DIV/0! 12 0 11,000,000 #DIV/0!

43 0 0 0 0 0 0 0 0 330 0 #DIV/0! 11 0 24,750,000 #DIV/0!

44 0 0 0 0 0 0 0 0 300 0 #DIV/0! 12 0 22,500,000 #DIV/0!

0
45 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 #DIV/0! 11 0 14,400,000 #DIV/0!

0
46 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 #DIV/0! 12 0 14,400,000 #DIV/0!

0
47 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 #DIV/0! 12 0 - #DIV/0!

0
48 0 0 0 0 0 0 0 0 66 0 #DIV/0! 12 0 33,264,000 #DIV/0!

0
49 0 0 0 0 0 0 0 0 44 0 #DIV/0! 12 0 2,640,000 #DIV/0!

0
50 0 0 0 0 0 0 0 0 74 0 #DIV/0! 12 0 33,300,000 #DIV/0!
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan) Pengurus Organisasi Pengurus Organisasi

(tugas tambahan) Kegiatan Kemasyarakatan Kegiatan Kemasyarakatan
2 (kreatifitas) Menciptakan Aplikasi Pely Pusk Terpadu 1x Aplikasi Pelayanan Puskesmas Terpadu
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Penajam, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

ANDALAS TONO,SKM
196410311986031013
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24
14

70.90 1 70.89653383 8.333333333333 #DIV/0! 99.626401 99.626400996264 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
2
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

3
#DIV/0!

75.90 1
(Baik)

mber 2014
nilai,

NO,SKM
031013
RB<24 RB>24

#DIV/0! #DIV/0! 283.5861353 8.3333 #DIV/0! 283.586135 283.5861 283.586135

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
75.90 x 60% 45.54

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 86 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan 92 (Sangat Baik)

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 533

8. Nilai rata – rata 88.83 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 88.83 x 40% 35.53

81.07

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS WARU BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a SURYADI STANLEY, Amd. Kep.

b.      N I P 19650506 198612 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I / III d

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PETUNG

ANDALAS TONO,SKM
196410311986031013 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a H. SUKARDI , S.KM

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19660922 198801 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I / III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

SURYADI STANLEY,Amd. Kep.
198802132011011002 e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PETUNG

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a DRS. HABRING

b.      N I P 19581231 198603 1 146

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA MUDA TK.I / IV.b

DRS. HABRING
19581231 198603 1 146
d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.PPU