Nama Keluarga

No KK dan NIK
Pertanyaan ANGGOTA RIMAH TANGGA NILAI
No Indikator Rumah
Tangga Y/N/T

1 Keluarga mengikuti program KB Y Y

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap T T
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan Y
5 Pemantauan pertumbuhan balita T

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur T

Tidak ada anggota keluarga yang
8 T
merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y

11 Menggunakan jamban keluarga Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 Y
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5
Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8

PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA

Nama Keluarga
No KK dan NIK

Pertanyaan ANGGOTA RIMAH TANGGA NILAI

No Indikator Rumah
Tangga
Y/N/T
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
 6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

Tidak ada anggota keluarga yang
8
merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB

11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5
Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8

PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA

Nama Keluarga
No KK dan NIK
Pertanyaan ANGGOTA RIMAH TANGGA NILAI
No Indikator Rumah
Tangga Y/N/T
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

Tidak ada anggota keluarga yang
8
merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB

11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
 INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5
Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8

PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA

Nama Keluarga
No KK dan NIK
Pertanyaan ANGGOTA RIMAH TANGGA NILAI
No Indikator Rumah
Tangga Y/N/T
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

Tidak ada anggota keluarga yang
8
merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB

11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5
Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
 Nilai
Keluarga
1/0/N

6
4
4
0.75

RGA

Nilai
Keluarga

1/0/N
RGA

Nilai
Keluarga
1/0/N
RGA

Nilai
Keluarga
1/0/N
 Assalaamu 'alaikum wr wb
1. Dengan ijin Allah, software aplikasi penilaian IKS manual dengan aplikasi Excel telah selesai dibuat versi 1.
2. Silakan untuk dikembangkan, dan diperbaiki jika ada hal yang tidak sesuai dengan juklak juknis yang berla
3. Software ini dibuat, berdasarkan pengalaman dimulai dari menjadi peserta, MOT dan pendampingan di
Provinsi Aceh, masih merasa kurang dalam memahami penghitungan IKS tersebut
Hal in disebabkan waktu JPL yang kurang, pemahaman DO Multi persepsi, serta waktu praktek yang kuran
4. Cara penggunaan :
Baca doa dulu, insya Allah menjadi nilai ibadah
a. Silakan isi data hasil survey IKS, pada sheet 1,2,3...dst (Format KK), dengan Y,T,N sesuai dengan DO
b. Tentukan nilai Y,T,N
c. Lihat hasilnya, jumlah Y, T, N, dan IKS serta cakupan indikator terisi otomatis
d. Untuk menambah jumlah KK, silakan insert kolom, sesuai jumlah KK yang sudah didata,
e. Jika ada kesalahan/update versi aplikasi ini, mohon dikirimkan ke alamat email: kastubiman3@gmail.co
081394160781 - 0817223895
6. silakan dimanfaatkan dan dijadikan nilai amal soleh untuk saling membantu sesama
7.
wassalam
Aceh, 10 April 2017
Iman Kastubi, BBPK Ciloto
 ah selesai dibuat versi 1.0
n juklak juknis yang berlaku
dan pendampingan di

waktu praktek yang kurang

N sesuai dengan DO

: kastubiman3@gmail.com
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Agustinus Seda
No KK dan NIK 6472041703730002

No Indikator AYAH IBU Anak Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar

Jumlah "T
Jumlah "N
INDIKATOR KELUARGA SEHAT PRA SEHAT

Kategori Keluarga < 0,5

0,5-0,8
> 0,8
UARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Y 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
A SEHAT 0.80
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Muhamammad Elham
No KK dan NIK 6472046305690002
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar T N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N T N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T T T
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar

INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
SEHAT KELUARGA

MAH TANGGA
NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
T 0
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 5
PRA SEHAT 0.571429
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Marsiah
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N
dengan benar

INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
EHAT KELUARGA

MAH TANGGA
NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
N) PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Nanag Ridianto
No KK dan NIK 6472042204220476004
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak Anak Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N T

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T T T T
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
T 0
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
T 0
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 6
PRA SEHAT 0.666667
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Asmuran
No KK dan NIK 6472071112700001
ANGGOTA RUMAH TANGGA
Anak Anak
No Indikator Ayah Ibu Anak 3
1 2
1 Keluarga mengikuti program KB N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y
11 Menggunakan jamban keluarga T
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
T 0
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Marjuni
No KK dan NIK 647204111890004
Y
No Indikator Ayah Ibu Anak Anak Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N Y

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Sugianto
No KK dan NIK 6472046404780002
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
RGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 7
SEHAT 1.0
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Markus Wake
No KK dan NIK 6472041412760001
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur T N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar

Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
4
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 6
PRA SEHAT 0.666667
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Hamzah
No KK dan NIK 647204140880001
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N Y N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB T T T
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Syahrial
No KK dan NIK 6311010904860002
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah

1 Keluarga mengikuti program KB T T N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB T T T
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
T 0
N N
Y 1
Y 1
Y 1
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 6
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 3
PRA SEHAT 0.666667
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Lukman Hakim
No KK dan NIK 6472041011800005
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T

10 Mempunyai & menggunakan SAB T
11 Menggunakan jamban keluarga Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
T 0
T 0
Y 1
N N
Jumlah "Y" 1
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 8
TIDAK SEHAT 0.25
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Yusriadi
No KK dan NIK 6472052311070755
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak Anak Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 7
SEHAT 1
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Agus Hermansyah
No KK dan NIK 6472051508690003
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak Anak Anak

1 Keluarga mengikuti program KB T T N N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Hasran Tahrun
No KK dan NIK 6472055112020003
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak

1 Keluarga mengikuti program KB T T N N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Niko Subito Papuas
No KK dan NIK 6472051507790005
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak Anak

1 Keluarga mengikuti program KB T T N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N Y

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
T 0
N N
N N
N N
Y 1
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 6
SEHAT 0.833333
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga HASNIDAR
No KK dan NIK 7.3711458E+15
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator

1 Keluarga mengikuti program KB N N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok N N N

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N 0
N N
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 8
PRA SEHAT 0.75
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga THAMRIN
No KK dan NIK 6472050709090020
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator

1 Keluarga mengikuti program KB T N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar Y N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y Y N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok N N T

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N 0
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 4
PRA SEHAT 0.625
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Sudirman
No KK dan NIK 6472052408100010
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak Anka Anak

1 Keluarga mengikuti program KB T T N N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y y y y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Adi Setiawan
No KK dan NIK 6472052311070859
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu A

1 Keluarga mengikuti program KB T T N N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y T T T

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.6
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Toma Purnama Wijaya
No KK dan NIK 6472055011890003
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Ana

1 Keluarga mengikuti program KB T T N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N Y N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N Y
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N T
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N Y

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

Nilai
Keluarga
T 0
Y 1
Y 1
T 0
Y 1
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 8
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 2
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Rustam
No KK dan NIK 6472026501820002
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu

1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

Nilai
Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 7
SEHAT 1
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Nuryadi
No KK dan NIK 6472052311070860
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak

1 Keluarga mengikuti program KB T N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N T N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y N N

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

Nilai
Keluarga
T 0
N N
N N
N N
N N
N N
T 0
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 6
PRA SEHAT 0.5
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Muhammad Badui Ismail
No KK dan NIK 6472052311070627
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N Y N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N T

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
T 0
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 6
SEHAT 0.833333
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Sudarmono
No KK dan NIK 64720510061400010
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ayah Ibu Anak Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N Y

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N T

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
Y 1
N N
N N
N N
T 0
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 3
Jumlah "T" 3
Jumlah "N" 6
PRA SEHAT 0.5
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Bakri
No KK dan NIK 647205208450003
25
No Indikator Ayah Ibu Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T T

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

NILAI Nilai
Y,N,T Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 4
Jumlah "T" 1
Jumlah "N" 7
PRA SEHAT 0.8
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga Robiyatul Adawiyah
No KK dan NIK 6472052402150010
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator Ibu Anak

1 Keluarga mengikuti program KB N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Y N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

Nilai
Keluarga
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 0
Jumlah "N" 7
SEHAT 1
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga M. Sahid
No KK dan NIK 6472052311070830
26
No Indikator

1 Keluarga mengikuti program KB N Y N N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N Y
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N
5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N T

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N N N N

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y Y Y

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y

10 Mempunyai & menggunakan SAB Y Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) PRA SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

Nilai
Keluarga
Y 1
N N
Y 1
N N
T 0
N N
N N
T 0
Y 1
Y 1
Y 1
N N
Jumlah "Y" 5
Jumlah "T" 2
Jumlah "N" 5
PRA SEHAT 0.714286
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

Nilai
Keluarga
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah "Y" 0
Jumlah "T" 12
Jumlah "N" 0
TIDAK SEHAT 0
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT KELUARGA
Nama Keluarga
No KK dan NIK
ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Indikator

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

10 Mempunyai & menggunakan SAB
11 Menggunakan jamban keluarga
Penderita gangguan jiwa berat berobat
12
dengan benar
Jumlah "Y"
Jumlah "T"
Jumlah "N"
INDIKATOR KELUARGA SEHAT ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N) TIDAK SEHAT

Kategori Keluarga Tidak sehat < 0,5

Pra sehat 0,5-0,8
Sehat > 0,8
ARGA

Nilai
Keluarga
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah "Y" 0
Jumlah "T" 12
Jumlah "N" 0
TIDAK SEHAT 0
 PERHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT WIL
KLG KLG KLG KLG KLG KLG
No Indikator KLG 1 KLG 6
2 3 4 5 7 8

1 2 3-22 4 5 6 7 8 9 10
nama
Jelas Jelas
keluarg
a
1 Keluarga mengikuti program KB 1 1 N 1 N 1 1 1

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes N N N N N N N N

3 Bayi usia 0-11 bln imunisasi lengkap N N N N N N N N

4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan N N N N N N N N

5 Pemantauan pertumbuhan balita N N N 0 N N N N

6 Penderita TB paru berobat sesuai standar N 0 N N N N N N

7 Penderita hipertensi yang berobat teratur N 0 1 N N N N 0

8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok 0 1 1 1 1 0 1 0

9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN 1 1 0 1 1 0 1 1

10 Mempunyai & menggunakan SAB 1 1 1 1 1 1 1 1

11 Menggunakan jamban keluarga 1 0 1 0 0 1 1 1

Penderita gangguan jiwa berat berobat
12 N N N N N N N N
dengan benar
Jumlah "Y"(1) 4 4 4 4 3 3 5 4
Jumlah "T"(0) 1 3 1 2 1 2 0 2
Jumlah "N" 7 5 7 6 8 7 7 6
0.8 0.6 0.8 0.7 0.8 0.6 1.0 0.7
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)
PS PS PS PS PS PS S PS
KET : (S = SEHAT; PS = PRA SEHAT; TS = TIDAK SEHAT
SEHAT : > 0,8
PRA SEHAT : 0,5 - 0,8 TOTAL KK 20
TIDAK SEHAT : .< 0,5 IKS RT SEHAT : 3
IKS RT PRA SEHAT : 16
IKS TIDAK SEHAT : 1

TIDAK
IKS WIL RT 01 : 0.15 SEHAT
UARGA SEHAT WILAYAH RT CAKUPAN INDIKAT
∑ KLG ∑ KLG
KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG KLG
BERJUMLAH BERJUMLAH
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 "1" "0"
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Kumulatif "1" Kumulatif "0"
dari no 3-22 dari no 3-22

1 0 N 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8 9

N N N N N N N N N N N 1 1 0

N 1 N N N N N N N N N 1 2 0

N 1 N N N N N N N N N 0 1 1

N 1 N N N N 1 N N N N 1 3 1

N N N N N N N N 1 N N N 1 1

N 0 N N N N N N 1 N N 1 3 3

0 0 0 1 1 1 1 N 0 0 0 1 10 9

0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 4

1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 3

N N N N N N N N 0 N N N 0 1
3 6 1 5 4 4 5 3 5 3 3 8
2 3 3 0 1 1 1 1 3 2 2 2
7 3 8 7 7 7 6 8 4 7 7 2
0.6 0.7 0.3 1.0 0.8 0.8 0.8 0.8 0.6 0.6 0.6 0.8
PS PS TS S PS PS S PS PS PS PS PS

rumus boleh diganti diseusaikan dengan bany

sedikitnya KK
IKS TINGKAT RT/RW/PUSK 100 CAKUPAN INDIKATOR KS
= Jumlah Sehat / Jumlah KK Total = Jumlah "1" / (Jumlah KK total - Jumlah "N")*100

90

80

70

60

100 100
50

40

60
30

20

21.2
10

0
KB ke
s
ka
p
la
n
l i ta
m an g bu
ra y en ba
og fa
s il 0-
6
an is
 CAKUPAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT
∑ KLG
∑ TOTAL TOTAL CAKUPAN IKS
BERJUMLAH
KELUARGA KLG - ∑N RT/RW/DESA
"N"
25 26 27 28
Kumulatif dari Jml KK dari kolom 26-
kolom (23/27)*100
"N" no 3-22 No 3-22 25

3 20 17 47.1 1

19 20 1 100.0 2

18 20 2 100.0 3

18 20 2 50.0 4

16 20 4 75.0 5

18 20 2 50.0 6

14 20 6 50.0 7

1 20 19 52.6 8

0 20 20 80.0 9

0 20 20 95.0 10

0 20 20 85.0 11

19 20 1 0.0 12

diseusaikan dengan banyak RUMUS TIDAK BOLEH GANTI

ikitnya KK KARENA SUDAH KUMULATIF
 100 100 100

85

Column

60

la
n
i ta r ur ok JK
N
SA
B rga na
r
l da rat ok a e
ba sta
n te er
ot
a an lu b
an i at gm gg ak ke an
Keluarga
mengikuti
program KB 21.2
Ibu hamil
melahirkan di
fasyankes 100
Bayi usia 0-11 bln
imunisasi lengkap
100
Pemberian ASI
eksklusif bayi 0-6
bulan 66,7
Pemantauan
pertumbuhan
balita 60
Penderita TB
paru berobat
sesuai standar 100
Penderita
hipertensi yang
berobat teratur 85,7
Tidak ada
anggota keluarga
yang merokok
36,8
Sekeluarga
sudah menjadi
anggota JKN 85
Mempunyai &
menggunakan
SAB 100
Menggunakan
jamban keluarga
Penderita 100
gangguan jiwa
berat berobat 0
dengan benar
00

Column AF

r
ena
b
an