LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

BULAN : ………………….. TAHUN 2015

Nama : WENI SRI MULYANTI, A.Md, Kep Unit Organisasi : Puskesmas Tanah Garam
NIP : 19890119 201101 2 005 Kota : Solok
Jabatan : Perawat Pelaksana Provinsi : Sumatera Barat
Pangkat / Gol Ruang : Pengatur Tk I / II d

Tanggal
No Unsur Sub Unsur Butir Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I Pendidikan A. Pendidikan Sekolah
dan memperoleh Ijazah Diploma III (D.III) Keperawatan

B. Pendidikan dan Pelatihan 1. Lamanya Lebih dari 960 Jam

Fungsional di Bidang
pelayanan Keperawatan dan
Memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
2. Lamanya Antara 641-960 Jam
3. Lamanya Antara 481- 640 Jam
4. Lamanya Antara 161-480 Jam
5. Lamanya Antara 81- 160 Jam
6. Lamanya Antara 30- 80 Jam
7. Lamanya Kurang Dari 30 Jam

C. Pendidikan Dan Pelatihan

Prajabatan Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Tingkat II

II Pelayanan A. Asuhan Keperawatan 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan

Keperawatan dasar kepada:
a. Individu

2. Implementasi Keperawatan:
a. Melakukan Upaya Promotif Pada :
1). Individu
a). Mengajarkan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat
b). Membuat Media Untuk Peningkatan prilaku hidup
bersih dan sehat

b. Melakukan upaya preventif pada:

1). Individu
a). Memfasilitasi pengunaan alat-alat pengamanan
atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cidera
b). Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
mengamati keadaan pasien)
2). Kelompok
a). Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c. Melakukan intervensi Keperawatan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1). Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a). Oksigenasi Sederhana
b). Memberikan bantuan hidup dasar
2). Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a). Melakukan pengukuran antropometri
3). Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a). Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b). Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit
4). Pemenuhan Kebutuhan mobilisasi
dan rasa nyaman
a). Melakukan mobilisasi posisi pasien
b). Mempertahankan posisi anatomis pasien
5). Pemenuhan kebutuhan Istirahat dan tidur
a). Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat
b). Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6). Pemenuhan kebutuhan Kebersihan diri:
a). Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b). Melakukan pemeliharaan diri pasien
c). Memandikan pasien
d). Membersihkan mulut pasien
7). Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a). Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b). Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket)
8). Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi
a). Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
9). Tindakan Keperawatan yang berkaitan
dengan ibadah
a). Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal
10). Tindakan Keperawatan Yang berkaitan
dengan rekreasi
a). Memfasilitasi suasana Lingkungan yang
tenang dan aman

d. Melakukan perawatan paliatif :

1). Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal
2). Memberikandukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian.
 3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a. Terampilan tindakan keperawatan

B. Pengelolaan Keperawatan 1. Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan

a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. Pengabdian pada Masyarakat 1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan:
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit
atau wabah tertentu
c. Melakukan supervisi Lapangan

III PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya tulis/karya 1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil Penelitian
PROFESI ilmiah di bidang pelayanan pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan keperawatan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk Majalah Ilmiah yang di akui oleh LIPI

2. Membuat Karya ilmiah,hasil penelitian,pengkajian,

survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak di publikaikan.
a. Dalam Bentuk Buku
b. Dalam Beutuk Makalah

3. Membuat Karya Tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan atau diedarkan
secara Nasional
b. Dalam Bentuk Majalah Ilmiah Yang diakui oleh
LIPI

4. Membuat Karya Tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan
a. Dalam Bentuk Buku
b. Dalam Bentuk Makalah

5.Membuat Tulisan Ilmiah Populer di Bidang Pelayanan

Keperawatan yang disebarluaskan melalui media Masa

6. Menyampaikan Prasarana berupa Tinjauan, gagasan

dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
 B. Penelitian di Bidang
Pelayanan Keperawatan
C. Penerjemah/Penyaduran
buku dan bahan-bahan
lainnya bidang pelayanan
Keperawatan
D. Pembuatan buku Pedoman/
Ketentuan keterampilan/
ketentuan teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
E. Pengembangan Teknologi
Tepat guna di bidang
Pelayanan Keperawatan
IV PENUNJANG A. Pengajar/ Pelatih di bidang
TUGAS PERAWAT Pelayanan Keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar
atau loka karya di bidang
pelayan Keperawatan
C. Keanggotaan dalam
Organisasi Profesi Perawat
1. Sebagai ketua Peneliti
2. Sebagai anggota Peneliti
1. Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan -bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang di
publikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau di edarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh
instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang Pelayanan
Keperawatan yang di muat dalam penerbitan.
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan
2. Membuat Ketentuan Pelaksanaan di Bidang Pelayanan
Keperawatan.
3. Membuat Ketentuan Teknis di Bidang Pelayanan
keperawatan
Mengembangkan Teknologi Tepat guna di Bidang
Pelayanan Keperawatan.
Mengajar atau melatih di bidang keperawatan
Mengikuti seminar/ lokakarya internasional / nasional se
sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/ Moderator/ Nara sumber
c. Peserta
Menjadi Anggota Organisasi Profesi, Sebagai ;
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
Penilai Jabatan Fungsional Sebagai;
 Perawat a. Ketua/ Wakil Ketua
b. Anggota

E. Perolehan Penghargaan/ Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa Satylancana Karya

tanda jasa Satya ;
a. 30 Tahun
b. 20 Tahun
c. 10 Tahun

F. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
lainnya. tugasnya:
a. Diploma III (DIII)
b. Sarjana ( S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor (S3)

G. Keanggotaan Komite a. Sebagai Ketua

Keperawatan. b. Sebagai Wakil Ketua
c. Sebagai Anggota

H. Pembimbingan di Bidang Membimbing di bidang Pelayanan Keperawatan di Kelas/

Pelayanan Keperawatan di lahan Praktek
Kelas / Lahan Praktek

I. Pelaksanaan Tugas Tambahan a. Menjadi Anggota tim Kelompok kerja keperawatan

yang berkaitan dengan b. Menjalankan tugas dari kementrian Kesehatan/
tugas pokok Kementrian terkait

Diketahui Kepala Puskesmas Tanah Garam Yang Membuat,

Kec. LubukSikarah Kota Solok

dr. MINDASARI WENI SRI MULYANTI, A.Md, Kep

NIP. 19660809 200604 2 001 NIP. 19890119 201101 2 005
 LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN
BULAN

Nama : TITIK DWI JAYANTI, A.Md, Kep Unit Organisasi : Puskesmas Tanah Garam
NIP : 19880125 201101 2 007 Kota : Solok
Jabatan : Perawat Mahir Propinsi : Sumatera Barat
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda - III/a

Unsur dan Sub Unsur Angka

No Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah Hasil
yang dinilai Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

PELAYANAN KEPERAWATAN

I ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002

B. IMPLEMENTASI

1 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0021

2 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.002

Melakukan restrain / fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya
3 0.002
preventif asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka
4 0.002
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka
5 0.002
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
6 0.002
rehabilitatif pada individu

7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0019

8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / kritikal 0.0106

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan
9 0.0029
infeksi

10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah 0.0047

11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0.004

12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas 0.0044

 13 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas 0.0065

14 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0.0025

15 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik 0.0049

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
16 0.0041
pre / intra / post operasi

17 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 0.0049

Memberikan dukungan / fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
18 0.005
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0031

20 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.0021

21 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0032

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.001

23 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.0039

24 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.001

25 Melakukan massage pada kulit tertekan 0.0015

26 Melakukan perawatan luka 0.0063

C. IMPLEMENTASI

1 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.002

PENGEMBANGAN PROFESI

A PENGEMBANGAN KOMPETENSI DI BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Pelatihan fungsional

2 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium / studi banding lapangan 3

Pelatihan teknis / magang di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh

3
sertifikat

JUMLAH

Diketahui Kepala Puskesmas Tanah Garam Solok, Juli 2020

Kec. Lubuk Sikarah Kota Solok Yang Membuat
 dr. MINDASARI SILVIA VARINA, A.Md, Kep
NIP. 19660809 200604 2 001 NIP, 19850612 201001 2 043
 LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 35 TAHUN 2019
TENTANG : JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN
Nomor : / TU-KEPEG / HC TG / VII - 2020

Masa penilaian tanggal :

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : TITIK DWI JAYANTI, A.Md, Kep
2 NIP 19880125 201101 2 007
3 Nomor Seri KARPEG : Q 369018
4 Tempat/ tanggal Lahir : Damasraya / 25 Januari 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Keperawatan
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda - III/a , 01 - 10 - 2017
8 Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9 Masa Kerja Golongan Lama : 06 Tahun 09 Bulan
Baru : 04 Tahun 09 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam, Kec Lubuk Sikarah Kota Solok

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

PELAYANAN KEPERAWATAN

I ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga

3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok

B. IMPLEMENTASI

1
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan

2
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
melakukan upaya preventif
Melakukan restrain / fiksasi pada pasien pada individu
3 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor
4 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan

5 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi

6 dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada
individu
7 Memberikan oksigenasi sederhana

8
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat / bencana / kritikal

9
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
dan bebas resiko penularan infeksi

10
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah

11
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak

12
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area maternitas
 13
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas

14
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area jiwa

15 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

16 intervensi pembedahan pada tahap pre / intra / post
operasi

17
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
melakukan perawatan paliatif

Memberikan dukungan / fasilitas kebutuhan spiritual

18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan

19
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
nutrisi

20
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
eliminasi

21
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
mobilisasi

22
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur

23
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
diri

24
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
dan pengaturan suhu tubuh
25 Melakukan massage pada kulit tertekan
26 Melakukan perawatan luka

C. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

PENGEMBANGAN PROFESI

PENGEMBANGAN KOMPETENSI DI BIDANG PELAYANAN

A
KEPERAWATAN

1 Pelatihan fungsional

2
Seminar / lokakarya / konferensi / simposium /
studi banding lapangan

3
Pelatihan teknis / magang di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh sertifikat

JUMLAH

Solok,……………………………
Yang Mengusulkan,

TITIK DWI JAYANTI, A.Md, Kep

NIP. 19880125 201101 2 007

Catatan Pejabat Pengusul

Solok,…………………………..
Pejabat Pengusul,

dr. MINDASARI
NIP. 19660809 200604 2 001
Catatan Tim Penilai

Solok,………………………..
Tim Penilai,

(……………………………………)
NIP…………………………………

Catatan Ketua Tim Penilai

Solok,………………………..
Ketua Tim Penilai,

(………………………………)
NIP…………………………….
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN
BULAN : 2020
Nama : WENI SRI MULYANTI, A.Md, Kep Unit Organisasi : Puskesmas Tanah Garam
NIP : 19890119 201101 2 005 Kota : Solok
Jabatan : Perawat Mahir Provinsi : Sumatera Barat
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda - III/a

TANGGAL
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
I ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
3
kelompok
B. IMPLEMENTASI
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
1
asuhan keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
2
melakukan upaya preventif

Melakukan restrain / fiksasi pada pasien pada individu

3 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor
4 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan
5 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
6 dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada
individu
7 Memberikan oksigenasi sederhana
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
8
darurat / bencana / kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

9
aman dan bebas resiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
10
sederhana pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
11
sederhana di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
12
sederhana di area maternitas
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
13
sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

14
sederhana di area jiwa

15 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

16 intervensi pembedahan pada tahap pre / intra / post
operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
17
melakukan perawatan paliatif

Memberikan dukungan / fasilitas kebutuhan spiritual

18 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

19
kebutuhan nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
20
kebutuhan eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
21
kebutuhan mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
22
dan tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
23
diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
24
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
25 Melakukan massage pada kulit tertekan
26 Melakukan perawatan luka

C. IMPLEMENTASI

1 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

PENGEMBANGAN PROFESI

PENGEMBANGAN KOMPETENSI DI BIDANG

A
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Pelatihan fungsional
Seminar / lokakarya / konferensi / simposium / studi
2
banding lapangan
Pelatihan teknis / magang di bidang pelayanan
3
keperawatan dan memperoleh sertifikat

Diketahui Kepala Puskesmas Tanah Garam Yang Membuat,

Kec. Lubuk Sikarah Kota Solok
 dr. MINDASARI WENI SRI MULYANTI, A.Md, Kep
NIP. 19660809 200604 2 001 NIP. 19890119 201101 2 005
 LOG BOOK PERAWAT MAHIR
Bulan : 2020

Nama : Dian Handayani, A.Md.Kep

NIP : 19880602 201001 2 028
Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
Jabatan : Perawat Mahir
Gol/ Ruang : IIIb/ Penata Muda Tk.I
Petunjuk Pengisian :
1. Berikan tanda centang (v) pada kolom tanggal sesuai tindakan keperawatan yang saudara kerjakan sesuai dengan daftar dinas saudara
2. Berilah tan da centang (v) pada kolom S bila tundakan keperawatan dilakukan dengan supervisi, kolom R bila tindakan keperawatan dilakukan dengan rekan kerja dan kolom M bila
tindakan keperawatan dilakukan secara mandiri

TANGGAL KET Tanda Tangan

No TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S R M Perawat Atasan

Melakukan pengkajian keperawatan dasar

1
pada individu

Melakukan pengkajian keperawatan dasar

2
pada keluarga

Melakukan pengkajian keperawatan dasar

3
pada kelompok

Melakukan pengkajian dasar pada

4
masyarakat

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

5
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan edukasi tentang prilaku hidup

6 bersih dan sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif

Melakukan upaya promotif pada individu

7
dalam pelayanan keperawatan

Melakukan upaya promotif pada kelompok

8
dalam pelayanan keperawatan
 Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengaman / pelindung fisik pada pasien
9
untuk mencegah resiko cidera pada individu
dalam rangka upaya preventif

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya

10
dalam upaya preventif pada individu

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

11
rangka melakukan upaya preventif

Melakukan restrain / fiksasi pada pasien pada

12 individu dalam rangka melakukan upaya
preventif asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka
13
melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada

14 pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan

15 berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu

16 Memberikan oksigenasi sederhana

Melakukan tindakan keperawatan pada

17
kondisi gawat darurat / bencana / kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

18 tenang dan aman dan bebas resiko penularan
infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

19
yang sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

20
yang sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

21
yang sederhana di area maternitas
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik
22
yang sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

23
yang sederhana di area jiwa

Melakukan tindakan terapi komplementer /

24
holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada

25 pasien dengan intervensi pembedahan pada
tahap pre / intra / post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam

26
rangka melakukan perawatan paliatif

Memberikan dukungan / fasilitas kebutuhan

spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
27
atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan

28
pemenuhan kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan

29
pemenuhan kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan

30
pemenuhan kebutuhan mobilisasi

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

31
istirahat dan tidur

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

32
kebersihan diri

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

33
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh

34 Melakukan massage pada kulit tertekan

35 Melakukan perawatan luka

 Memberikan keperawatan pada pasien
36
terminal

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada

37
pasien kasus cidera

Melakukan pemantauan perkembangan

38
pasien sesuai dengan kondisinya

Melakukan dokumentasi tindakan

39
keperawatan

Diketahui Kepala Puskesmas Tanah Garam Yang Membuat,

Kec. Lubuk Sikarah Kota Solok

dr. MINDASARI Dian Handayani, A.Md.Kep

NIP. 19660809 200604 2 001 19880602 201001 2 028