SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT

Nama : Ahmad Sholeh, A.Md.Kep

Ruang Pelayanan : UGD & Rawat Inap
Bulan :

Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut :

JUMLAH PELAYANAN HARIAN

Jumlah
No Uraian Kegiatan Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
Kegiatan

1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Individu

2. Melaksanakan analisa data pada individu
3. Melakukan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4. Melakukan tindakan dasar
a. Kategori I :
1) Menyiapkan alat / bahan tindakan
2) Menjelaskan tujuan tindakan pada pasien
3) Melakukan tindakan keperawatan kategori I :
Membersihkan / mencuci tangan
Mengukur BB, TB, Lingkar perut
4) Merapikan alat & pasien kembali

b. Kategori II
1) Menyiapkan alat / bahan tindakan
2) Menjelaskan tujuan tindakan pada pasien
3) Melakukan tindakan keperawatan dasar kategori II :
Mengukur Tanda-tanda vital
Menerima pasien baru
Mengisi formulir permintaan laboratorium
Melatih pasien untuk napas dalam & batuk
Mengganti perban / GV
Mengangkat jahitan luka / Up Hecting
Observasi pasien yang sedang dimanset
Menolong pasien pindah dari satu ruang ke ruang lain
Memberi kompres dingin / hangat
4) Merapikan alat & pasien kembali
 JUMLAH PELAYANAN HARIAN Jumlah
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan
c. Kategori III
1) Menyiapkan alat / bahan tindakan
2) Menjelaskan tujuan tindakan pada pasien
3) Melakukan tindakan :
Mengambil darah Vena
Memberikan obat melalui Intra Cutan
Memberikan obat melalui Sub Cutan
Memberikan obat melalui Intra Musculer
Memberi obat melalui Inhalasi / O2 / Nebuliser
Memberi obat Suppositoria melalui anorectal
4) Merapikan alat & pasien kembali

d. Kategori IV
1) Menyiapkan alat / bahan tindakan
2) Menjelaskan tujuan tindakan pada pasien
3) Melakukan tindakan :
Memberi injeksi IV
Memasang Infus
Melakukan EKG
4) Merapikan alat & pasien kembali

5. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks

a. Kategori I
1) Menyiapkan alat / bahan tindakan
2) Menjelaskan tujuan tindakan pada pasien
3) Melakukan tindakan :
Menolong pasien Pediatri dalam kondisi kejang
Melakukan Auskultasi abdomen untuk menilai bising usus
Observasi keluhan gatal
Persiapan alat & anestesi
Melakukan Auskultasi dada
Pemeriksaan Oedema di sekitar luka operasi
Mengobservasi untuk mendeteksi Skin Test +
4) Merapikan alat & pasien kembali
 JUMLAH PELAYANAN HARIAN Jumlah
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan
b. Kategori II
1) Menyiapkan alat / bahan tindakan
2) Menjelaskan tujuan tindakan pada pasien
3) Melakukan tindakan :
Irigasi telinga
Memberikan obat secara Inhalasi / Nebuliser
Irigasi mata
Menjahit / Hecting luka
b. Kategori III
1) Menyiapkan alat / bahan tindakan
2) Menjelaskan tujuan tindakan pada pasien
3) Melakukan tindakan :
Mengobservasi perdarahan
Mengobservasi dehidrasi
Mengobservasi masuknya benda asing / Corpal ke dalam tubuh
Mengobservasi dehidrasi adekuat
Mengobservasi presentase dari bagian tubuh luka bakar
Mengobservasi Sianosis
Mengobservasi diare
Mengobservasi hilangnya kemampuan bicara

6. Melaksanakan Evaluasi Tindakan Keperawatan Kompleks

pada Individu

7. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

dll)

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Mariam

drg. Isyana Duli Ahmad Sholeh, A. Md. Kep

NIP. 19720830 200212 2 003 NIP. 19830111 200801 1 010
Tanggal No Nama Pasien Usia Diagnosis
Nama Perawat : Ahmad Sholeh, A.Md.Kep

Ruangan : UGD

Bulan :

Tanggal No Nama Pasien Usia Diagnosis Tindakan Medis / Keperawatan