YAYASAN AL-FATAH AMBON

RSU AL-FATAH AMBON

Jln. Sultan Babullah No : 02 Kel.Honipopu Kec.Nusaniwe Ambon
Kode Pos : 97126
Telp. (0911) 343848
Email : rsualfatah.ambon@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
RUMAH SAKIT UMUM AL FATAH AMBON
NOMOR : 10 /RS.Alf/S.Kep -DIR/I / 2023
PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AL FATAH AMBON

Menimbang :

a. Bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit maka diperlukan pedoman
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko.
b. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan Rumah Sakit atas penyelenggaraan Tata Kelola
Rumah Sakit yang baik, perlu disusun peraturan internal tentang Pedoman Peningkatan
Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko yang berfungsi sebagai pedoman dan
acuan penerapan mutu dari setiap pelayanan yang dilakukan oleh setiap unit kerja di
Rumah Sakit.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit.

Mengingat :

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
tentang persetujuan tindakan kedokteran.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Rumah Sakit.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2019 tentang
Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementrian Kesehatan
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2020 tentang Komite
Mutu Rumah Sakit.
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 tahun 2022 tentang Indikator
Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi,
Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit
Transfusi Darah
j.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM RSU

ALFATAH TENTANG PEMBENTUKKAN STRUKTUR
ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP).

Pertama : Mensahkan Pembentukan Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien di Rsu Alfatah sebagaimana dalam Lampiran
Surat Keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila di kemudian hari
didapatkan kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : di Ambon
pada tanggal : 16 Januari 2023

RSU ALFATAH AMBON

DIREKTUR UTAMA

dr. Andi Tasrif Azis

TEMBUSAN :
1. Direktur Utama
2. Yang Bersangkutan
3. Arip
Lampiran I : Surat Keputusan Direktur RSU ALFATAH Ambon
Nomor : 10 /RS.Alf/S.Kep- DIR /I / 2023
Tentang : Struktur Organisasi TIM Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

STRUKTUR ORGANISASI TIM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

KETUA KOMITE PMKP

DIREKTUR
JUNISHA TAUDA.S.KEP., NS
DR. ANDI TASRIF AZIS

SEKRETARIS PMKP
MURNI PAYAPO A.Md.Kep

SUB MANAJEMEN RESIKO

1. Purnama anggraeni
SUB KOMITE MUTU .,A.Md.Kep
1. dr. asih romayanti 2. Wulandari salampessy
2. Puspitah sari arif,.AMAK .,A.Md.Kep
3. Ratnadila soumena 3. Azwar kaliky,.Amd.KL
S.Farm 4. Hasan .,A.Md.Kep
4. Mudarizky amalia 5. Indrayati,.Amd.KL
.,A.Md.Kep

SUB KESELAMATAN
PASIEN
1. Fitria soplestuni
.,A.Md.Kep
2. Surya bugis .,A.Md.Kep
3. Subiana samani
.,A.Md.Kep
4. Nurita bulla
.,A.Md.Kep.,A.Md.Kep
5. Niyadi.,S.Kep.,NS
 Gambar 1. Bagan Struktur Organisasi Komite PMKP

Lampiran II : Surat Keputusan Direktur RSU ALFATAH Ambon

Nomor : 10 /RS.Alf/S.Kep- DIR /I / 2023
Tentang : Susunan Personil Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) RSU ALFATAH Ambon

SUSUNAN PERSONIL TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RSU ALFATAH AMBON

A. Penjelasan struktur Organisasi

Penanggung Jawab
: 1. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu
2. Menyusun program indikator mutu
3. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan
instrumen audit mutu internal
4. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan
mutu
5. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program
penjaminan mutu
6. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program
penjaminan mutu
7. Menyusun laporan hasil capaian indikator mutu
8. Mensosialisasikan hasil pencapaian program
penjaminan mutu
9. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
10. Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit
terkait tentang pembimbingan Quality and Patient
Safety
11. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelanggaraan
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
12. Memfasilitasi rapat dan/atau pertemuan koordinasi
bulanan dengan direksi dan unit kerja terkait
13. Melakukan koordinasi kepada
bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
 pasien dan manajemen
Ketua Komite : 1. Bersama dengan ketua komite dan direktur menyusun
regulasi rumah sakit berupa kebijakan dan pedoman
terkait PMKP
2. Memimpin dan mengkoordinir dan mengevaluasi
pelaksanaan operasional Komite Mutu secara efektif,
efisien dan bermutu
3. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
4. Memfasilitasi pertemuan koordinasi bulanan, triwulan
dan tahunan dengan direksi dan unit kerja terkait
5. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui kegiatan-kegiatan
sosialisasi, fasilitasi, audit yang melibatkan partisipasi
pimpinan rumah sakit, komite-komite, kepala
instalasi/unit/ruang
6. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen
risiko khususnya kegiatan pelayanan dan manajemen
sehingga terwujudnya penurunan angka risiko dan
berdampak pada peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
7. Memantau dan mengevaluasi seluruh program
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko
8. Mendeseminasikan hasil pencapaian program
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko
9. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait
dengan pencapaian indikator mutu dan keselamatan
pasien
10. Melaksanakan monitoring evaluasi budaya keselamatan
di rumah sakit
11. Melakukan koordinasi dengan
bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
pasien dan manajemen
12. Menyusun program tahunan yang diajukan kepada
direktur dan disahkan oleh dewan pengawas yang
sekaligus merupakan program direktur.
Sekretaris : 1. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan
 program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko
2. Membantu meminta laporan kepada instalasi/unit kerja
terkait untuk diinput
3. Menginput hasil pencapaian indikator mutu
4. Menginformasukan hal-hal yang berhubungan dengan
kegiatan komite sepengetahuan ketua kepada seluruh
anggota dan berkolaborasi dengan komite lainnya
5. Melakukan komunikasi internal kepada unit kerja di
lingkungan rumah sakit
6. Mengkompilasi dan mengolah data-data yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
untuk menjadi bahan pelaporan kerja PMKP
7. Mengumpulkan data indikator baik indikator nasional
mutu, prioritas rumah sakit, dan indikator mutu unit
8. Menganalisa data indikator mutu baik indikator
nasional mutu dan indikator mutu prioritas rumah sakit
9. Menyusun laporan evaluasi program peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko

Sub Peningkatan Mutu

Ketua Sub : 1. Bersama dengan ketua komite dan direktur menyusun

regulasi rumah sakit berupa kebijakan dan pedoman
terkait peningkatan mutu pelayanan klinis maupun
manajerial
2. Bersama dengan ketua komite dan direktur menentukan
prioritas program peningkatan mutu pelayanan di
rumah sakit setiap periodenya.
3. Bersama dengan ketua komite dan direktur menyusun
program kerja peningkatan mutu rumah sakit
4. Memimpin dan mengkoordinasukan seluruh anggota
sub komite peningkatan mutu pelayanan dalam
melaksanakan tugasnya
5. Melakukan monitoring dan evaluasi pengelolaan obat
di rumah sakit
6. Berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dan unit
pelayanan di rumah sakit dalam implementasi,
monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
pelayanan
 7. Menyusun laporan evaluasi program peningkatan mutu
Anggota : 1. Mengumpulkan data indikator mutu dari penanggung
jawab unit/instalasi
2. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi
perbaikan
3. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa
insiden serta mengembangkan solusi untuk
pembelajaran;
4. Berpartisipasi aktif dalam semua kegiatan peningkatan
mutu pelayanan di rumah sakit
5. Mengikuti pertemuan-pertemuan komite dengan
direktur maupun dengan unit kerja dan unit pelayanan
6. Memberikan saran-saran tentang program peningkatan
mutu pelayanan

Sub Keselamatan Pasien

: 1. Bersama dengan ketua komite dan direktur menyusun

regulasi rumah sakit berupa kebijakan dan pedoman
terkait denga penerapan keselamatan pasien
2. Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh unit kerja
dan unit pelayanan dalam menerapkan sasaran
keselamatan pasien termasuk dalam kegiatan pelaporan
dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
3. Memimpin dan mengkoordinasikan kegiatan Root
Ketua Sub Cause Analysis untuk insiden keselamatan pasien grade
merah dan kuning
4. Memberikan rekomendasi kepada unit kerja dan unit
pelayanan terhadap laporan investigasi sederhana
sebagai tindak lanjut dari insiden keselamatan pasien
grade biru dan hijau
5. Bertanggung jawab atas pelaporan insiden keselamatan
pasien ke direktur, dewan pengawas dan Komite
Nasional Keselamatan Pasien.
Anggota : 1. Berpartisipasi aktif dalam semua kegiatan penerapan
sasaran keselamatan
2. Mengikuti pertemuan-pertemuan komite dengan
direktur maupun dengan unit kerja maupun unit
 pelayanan
3. Memberikan saran-saran tentang program keselamatan
pasien

Sub Manajemen Risiko

Ketua Sub : 1. Menyusun dan mensosialisasikan pedoman manajemen

risiko
2. Menyusun program kerja manajemen risiko dan
berkoordinasi dengan direktur berkaitan dengan program
kerja yang disusun
3. Berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dan unit
pelayanan termasuk dengan Tim kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit dan Komite PPI dalam
kegiatan manajemen risiko di Rumah sakit yang diawali
dengan identifikasi, penilaian dan evaluasi risiko
4. Bertanggung jawab atas kegiatan Failure Mode and
Effect Analysis rumah sakit yang dilakukan minimal
sekali dalam satu tahun
5. Melaporkan kegiatan manajemen risiko kepada direktur
6. Menyusun dan mengelola dokumen Risk register rumah
sakit yang telah disinkronkan dengan dokumen Hazard
Vulnerability Analysis dan dokumen Infection Control
Risk Assesment
Anggota : 1. Berpartisipasi aktif dalam semua kegiatan manajemen
risiko
2. Mengikuti pertemuan-pertemua komite dengan direktur
maupun dengan unit kerja maupun unit pelayanan.
3. Memberikan saran-saran tentang kegiatan manajemen
risiko

B. Personalia Dalam Struktur Organisasi Tim PMKP

1. Sesuai Struktur Organisasi Tim PMKP
Penanggung Jawab : Direktur RSU Al Fatah Ambon
Ketua Komite : Junisha Tauda,.S.Kep,.Ns
Sekretaris : Murni payapo .,A.Md.Kep
Sub Peningkatan Mutu :
a. dr. Asih romayanti
b. Puspitah sari arif, AMAK
c. Ratnadila soumena,.S.Farm

Sub Keselamatan Pasien
Sub Manajemen Risiko
2. Pengembangan Tugas dalam Struktur Organisasi Tim PMKP
d. Mudarizky amalia.,A.Md.Kep
:
a. Fitria soplestuni.,A.Md.Kep
b. Nurjanah Dulah .,A.Md.Kep
c. Subiana samani .,A.Md.Kep
d. Nurita bulla .,A.Md.Kep
e. Niyadi S.Kep,.Ns
a. Purnama anggraeni .,A.Md.Kep
b. Wulandari salampessy .,A.Md.Kep
c. Azwar kaliky,.AMd.KL
d. Hasan Kapitanhitu.,A.Md.Kep
e. Indrayati ,.AMd.KL

No. Sub Komite Tugas

1. Peningkatan Mutu Supervisi pencatatan, pengumpulan, penghitungan dan
pelaporan hasil IM
Validasi data IM
Monitoring hasil IM Area Manajemen
Monitoring hasil IM Keselamatan Pasien dan PPI
Monitorig hasil IM PPRA
Monitoring hasil evaluasi Clinical Pathway
2. Manajemen resiko Evaluasi laporan kecelakaan kerja
Evaluasi Risk register dan pengendaliannya
3. Keselamatan Pasien evaluasi laporan insiden dan investigasi
Kajian terhadap KTD
Pelaksanaan RCA
4. Audit Mutu Internal Mengelola pelaksanaan Audit Mutu Internal Berkala di
Rumah Sakit Umum Al Fatah Ambon (minimal 6 bulan
sekali)
5. Pelatihan PMKP Mengelola pelaksanaan Pelatihan PMKP SDM Rumah Sakit
Umum Al Fatah Ambon (sesuai Program Pelatihan PMKP)

Ditetapkan di : di Ambon
pada tanggal : 16 Januari 2023

RSU ALFATAH AMBON

DIREKTUR UTAMA
 dr. Andi Tasrif Azis

TEMBUSAN :
4. Direktur Utama
5. Yang Bersangkutan
6. Arip