KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA (PSYCHISTRY DEPARTEMENT)

RS AWAL BROS A. YANI
Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian
dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/
atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku hingga tanggal :

Kedokteran Jiwa
Petunjuk :
Untuk Dokter : Untuk Sub Komite Kredensial :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang kategori dan kewenangan klinis yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta harus tercantum kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Sub Komite Kredensial pada kolom
kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tangan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Sub
dicantumkan pada akhir bagian I (kewenangan Komite Kredensial kepada Komite Medik
klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelahuntuk pemberian penugasan klinis (clinical
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka appointment) dari Direktur RSAB A. Yani.
harus mengisi kembali formulir yang baru. Bubuhkan tanda tangan Sub Komite
Kredensial pada akhir bagian II
(rekomendasi Sub Komite Kredensial).
Kode untuk Dokter : Kode untuk Sub Komite Kredensial :
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di 3. Tidak disetujui karena bukan
luar kompetensi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
Bagian I. Kewenangan Klinis/ Part I. Clinical Privilege
1
 Kategori I : Kewenangan Inti
Kewenangan inti meliputi : Jumlah prosedur 1 Diminta Disetujui
tahun terakhir

RS
RSAB
Lainnya
1. Wawancara klinis dan psikiatri yang
komprehensif
2. Pemeriksaan fisik dan merekomendasikan
pemeriksaan penunjang yang diperlukan
3. Membangun diagnosis
4. Menentukan dan melaksanakan
penatalaksanaan medis awal (psiko-
farmako-terapi)
5. Tentukan indikasi referensi
Kategori II : Prosedur Khusus
Kewenangan khusus yang mungkin membutuhkan Jumlah prosedur 1 Diminta Disetujui
tambahan pelatihan/ pengalaman : tahun terakhir

RS
RSAB
Lainnya
1. Mampu melakukan pemeriksaan kejiwaan
berdasarkan konsep bio-psiko-sosial
2. Menentukan pemeriksaan psikologi iklan
tes kepribadian, pemeriksaan
neurokognitif, PANSS, dll
3. Melakukan pengelolaan pengobatan
psikiatri termasuk kasus kegawatdaruratan
4. Lakukan teknik psikoterapi
5. Mampu menerapkan kombinasi
psikoterapi dan psikofarmaka
6. Kemampuan menyampaikan dan
berkomunikasi dalam memberikan
pemahaman penghubung psikiatri dalam
peran sebagai bagian dari tim multidisiplin
yang bekerja sama secara holistik
komprehensif dalam menangani
pengobatan pasien
Lainnya :
7.
8.
9.
10.
11.

2
 12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan
kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam
keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Medik Mitra Bestari Ketua Sub Komite

Kredensial

(dr. Muhammad Wirhan

Azhari. Sp. PD) (...................................................) (dr. Zul Aida. Sp. OG)