Formulir skrining Mental/Jiwa

Tanggal :
Nama Lapas/Rutan :
Identitas WBP

Nomor Registrasi :
Nama Lengkap : L/P

Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Tgl Masuk Lapas/Rutan :

No. Ruangan : Blok :

Alasan Skrining : [ ] WBP baru (BAP) [ ] Alasan lain:

(beri tanda  atau  sesuai yang [ ] Skrining Berkala _______________

dipilih)
Skrining Jiwa < Beri tanda ( ) atau () >

(a) Depresi Ya Tidak (b) Menyakiti Diri Ya Tidak

Merasa murung / mudah sedih : [ ] [ ] Pikiran, rencana, tindakan : [ ] [ ]
Hilang minat / tdk tertarik pada : [ ] [ ] menyakiti diri sendiri atau bunuh
aktivitas yg menyenangkan diri yang dimiliki saat ini / riwayat
sebelumnya
Perasaan Mudah Lelah, : [ ] [ ]
gangguan lambung, sakit
kepala, atau keluhan fisik
lainnya yg berkepanjangan
Gangguan tidur : [ ] [ ]
(c) Ansietas Ya Tidak (d) Psikosis Ya Tidak
Merasa kuatir atau takut yang : [ ] [ ] Mengalami ketakutan atau : [ ] [ ]
belebihan mempunyai pikiran2 yang tidak
masuk akal ( seseorang
bermaksud mencelakai, curiga
berlebihan, orang2
membicarakan dirinya) – waham
Merasa gelisah atau tidak dapat : [ ] [ ] Melihat bayangan atau suara2 : [ ] [ ]
duduk tenang yg tidak jelas sumbernya
Mudah berkeringat dingin, : [ ] [ ] Gejala manik (gembira : [ ] [ ]
berdebar-debar, gemetar, abnormal, terlalu bersemangat,
keluhan fisik lain seperti pusing banyak bicara, mudah
mual tersinggung)
Kesimpulan:
a. [ ] Suspek Depresi [ ] Bukan suspek Depresi
b. [ ] Menyakiti Diri / Usaha Bunuh Diri [ ] Bukan Menyakiti Diri / Usaha Bunuh Diri
c. [ ] Ansietas [ ] Bukan suspek Ansietas
d. [ ] Psikosis [ ] Bukan suspek Psikosis
 Self-Reporting Questionnaire - 29
Nama: _______________________________________ Tanggal: _____________
Alamat: ______________________________________ Telepon: _____________
______________________________________ HP: _________________

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan
masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu
berlaku bagi Anda dan Anda mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, berilah tanda pada
kolom Y. Sebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak berlaku bagi Anda dan Anda tidak
mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, berilah tanda pada kolom T. Jika Anda tidak yakin
tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T. Kami tegaskan bahwa, jawaban
Anda bersifat rahasia, dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.
Y T
1. Apakah Anda sering menderita sakit kepala?
2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
3 Apakah tidur Anda tidak lelap?
4 Apakah Anda mudah menjadi takut?
5 Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawatir?
6 Apakah tangan Anda gemetar?
7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
9 Apakah Anda merasa tidak bahagia?
1 Apakah Anda lebih sering menangis?
0
1 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
1
1 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
2
1 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
3
1 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
4
1 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
5
1 Apakah Anda merasa tidak berharga?
6
1 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
7
1 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
8
1 Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
9
2 Apakah Anda mudah lelah?
0
2 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda
1 menggunakan narkoba?
2 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara
2 tertentu?
2 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?
3
2 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain
Interpretasi:
1. Apabila terdapat 5 atau lebih jawaban YA pada no 1-20 berarti terdapat masalah psikologis
seperti cemas dan depresi
2. Apabila terdapat jawaban YA pada No. 21 berarti terdapat penggunaan zat psikoaktif/narkoba
3. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 22-24 berarti terdapat gejala gangguan
psikotik (gangguan dalam penilaian realitas) yang perlu penanganan serius
4. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 25-29 berarti terdapat gejala-gejala
gangguan PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) / gangguan stres setelah trauma
 1. Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)

KUESIONER KESEHATAN PASIEN-9 (PHQ-9)

Nama: _______________________________________ Tanggal: _____________
Alamat: ______________________________________ Telepon: _____________
______________________________________ HP: _________________

Selama 2 minggu terakhir, seberapa sering Anda terganggu oleh masalah-masalah berikut?
Gunakan tanda “ √ “ untuk menandai jawaban Anda.
Tidak Beberapa Lebih Hampir
Pernah hari dari setiap
separuh hari
waktu

0 1 2 3
1. Kurang tertarik atau bergairah dalam melakukan apapun
2. Merasa murung, muram atau putus asa
3. Sulit tidur atau mudah terbangun atau terlalu banyak tidur
4. Merasa lelah atau kurang bertenaga
5. Kurang nafsu makan atau makan terlalu banyak
6. Kurang percaya diri – atau merasa bahwa Anda adalah
orang yang gagal atau telah mengecewakan diri sendiri
atau keluarga
7. Sulit berkonsentrasi pada sesuatu, misalnya membaca
koran atau menonton televisi
8. Bergerak atau berbicara sangat lambat sehingga orang
lain memperhatikannya atau sebaliknya – merasa resah
atau gelisah sehingga Anda lebih sering bergerak dari
biasanya
9. Merasa lebih baik mati atau melukai diri sendiri dengan
cara apapun

Interpretasi:
 Depresi minimal  0 - 4  tidak memerlukan tatalaksana depresi
 Depresi ringan  5 - 9 dan Depresi sedang  10 - 14  terapi membutuhkan pertimbangkan klinis terapis
(tergantung kondisi, gangguan fungsi, dan lama gangguan)
 Depresi dengan tingkat keparahan sedang  15 - 19 dan Depresi berat  20 - 27  membutuhkan terapi
psikofarmaka, intervensi psikososial, dan/atau kombinasi keduanya