PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS AMBULU
Alamat : JL.Jend. Achmad Yani No.60 Telp : 0336881078
email : puskesmas.ambulu@yahoo.co.id
AMBULU
KODE POS 68172

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

PROGRAM KESEHATAN JIWA
UPT. PUSKESMAS AMBULU
2019

Nama : ……………………………… Jenis Kelamin : …………………….

Umur : ……………………………… Pendidikan : …………………….

Alamat : ……………………………… Pekerjaan : …………………….

Silahkan memberi tanda (X) pada jawaban yang dianggap paling benar :

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program kesehatan jiwa di

Puskesmas ?
a. Belum tahu
b. sudah tahu
c. Tidak mau tahu

2. Bagaimana sikap anda jika menemukan keluarga atau orang lain dengan
gangguan jiwa?
a. Melaporkan kepada petugas kesehatan
b. Membiarkan saja bukan urusan saya
c. Menyarankan untuk dibawa ke paranormal

3. Agar dapat memantau dan menangani orang-orang dengan gangguan jiwa,

kegiatan apa yang sebaiknya dilakukan oleh petugas kesehatan ?
a. Penyuluhan pada masyarakat
b. Pemeriksaan rutin oleh petugas kesehatan setiap bulan
c. Cukup diberi obat saja