Jumlah orang serumah Apakah anak Anda Apakah dalam kurun waktu 2
Jumlah orang serumah yang berusia 12 tahun ke memiliki riwayat penyakit minggu terakhir anak Anda
yang berusia 12 tahun ke atas dan sudah berisiko COVID-19 mengalami gejala demam,
atas (tidak menghitung melakukan vaksinasi (seperti asma, diabetes, batuk, flu, diare, kehilangan
diri sendiri, jika sudah (selain diri sendiri, jika jantung, hipertensi, atau indera penciuman, atau
berusia minimal 12 tahun) sudah berusia minimal 12 penyakit comorbid tengah melakukan isolasi
tahun) lainnya)? mandiri?
2 0 2 Tidak Tidak
2 2 Tidak Tidak
5 2 TIDAK Tidak
8 8 Tidak Tidak
6 6 Tidak Tidak
2 1 Tidak Tidak
4 Tidak Tidak
1 2 Tidak Tidak
1 4 Tidak Tidak
2 2 Tidak Tidak
4 2 Tidak Tidak
2 2 Tidak Tidak
Apakah dalam kurun waktu 2
Apakah anak Anda siap
minggu terakhir ada anggota
Moda transportasi Apakah anak sudah untuk belajar kembali di
keluarga serumah mengalami
yang biasa ingin belajar di sekolah / madrasah dan
gejala demam, batuk, flu, diare,
digunakan menuju sekolah / madrasah mematuhi semua aturan
kehilangan indera penciuman
sekolah ? baru saat kembali ke
atau tengah melakukan isolasi
sekolah / madrasah ?
mandiri?
Menyiapkan
transportasi pribadi
bagi anak (antar-
[Menyiapkan [Mencuci pakaian
[Membekali anak [Membekali anak jemput) atau tidak
bekal sekolah dengan detergen
dengan dengan face mengizinkan memakai
(makanan & langsung setelah
handsanitizer] shield] moda tranportasi
minuman)] digunakan]
massal ketika anak
kembali ke sekolah/
madrasah?
Status ikut
blended learning
Keputusan (hitung jumlah
Terpenuhi APD
karena "Blended Count APD
dasar
kesehatan Learning" untuk
mengisi instrumen
siap belajar)
Ya Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Apakah memiliki
Apakah dalam kurun waktu 2
comorbid (seperti Apakah
minggu terakhir mengalami gejala
asma, diabetes, comorbid yang
demam, batuk, flu, diare, kehilangan
jantung, hipertensi, dimiliki
indera penciuman atau tengah
atau penyakit terkontrol?
melakukan isolasi mandiri?
comorbid lainnya)?
Ya Ya Ya
Tidak Tidak memiliki CoTidak
Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Apakah dalam kurun waktu 2 minggu
terakhir anggota keluarga serumah Moda transportasi yang
Apakah sudah vaksin
mengalami gejala demam, batuk, flu, digunakan menuju sekolah /
lengkap (2x)?
diare, kehilangan indera penciuman atau madrasah
tengah melakukan isolasi mandiri?
Ya Ya Jalan kaki
Tidak Ya Diantar kendaraan Pribadi (mo
Tidak Ya Sepeda
Tidak Ojek (online/konvensional)
Tidak MRT
Tidak Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor)
Apakah Anda bersedia
Memiliki masker
Memiliki Memiliki face mengajar di kelas manapun
(dan cadangan
handsanitizer shield (dan atau pelajaran apa pun)
min. 2)
dalam jenjang tersebut?
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
n Pribadi (mobil/motor)
JakCLM Tidak Diisi