"NAMA","ALAMAT","UMUR","PENDIDIKAN TERAKHIR","PEKERJAAN","NAMA PENGUMPUL

DATA","ALAMAT",
"1. Apakah tersedia sarana air bersih di rumah ? ",
"2. Apabila jawaban nomor 1 ‘YA”, apa sumber air bersih yang digunakan ?
(PAM, Sumur Pompa, Sumur gali)",
"3. Apakah tersedia jamban keluarga ? ",
"4. Apabila jawaban nomor 3 “TIDAK”, bagaimana cara buang air besar yang
dilakukan oleh semua anggota keluarga ?",
"5. Apakah di rumah anda tersedia air mengalir di dalam rumah dan sabun
untuk cuci tangan ?","Keterangan",
"6. Apakah selalu mengolah air sebelum di minum ?
( Merebus air, MENGGUNAKAN AIR SIAP DIMINUM/ SESUAI
PERMENKES?)","Keterangan",
"7. Apakah makanan yang tersaji tertutup?","Keterangan",
"8. Adakah perlakuan dengan aman terhadap sampah yang akan dibuang ?
( Menimbun sampah di dalam lubang, Menjadikan kompos, diolah kembali
dengan cara 3 R)","Keterangan",
"9. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair rumah
tangga? (limbah dari kamar madi, wc, dapur)","Keterangan",
"10. Apakah ada anggota keluarga yang didiagnosa menderita gangguan jiwa
sedang ataupun berat (Schizoprenia) ? ",
"11. Apabila jawaban nomor 10 “YA”, apakah anggota keluarga tersebut
minum obat secara teratur dan dimana layanan mana?",
"12. Apakah Ibu pada saat hamil dulu ataupun sekarang melakukan
pemeriksaan kehamilan pada sarana pelayanan kesehatan (cth : Puskesmas,
Rumah Sakit? ","Keterangan",
"13. Apakah ibu hamil melahirkan pada sarana pelayanan kesehatan ?
","Keterangan",
"14. Apakah di keluarga anda, pernah ada bayi/balita atau ibu hamil yang
meninggal? (tahun 2022)",
"15. Apabila jawaban nomor 14 “YA”, apa penyebab bayi/balita atau ibu
hamil tersebut meninggal?",
"16. Apakah semua anggota keluarga mengikuti program JKN / BPJS ? ",
"17. Apabila jawaban nomor 16 “YA”, apa sumber pendanaan JKN/BPJS
tersebut ?
MANDIRI atau PEMERINTAH",
"18. Apakah anggota keluarga bayi dan balita diberikan imunisasi dasar ?
","Keterangan",
"19. Apakah anggota keluarga pernah mendapatkan penyuluhan tentang
kesehatan baik dari puskesmas maupun dari kader kesehatan di wilayah
bapak/ibu?","Keterangan",
"20. Apakah saudara atau pasangan saudara mengikuti program Keluarga
Berencana (KB) ? (untuk Pasangan Usia Subur / PUS)","Keterangan",
"21. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?",
"22. Apabila jawaban nomor 21“YA”, pada area mana anggota keluarga
tersebut merokok ?",
"23. Apakah ada anggota keluarga yang pernah terdiagnosa TBC, atau yang
sedang pengobatan TBC ? ",
"24. Apabila jawaban nomor 23“YA”, apakah anggota keluarga tersebut
pengobatan secara teratur dan tuntas, dan pengobatan dimana ?",
"25. Apakah ada anggota keluarga yang pernah terdiagnosa Demam Berdarah
Dengue (DBD) ? (2021 & 2022)","Keterangan",
"26. Apakah anggota keluarga rutin melakukan pemeriksaan jentik nyamuk
secara berkala (contoh ; satu minggu sekali)?","Keterangan",
"27. Apakah ada anggota keluarga yang pernah terdiagnosa penyakit
leptospirosis (penyakit kencing tikus),","Jika jawaban iya, pada saat
kapan mengalami sakit tsb",
"28.Apakah di rumah ada/ banyak binatang tikus?","Apabila jawabanny iya,
bagaimana menangkap tikusnya (diracun,pasang perangkap, lem tikus dll)",
"29. Apakah ada anggota keluarga yang didiagnosa menderita tekanan darah
tinggi ? ",
"30. Apabila jawaban nomor 29 “YA”, apakah anggota keluarga tersebut
melakukan pemeriksaan dan pengobatan secara teratur, dan pengobatan
dimana?",
"31. Apakah ada anggota keluarga yang terdiagnosa menderita Diabetes
Mellitus (DM) atau kencing manis ? ",
"32. Apabila jawaban nomor 31“YA”, apakah anggota keluarga tersebut
melakukan pemeriksaan dan pengobatan secara teratur, dan pengobatan
dimana?",
"33. Apakah anggota keluarga melakukan aktivitas fisik (olahraga) setiap
minggu, setiap hari apa","Keterangan",
"34. Apakah anggota keluarga melakukan pengecekan kesehatan secara rutin?
Apabila jawabanny iya, di fasilitas kesehatan mana dilakukan pengecekan
fisik?","Ketearangan",
"35. Apakah anggota keluarga rutin mengkonsumsi buah ?","Keterangan",
"36. Apakah anggota keluarga yang balita aktif mengikuti posyandu
balita ?","Keterangan",
"37. Apakah anggota keluarga lansia,mengikuti posyandu
lansia?","Keterangan",
"38. Apakah anggota keluarga remaja, mengikuti posyandu
remaja?","Keterangan",
"39. Apakah anggota keluarga aktif mengikuti posbindu ?","Keterangan",
"40. Apakah anggota keluarga wanita usia subur yang sudah menikah pernah
melakukan pemeriksaan IVA atau PAPSMEAR?","Keterangan",
"41. Apakah anggota keluarga ada yang pernah didiagnosa menderita kanker,
dan kanker apa?","Keterangan",
"42. Apakah ada anggota keluarga, bayi berusia 0 – 6
bulan ?","Keterangan",
"43. Apabila jawaban nomor 42 “YA” , apakah bayi tersebut mendapatkan ASI
Eksklusif ?",
"44. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami GIZI BURUK, STUNTING ?",
"45. Apabila jawaban nomor 44 “YA”, apakah sudah mendapatkan pendampingan
dari puskesmas",
"46. Apakah ada anggota keluarga yg mengalami ANEMIA ?",
"Mohon dituliskan usul / saran / masukan dari bapak & ibu, kegiatan
Kesehatan apa yang sangat dibutuhkan di wilayah bapak & ibu, (mohon
dituliskan di titik-titik tersebut di bawah ini) "