Form Praktikum Kep Gerontik

KATZ INDEKS

Nama Klien :...................................................

Pemeriksa : ...................................................

Petunjuk pengisian :

Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam tiap kategori, lalu pilih satu
pernyataan dengan membubuhkan tanda (√) pada pernyataan yang paling
sesuai/paling menggambarkan keadaan diri anda saat ini
Jika lansia mengalami gangguan penglihatan dapat dibacakan oleh pemeriksa

Termasuk / kategori apa yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu.

Pemeriksa

(……………………………….)

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang