KUESIONER SKRINING DEMENSIA

Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.

Tanyakan tiap pertanyaan sesuai format yang telah diberikan.

Berikan waktu maksimal selama 30 detik untuk menjawab tiap pertanyaan.
Tidak diperbolehkan penguji mengkonfirmasi jawaban yang benar selama sesi penilaian.
Skoring tiap pertanyaan yang dijawab benar adalah 1 dan 0 bila salah (tidak ada skor setengah).
Apabila didapatkan skor dibawah 7 dikategorikan adanya gangguan kognitif.

Pertanyaan
1. Usia (skor: ....)
Berapa usia anda sekarang ? atau Umur anda sekarang berapa ?
2. Waktu (skor: ....)
Sekarang jam berapa ? (pasien diperbolehkan melihat jam)
3. Alamat (tes ini untuk ditanyakan ulang saat diakhir dan baru dinilai)
Tolong ulangi alamat ini setelah saya sebutkan, 41 Kuningan Barat. (pasien diminta
mengulangi alamat yang disebutkan)
Saya minta anda untuk mengingat alamat tadi dan akan saya tanyakan lagi di akhir nanti
4. Tahun (skor: ....)
Sekarang tahun berapa ?
5. Alamat rumah (skor: ....)
Alamat rumah anda dimana ?
6. Mengingat nama seseorang (skor: ....)
Siapa orang ini? (boleh ditunjuk yang ada disekitar misal. ke perawat/ pasien lain/
dokter/ anggota keluarga)
7. Tanggal lahir (skor: ....)
Kapan tanggal lahir anda ?
8. Kemerdekaan indonesia (skor: ....)
Kapan indonesia merdeka ?
9. Nama presiden saat ini (skor: ....)
Siapa nama presiden indonesia saat ini ?
10. Hitung mundur angka dari 20 ke 1 (skor: ....)
Tolong anda hitung mundur angka dari 20 sampai ke angka 1
3. Mengingat kembali alamat yang diberikan di nomer 3 (skor: ....)

Bisa anda sebutkan lagi alamat yang saya berikan saat awal sesi ini ?

Total skor :....

Kesimpulan:
Gangguan kognitif

( )

Normal

( )

TES MENGGAMBAR JAM

Nama pasien: ...............................................................

Tanggal: ..........................................

Instruksi:
o Langkah 1: Memberikan responden sehelai kertas dengan lingkaran yang seperti jam, besarnya
relatif sesuai dengan angka yang akan digambar. Ditunjukkan bagian atas dan bawah.
o Langkah 2: Responden diminta untuk menggambar angka-angka di lingkaran tersebut sehingga
berbentuk seperti jam dan menggambar jarum jam yang menunjuk jam 11 lewat 10 menit
o Lihat tabel skoring dibawah untuk mengambil kesimpulan !
Skoring:
Skor
1
2

Kesalahan
Tidak ada
Kesalahan visual spasial kecil

a.
b.
c.
d.

Contoh
Tidak ada kesalahan sama sekali
kesalahan membuat spasi angka yang kecil
menggambar angka jam di luar lingkaran
membalik kertas saat menuliskan jam sehingga
angka terbalik
Menggambar jari-jari untuk menyesuaikan
angka jam

Tidak mampu menunjuk

seting jam 11 lebih 10
menit padahal saat organsasi
visual spasial terlihat
sempurna atau hanya
menunjukkan penyimpangan
yang kecil
Disorganisasi visual spasial
yang ringan sehingga tidak
mungkin akan menunjuk
jam 11 lebih 10 menit

a. Jarum yang menunjuk menit ada di angka 10

b. Menulis jam 11 lebih 10 menit
c. Tidak mampu menggambar penunjuk waktu

Tingkat yang parah pada

disorganisasi tersebut seperti
pada skoring 4

a. Pembuatan spasi yang tidak akurat

b. Menghilangkan angka
c. Perseverasi: mengulang lingkaran atau
melanjutkan lebih 12 dengan 13, 14, 15, dst
d. Bagian kiri kanan terbalik: angka digambarkan
berkebalikan arah jarum jam
e. Disgrapia: tidak mampu menulis angka dengan
akurat

Tidak mampu
merepresentasikan jam

a. Pembuatan spasi yang tidak akurat

b. Menghilangkan angka
c. Perseverasi: mengulang lingkaran atau
melanjutkan lebih 12 dengan 13, 14, 15, dst
d. Bagian kiri kanan terbalik: angka digambarkan
berkebalikan arah jarum jam
e. Disgrapia: tidak mampu menulis angka dengan
akurat

a. Tidak ada usaha sama sekali

b. Tidak ada kemiripan dengan jam sama sekali
c. Menulis nama atau kata

Keterangan:

Skor 3 menggambarkan defisit kognitif

Skor 1 atau 2 dianggap normal