PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BUAY MADANG TIMUR

DESA ................
Desa ................ Kecamatan Buay Madang Timur Kabupaten OKU Timur 32161

BERITA ACARA
REMBUG STUNTING

Dalam rangka pelaksanaan Program Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa

Tahun Anggaran 2022 di Desa …………………… Kecamatan Buay Madang Timur
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Provinsi Sumatera Selatan, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ......................., ….. Oktober 2021
Waktu : ...........WIB s/d ............ WIB
Tempat : Balai Desa ……………..

Telah diselenggarakan Pra Musyawarah Desa (Rembug Stunting) yang dihadiri oleh wakil-
wakil dari kelompok, dusun, dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait di desa
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:
A Materi
1 Sosialisasi informasi terkini tentang Rembug Stunting
2 Penggalian Usulan dari Rembug Stunting
3 Hasil Usulan Rembug Stunting
4 Dll

B Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pimpinan Rapat : …………………………………………………….......
Sekretaris / Notulis : …………………………………………………….......
Narasumber : 1. ……………………………………………………...
2. ……………………………………………………...
3. ……………………………………………………...
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh
peserta Musyawarah Rembug Stunting menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang
berketetapan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Rembug Stunting yaitu :

1 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Keputusan diambil secara musyawarah mufakat / pemungutan suara.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Desa ................, ... Oktober 2021

Pimpinan Rapat Sekretaris / Notulis

( .............................. ) ( .............................. )

Mengetahui
Kepala Desa

( .................................... )

MENGETAHUI DAN MENYETUJUI

WAKIL DARI PESERTA REMBUG STUNTING

NO NAMA L/P JABATAN TANDA TANGAN

1 Bidan Desa 1 2

2 Kader Posyandu
3 Guru PAUD 3 4

4 KPM
5 PKK 5 6

6 Perwakilan RDS

NOTULEN REMBUG STUNTING

rod, SE dari PJOK ........................................................

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BUAY MADANG TIMUR
 DESA ................
Desa ................ Kecamatan Buay Madang Timur Kabupaten OKU Timur 32161

DAFTAR HADIR
REMBUK STUNTING

NO NAMA JABATAN L/P TANDA TANGAN

1. Kepala Desa 1.
2. Ketua BPD 2.
3. Sekretaris Desa 3.
4. Kaur Keuangan 4.
5. Kaur Kesra 5.
6. Bidan Desa 6.
7. KPM 7.
8. Guru PAUD 8.
9. PKK 9.
10. RDS 10.
11. Tokoh Masyarakat 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Desa …….................., .... Oktober 2021

KEPALA DESA ................

(...........................................)