1. Nama Pasien
2.
3.
4.
5.
P/L
Jenis Kelamin
Tgl Rencana Operasi
DPJP
:
Diagnosa
:
a. Tekanan Darah
b. HB
:
c. Trombosit
d. Urine
:
e. Riwayat Astma
f. Riwayat Obstetri
g. Lain-lain
:
Umur
:
:
Jam :
:
:
:
:
Pemberi Informasi
PENGANTAR OPERASI
1. Nama Pasien
2.
3.
4.
5.
P/L
Jenis Kelamin
Tgl Rencana Operasi
DPJP
:
Diagnosa
:
a. Tekanan Darah
b. HB
:
c. Trombosit
d. Urine
:
e. Riwayat Astma
f. Riwayat Obstetri
g. Lain-lain
:
Umur
:
:
Jam :
:
:
:
:
Pemberi Informasi