Anda di halaman 1dari 1

PENGANTAR OPERASI

1. Nama Pasien
2.
3.
4.
5.

P/L
Jenis Kelamin
Tgl Rencana Operasi
DPJP
:
Diagnosa
:
a. Tekanan Darah
b. HB
:
c. Trombosit
d. Urine
:
e. Riwayat Astma
f. Riwayat Obstetri
g. Lain-lain
:

Umur

:
:

Jam :

:
:
:
:
Pemberi Informasi

PENGANTAR OPERASI
1. Nama Pasien
2.
3.
4.
5.

P/L
Jenis Kelamin
Tgl Rencana Operasi
DPJP
:
Diagnosa
:
a. Tekanan Darah
b. HB
:
c. Trombosit
d. Urine
:
e. Riwayat Astma
f. Riwayat Obstetri
g. Lain-lain
:

Umur

:
:

Jam :

:
:
:
:
Pemberi Informasi

Anda mungkin juga menyukai