INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

FAKULTAS KEPERAWATAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0246 / LAM-PTKes / Akr / Sar / XII / 2015
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 )
6649197

FORMAT PENILAIAN ROM

Nama :_____________________________ NPM ;_________________
Kelas :_____________________________ Tanggal:________________

No Aspek yang di nilai Nilai Keterangan

0 1 2
1 Berikan informasi kepada klien tentang tujuan
dan prosedur tindakan yang akan dilakukan.
2 Kaji kemampuan rentang gerak sendi
1) Gerakan leher :
a. Fleksi : arahkan dagu ke sternum,
upayakan untuk menyentuh sternum
(ROM 45 derajat).
b. Extensi : posisikan kepala pada posisi
semula atau netral (ROM 45 derajat).
c. Hiperextensi : gerakan kepala kea rah
belakang atau menengadah sejauh
mungkin (ROM 10 derajat).
d. Fleksi lateral : gerakan kepala kea rah
bahu, lakukan sesuai kemampuan (ROM
40-45 derajat).
2) Gerakan bahu :
a. Fleksi : letakkan kedua lengan pada sisi
tubuh, perlahan angkat lengan ke arah
depan mengarah ke atas kepala, lakukan
sesuai batas kemampuan (ROM 180
derajat).
b. Extensi : gerakan lengan kembali
mengarah kesisi tubuh (ROM 180
derajat).
c. Hiperextensi : pertahankan lengan pada
sisi tubuh dengan lurus, lalu perlahan
gerakan lengan ke arah belakang tubuh
(ROM 45-60 derajat).
d. Abduksi : angkat lengan lurus kearah sisi
tubuh hingga berada di atas kepala dengan
mengupayakan punggung tangan
mengarah ke kepala dan telapak tangan ke
arah luar (ROM 180 derajat).
e. Adduksi : turunkan kembali lengan
 mengarah pada tubuh dan upayakan
lengan menyilang di depan tubuh
semampu klien.
f. Rotasi internal : lakukan fleksi pada siku
45 derajat, upayakan bahu lurus dan
tangan mengarah ke atas, lalu gerakkan
lengan kea rah bawah sambil
mempertahankan siku tetap fleksi dan
bahu tetap lurus.
3) Gerakan siku :
a. Fleksi : angkat lengan sejajar bahu.
Arahkan lengan ke depan tubuh dengan
lurus,posisi telapak tangan menghadap ke
atas, perlahan gerakkan lengan bawah
mendekati bahu dengan membengkokkan
pada siku dan upayakan menyentuh pada
bahu (ROM 150 derajat).
b. Extensi : gerakkan kembali lengan
hingga membentuk posisi lurus dan tidak
bengkok pada siku (ROM 150 derajat).
4. Gerakan lengan :
a. Supinasi : rendahkan posisi lengan,
posisikan telapak tangan mengarah keatas
(ROM 70-90 derajat).
b. Pronasi : gerakkan lengan bawah hingga
telapak tangan menghadap keatas (ROM
70-90 derajat).
5. Gerakan pergelangan tangan :
a. Fleksi : luruskan tangan hingga jari-jari
menghadap kedepan, perlahan gerakkan
pergelangan tangan hingga jari-jari
mengarah ke bawah (ROM 80-90
derajat).
b. Extensi : lakukan gerakan yang
membentuk kondisi lurus pada jari-jari,
tangan dan lengan bawah (ROM 80-90
derjat)
c. Hiperektensi : gerakkan pergelangan
tangan, hingga jari-jari mengarah
kearah atas. Lakukan sesuai
kemampuan.
d. Abduksi : gerakan pergelangan tangan
dengan gerakan kearah ibu jari (ROM
30 derajat).
e. Adduksi : gerakkan pergelangan tangan
secara lateral dengan gerakan kearah
jari kelingking (ROM 30-50 derajat).
6 Gerakan jari tangan :
a. Fleksi : lakukan gerakkan mengepal
(ROM 90 derajat).
 b. Extensi : luruskan jari-jari (ROM 90
derajat).
c. Hiperextensi : bengkokkan jari- jari
kearah belakang sejauh mungkin
(ROM 30-60 derajat).
d. Abduksi : renggangkan seluruh jari-
jari hingga ke 5 jari bergerak saling
menjauhi
e. Adduksi : gerakkan kembali jari-jari
hingga ke 5 jari saling berdekatan
7) Gerakan pinggul :
a. Fleksi : arahkan kaki kedepan dan
angkat tungkai perlahan pada posisi
lurus, (ROM 90-120 derajat).
b. Extensi : turunkan kembali tungkai
hingga berada pada posisi sejajar
dengan kaki yang lainnya (ROM 90-
120 derajat).
c. Hiperextensi : luruskan tungkai,
perlahan gerakan tungkai kearah
belakang menjauhi tubuh (ROM 30-50
derajat).
d. Abduksi : arahkan tungkai dengan
lurus menjauhi sisi tubuh kearah
samping (ROM 30-50 derajat).
e. Adduksi : arahkan tungkai dengan
lurus mendekati sisi tubuh, lakukan
hingga kaki dapat menyilang pada kaki
yang lain (ROM 30-50 derajat).
f. Rotasi internal : posisikan kaki denga
jari-jari menghadap kedepan, perlahan
gerakkan tungkai berputar kearah
dalam (ROM 90 derajat).
g. Rotasi eksternal : arahkan kembali
tungkai ke posisi semula yaitu posisi
jari kaki menghadap kedepan (ROM
90 derajat).
h. Sikumduksi : gerakan tungkai dengan
melingkar (ROM 360 derajat).
8 Gerakan lutut :
a. Fleksi : bengkokkan lutut, dengan
mengarahkan tumit hingga dapat
menyentuh paha bagian belakang
(ROM 120-130 derajat).
b. Extensi : arahkan kembali lutut hingga
telapak kaki menyentuh lantai (ROM
120-130 derajat).
9) Gerakan pergelangan kaki :
a. Dorsifleksi : gerakan pergelangan kaki
 hingga jari kaki mengarah keatas,
lakukan sesuai kemampuan (ROM 20-
30 derajat).
b. Platarfleksi : gerakan pergelangan kaki
hingga jari-jari mengarah kebawah
(ROM 20-30 derajat).
10) Gerakan kaki :
a. Inversi : lakukan gerakan memutar
pada kaki, arahkan telapak kaki kearah
medial (ROM 10 derajat).
b. Eversi : lakukan gerakan memutar
pada kaki, arahkan telapak kaki kearah
lateral (ROM 10 derajat).
c. Fleksi : arahkan jari-jari kaki ke bawah
(ROM 30-60 derajat).
d. Extensi : luruskan kembali jari-jari
kaki (ROM 30-60 derajat).
e. Abduksi : regangkan jari-jari kaki
hingga jari-jari saling menjauhi (ROM
15 derajat).
f. Adduksi : satukan kembali jari-jari
kaki hingga jari-jari saling
merapat (ROM 15 derajat).

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Bandung……………………………
Evaluator,

……………………
 INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
FAKULTAS KEPERAWATAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0246 / LAM-PTKes / Akr / Sar / XII / 2015
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 )
6649197

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN PENDENGARAN

Nama :_____________________________ NPM ;_________________
Kelas :_____________________________ Tanggal:________________

No Aspek yang di nilai Nilai Keterangan

0 1 2
1 Alat : Garpu tala
2 Tahap Orientasi :
a. Memberikan salam dan menyapa
nama pasien
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan
3 Tahap Kerja :
Atur posisi klien dengan duduk
Test Rhine
4 Pemeriksa berdiri disebelah telinga
pasien, memukulkan garputala pada
telapak tangannya dan meletakkan
tangkainya pada processus mastoideus
pasien
5 Pasien ditanya apakah ia mendengar
bunyinya dan diminta untuk
memberitahukan kapan ia tidak
mendengarnya lagi
6 Kalau pasien sudah tidak mendengar lagi,
garputala diletakkan di depan meatus
auditorius eksternus 1-2 cm telinga yang
sama, dan pasien ditanya apakah ia masih
mendengarnya.
7 Tahap Evaluasi :
Uji Rinne Positif (+) : jika pasien masih
mendengar garputala pada meatus
auditorius eksternus setelah tidak dapat
mendengarnya lagi pada processus
mastoideus
Uji Rinne Negatif (-) : jika pasien tidak
mendengar garputala pada meatus
auditorius eksternus setelah tidak dapat
 mendengarnya lagi pada processus
mastoideus
Test Weber
4 Berdiri didepan pasien, pemeriksa
memukulkan garputala pada telapak
tangannya dan meletakkan tangkainya di
garis tengah ubun-ubun atau garis tengah
dahi
5 Menanyakan pada pasien bunyi garputala
terdengar lebih keras pada telinga mana
6 TAHAP EVALUASI :
 Tidak ada lateralisasi : kedua telinga
tak mendengar atau kedua telinga
sama-sama mendengar
 Terdapat lateralisasi : terdapat
penjalaran bunyi yang lebih keras ke
salah satu telinga
Test Schwabach
4 Berdiri disamping pasien, pemeriksa
memukulkan garputala 512 Hz pada
telapak tangannya dan meletakkan
tangkainya pada processus mastoideus
pemeriksa
5 Jika pemeriksa sudah tidak mendengar,
secepatnya tangkai garpu tala
dipindahkan ke processus mastoideus
penderita
6 TAHAP EVALUASI :
 Scwabach memanjang : Bila penderita
masih mendengar
 Scwabach memendek atau normal :
Bila penderita tidak mendengar.
Untuk membedakan apakah
Scwabach memendek atau normal
maka dilakukan pemeriksaan ulang
dengan cara sebaliknya.
 Jika pemeriksa tidak mendengar
berarti sama-sama normal,namun bila
 pemeriksa masih mendengar berarti
Schwabach penderita memendek
Nilai

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Bandung……………………………
Evaluator,

……………………
 INSTITUT KESEHATAN KESEHATAN RAJAWALI
FAKULTAS KEPERAWATAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0246 / LAM-PTKes / Akr / Sar / XII / 2015
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 )
6649197

FORMAT PENILAIAN BALUT BIDAI

Nama :_____________________________ NPM ;_________________
Kelas :_____________________________ Tanggal:________________

No Aspek yang di nilai Nilai Keterangan

0 1 2
1 Berikan informasi kepada klien tentang
tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan.
2 Persiapan
a. Bidai atau Spalk 3 buah
b. Pengikat bidai/Elastis perban
3 Pelaksanaan

1. Cek catatan keperawatan dan catatan

medis pasien .
2. Cuci tangan
3. Beri salam
4. Jelaskan tujuan, prosedur dan
lamanya tindakan pada pasien atau
keluarga
5. Berikan kesempatan bertanya
kepada pasien sebelum kegiatan
dilakukan
6. Menanyakan keluhan utama pasien
7. Jaga privacy pasien
8. Memeriksa bagian tubuh yang akan
dibidai
9. Memilih dan mempersiapkan bidai
yang sudah dibalut dengan pembalut
10. Melakukan pemeriksaan Nadi,
pulsasi, dan motorik,
11. Melakukan pembidaian melalui dua
sendi yang berbatasan
12. Lakukan pembalutan dari Distal ke
proksimal
13. Hasil pembidaian :
 Harus cukup jumlahnya,
dimulai dari sebelah atas,
bagian bawah dan sisi kanan
kiri tempat yang patah
 Tidak kendor dan tidak keras
 14. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif
dan objektif)
15. Melakukan pemeriksaan Nadi,
pulsasi, dan motorik,
16. Beri reinforcement positif pada
pasien
17. Kontrak pertemuan selanjutnya
(kegiatan, waktu dan tempat)
18. Rapikan alat-alat
19. Cuci tangan
20. Catat hasil kegiatan di dalam catatan
keperawatan

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Bandung……………………………
Evaluator,

……………………
 INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
FAKULTAS KEPERAWATAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0246 / LAM-PTKes / Akr / Sar / XII / 2015
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 )
6649197

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN NERVUS KRANIAL 12

Nama :_____________________________ NPM ;_________________
Kelas :_____________________________ Tanggal:________________

No Aspek yang di nilai Nilai Keterangan

0 1 2
1 Nervus Olfaktori (N. I):
 Fungsi: saraf sensorik, untuk
penciuman
 Cara Pemeriksaan: pasien
memejamkan mata, disuruh
membedakan bau yang dirasakan
(kopi, teh,dll)

2 Nervus Optikus (N. II)

 Fungsi: saraf sensorik, untuk
penglihatan
 Cara Pemeriksaan: Dengan snelend
card, dan periksa lapang pandang

3 Nervus Okulomotoris (N. III), nervus

trokhlearis (N. IV), dan nervus Abdusen
(N. VI) dijaki bersama.
 Fungsi: saraf motorik, untuk
mengangkat kelopak mata keatas,
kontriksi pupil, dan sebagian gerakan
ekstraokuler.
 Cara Pemeriksaan: Tes putaran bola
mata, menggerakan konjungtiva,
refleks pupil dan inspeksi kelopak
mata

4 Nervus Trochlearis (N. IV)

• Fungsi: saraf motorik, gerakan mata
kebawah dan kedalam
• Cara Pemeriksaan: Sama seperti
nervus III
5 Nervus Trigeminus (N. V)
• Fungsi: saraf motorik, gerakan
mengunya, sensai wajah, lidah dan
gigi, refleks korenea dan refleks kedip
 • Cara Pemeriksaan: menggerakan
rahang kesemua sisi, pasien
memejamkan mata, sentuh dengan
kapas pada dahi atau pipi. menyentuh
permukaan kornea dengan kapas.

6 Nervus Abdusen (N. VI)

• Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke
lateral
• Cara pemeriksaan: sama seperti
nervus III
7 Nervus Fasialis (N. VII)
• Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi
wajah
• Cara pemeriksaan: senyum, bersiul,
mengngkat alis mata, menutup
kelopak mata dengan tahanan,
menjulurkan lida untuk membedakan
gula dan garam
8 Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)
• Fungsi: saraf sensorik, untuk
pendengran dan keseimbangan
• Cara pemeriksaan: test webber dan
rinne
9 Nervus Glosofaringeus (N. IX)
• Fungsi: saraf sensorik dan motorik,
untuk sensasi rasa
• Cara pemeriksaan: membedakan rasa
manis dan asam
10 Nervus Vagus (N. X)
• Fungsi: saraf sensorik dan motorik,
refleks muntah dan menelan
• Cara pemeriksaan: menyentuh faring
posterior, pasien menelan saliva,
disuruh mengucap ah…

11 Nervus Asesoris (N. XI)

• Fungsi: saraf motorik, untuk
menggerakan bahu
• cara pemeriksaan: suruh pasien untuk
menggerakan bahu dan lakukan
tahanan sambil pasien melawan
tahanan tersebut.
12 Nervus Hipoglosus ( N.XII)
 Fugsi: saraf motorik, untuk geNrakan
lidah
 cara pemeriksaan: pasien disuruh
menjulurkan lidah dan menggerakan
dari sisi ke sisi.
KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Bandung……………………………
Evaluator,

……………………
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI SARJANA
KEPERAWATAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0246 / LAM-PTKes / Akr / Sar / XII / 2015
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 )
6079141
Kampus II: Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. (
022 ) 6649197

FORMAT PENILAIAN PENGGUNAAN KRUK

Nama :_____________________________ NPM ;_________________
Kelas :_____________________________ Tanggal:________________
No NILAI KET
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
A Tahap pra interaksi
1. Melakukan verivikasi data sebelumnya
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat di dekat pasien dengan benar
B Tahap orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
kepada keluarga atau pasien
3. Menanyakan kesiapan pasien

B Tahap kerja
Siapkan kruk
Teknik berjalan dengan kruk
1. Langkah I, dengan kruk tetap di tempatnya,
tekanan tempat di tangan anda
2. Langkah II, pindahkan kaki dioperasikan dan
kedua kruk maju pada saat yang sama
3. Langkah III, mencari dan lurus ke depan,
langkah pertama dengan kaki dioperasikan
diikuti oleh kaki anda

C Gaya Berjalan 4 Titik Tumpu

• Langkahkan kruk sebelah kanan ke depan
• Langkahkan kaki sebelah kiri ke depan
• Langkahkan kruk sebelah kiri ke depan
• Langkahkan kaki sebelah kanan kedepan

D . Gaya Berjalan 3 Titik

• Kedua kayu penopang dan kaki yang tidak boleh
menyangga dimajukan, kemudian menyusul
kaki yang sehat.
 • Kedua kayu penopang lalu segera dipindahkan
ke muka lagi dan pola tadi di ulang lagi.

E Gaya Berjalan 2 Titik

• Kruk sebelah kiri dan kaki kanan maju bersama-
sama
• Kruk sebelah kanan dan kaki kiri maju bersama-
sama.

F Tahap terminasi
1. Memberi kesempatan untuk bertanya
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan dengan klien
4. Cuci tangan

KETERANGAN
0 : Tidak di lakukan sama sekali Nilai = Jumlah nilai yang didapat
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna X 100 %
2 : Dilakukan dengan sempurna Jumlah aspek yang dinilai

Bandung……………………………
Evaluator,

……………………