Tangerang Selatan, 16 Februari 2023

Kepada :
Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari/bulan/tahun mulai tanggal 11 Februari s.d. 11 Februari 2023
2023

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa KETERANGAN 3. CUTI SAKTI
N-2 0 HK 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 HK 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 HK 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
KP Gulusur rt 02,rw 07 ,Gunung Sindur Bogor

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Tangerang Selatan, 10 Februari 2023

Kepada :
KEPALA DINAS KESEHATAN
 Yth. di
Tangerang Selatan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP
PangkaT
Jabatan
Unit Kerja :

Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya mengajukan permohonan cuti tahunan selama 1 (satu) Hari
Kerja terhitung mulai tanggal

Demikianlah, permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya