Blora, 20 Nopember 2023

Kepada
Yth. Direktur RSUD dr. R. Soetijono
Kabupaten Blora
di
Blora

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 851/ / XI/ 2023

I. DATA PEGAWAI
Nama ANGGUN PUTRI N., A.Md.Kep. NIK. 0593 0415
Jabatan Perawat Terampil Masa Kerja 08 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja RSUD dr. R. Soetijono Blora
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga

IV. Lamanya Cuti

Selama 4 (hari/bulan/tahun) Mulai Tanggal 02 Desember 2023 s.d. 05 Desember 2023
V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 Tahun 2023 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Ds. Ngampon RT. 01 RW. 01 Kec. Jepon Kab. Blora TELP. 085810006082
Hormat Saya,

ANGGUN PUTRI N., A.Md.Kep.

NIK. 0593 0415
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
v
Kasi Pelayanan Keperawatan,

NANANG ANACARDIA S., S.Kep.,Ns.

NIP. 19800122 200212 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
v
Direktur RSUD dr. R. Soetijono Blora,
No. Jabatan Paraf Tanggal
1 Karu

dr. PUJI BASUKI, M.Kes.

NIP. 19790911 200604 1 010

Tembusan :
1. Direktur RSUD dr. R. Soetijono Blora;
2. Inspektur Daerah Kabupaten Blora;
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Blora;
4. Kasi Pelayanan Keperawatan;
5. Karu Mawar.