No. Informasi 0026.

FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Maret 2021

LEVEL Terdokumentasi
Status Edisi : 01 / Revisi : 00
Efektif
Halaman 1 dari 2
4 FORMULIR PEMERIKSAAN KESIAPAN PELAKSANA SEBELUM BEKERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

PEMERIKSAAN KESIAPAN PELAKSANA SEBELUM BEKERJA

TANDA TANGAN
Mengetahui dan
KONDISI KONDISI KEMAMPUAN
mengerti penjelasan
NO NAMA PELAKSANA JASMANI ROHANI DISIPLIN TEKNIS DAN
tentang yang akan
*) **) KETERAMPILAN
dilaksanakan/
kemungkinan bahaya
1

10

11

12

13

14

15

Keterangan :

*) Contoh : Sakit Mata (SM), Sakit Perut (SP), Memar/Luka (ML), Kurang Tidur (KT), DSB
**) Contoh : Sedih/Kematian anggota keluarga/family (S), Problem Rumah Tangga (PR), dll

PENGAWAS K3 PENGAWAS PEKERJAAN

 No. Informasi 0026.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Maret 2021
LEVEL Terdokumentasi
Status Edisi : 01 / Revisi : 00
Efektif
Halaman 2 dari 2
4 FORMULIR PEMERIKSAAN KESIAPAN PELAKSANA SEBELUM BEKERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

..................................... ..................................