Anda di halaman 1dari 1

No. Informasi 0032.

FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Maret 2021


LEVEL Terdokumentasi
Status Edisi : 01 / Revisi : 00
Efektif
Halaman 1 dari 1
4 FORMULIR PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Lokasi : …………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

Waktu Pelaksanaan : …………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

Telah dilaksanakan dengan baik

2. Semua sambungan pentanahan local sudah dilepas

3. Semua peralatan pekerjaan sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

4. Para pekerja dibawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi
peringatan

bahawa lokasi pekerjaan sudah tidak aman

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Yang Menerima Pernyataan Yang Memberi Pernyataan

………………………… ………………………..
PENGAWAS MANUVER PENGAWAS PEKERJAAN

Yang Menyaksikan

………....……………
PENGAWAS K3

Anda mungkin juga menyukai