1. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Lokasi : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
4. Para pekerja dibawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi
peringatan
………………………… ………………………..
PENGAWAS MANUVER PENGAWAS PEKERJAAN
Yang Menyaksikan
………....……………
PENGAWAS K3