JOB SAFETY ANALYSIS

A. INFORMASI PEKERJAAN

1. Tanggal Pengajuan :

2 Jenis Pekerjaan :

3 Detail Pekerjaan :

4 Lokasi Pekerjaan :

5 Pimpinan Pelaksanaan : No. Telp :

Pekerjaan (Koordinator)
6 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : Jam Mulai :

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :

C. JOB SAFETY ANALYSIS

NO. TAHAPAN PEKERJAAN RESIKO PENGENDALIAN RESIKO

PENGESAHAN JOB SAFETY ANALYSIS

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(SENIOR MANGER (MSB TERKAIT / ASMAN TERKAIT/ (ASMAN K3L & KAM / TEAM (PELAKSANA PEKERJAAN)
TERKAIT / MUPMK / PTL) KOORDINATOR TERKAIT) LEADER LAKS K3L & KAM /

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH SENIOR MANAGER TERKAIT.
2. PADA UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAGER UNIT PELAKSANA.
3. PADA PROJECT SITE TEAM UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH PROJECT TEAM LEADER.

.....FR.SMT.PUSMANPRO.65.00.01
Halaman:.........
.....Lampiran 8 - RK3L 1 dari 1.........