PRAKTEK PPH
PASAL 21
BULANAN
(JAN-NOV)
Kasus Pajak Penghasilan Pasal 21
Penghitungan Pajak Bulanan
PT. Sweiden adalah sebuah Perusahaan Dagang yang berdiri pada tahun 2017 dan mempunyai nomor
NPWP: 01.123.987.2-412.000 yang beralamat di Jl. Raya Grogol No. 2 Kel. Grogol Kec. Limo - Depok 16512
Telp. 021-775 4635. Perusahaan yang dipimpin oleh Drs. Ahmad Dahlan ini bergerak di bidang Perdagangan.
Dalam menjalankan roda organisasinya, PT. Sweiden memiliki 5 orang karyawan tetap yang menerima
gaji bulanan. Diluar itu, ada pula pembayaran transaksi kepada orang pribadi bukan pegawai yang
tentunya atas transaksi tersebut harus dikenakan Pajak Penghasailan Pasal 21. Adapun data yang di-
Peroleh dari bagian akuntansi di PT. Sweiden selama Bulan November 2022 :
Tunjangan Jumlah
No Nama NPWP Jabatan Status Gaji Pokok/ Bulan
Keluarga Fungsional Penghasilan
1 Drs. Ahmad Dahlan 09.810.889.6-412.000 Direktur K/3 20,000,000 1,000,000 500,000 21,500,000
2 Yusuf Martawijaya 88.396.222.1-412.000 Personalia K/1 8,000,000 1,000,000 500,000 9,500,000
3 Irwan Maulana, SE 58.999.598.9-017.000 Purchasing K/0 5,000,000 850,000 500,000 6,350,000
4 Firdha Aisyah, Amd 26.123.327.7-412.000 Finance K/3 4,500,000 500,000 500,000 5,500,000
5 Aji Putra, SPd 77.156.987.5-412.000 Accounting K/2 6,000,000 850,000 500,000 7,350,000
Total 43,500,000 4,200,000 2,500,000 50,200,000
Adapun untuk data orang pribadi bukan pegawai yang dikenakan Pajak PPh Pasal 21nya dengan nilai
total fee yang dikeluarkan sebesar Rp 50.500.000,00 dan belum dipotong pajak (perhitungan menggunakan
methode Gross Up), adalah sebagai berikut:
Diketahui pula karyawan bernasa Yusuf Martawijaya Per November 2022 dikeluarkan dari perusahaan karena,
sudah masuk masa pensiun, atas dasar tersebut Tn Yusuf mendapatkan Uang Pesangon dan Per Desember
sudah tidak lagi tercatat sebagai pegawai tetap dan tidak menerima penghasailan apapun. Maka dari itu per-
November 2017 Yusuf mendapatkan Uang Pesangon sebesar Rp 65.000.000,00.
Berdasarkan Peraturan Perpajakan Peraturan Menteri Keuangan No. 101/PMK.010/2016 atas Penyesuaian
Besarnya Penghasilan Tidak Kena Pajak adalah sebagai berikut:
1. Untuk Wajib Pajak Sendiri sebesar = Rp 54,000,000
2. Tambahan Kawin = Rp 4,500,000
3. Tambahan u/ isteri yang penghasilannya di gabung = Rp 54,000,000
4. Tambahan u/ setiap anggota yang sedarah = Rp 4,500,000
Berdasarkan bukti pembayaran Uang Keluar, ditemukan pembayaran kepada tenaga kerja lepas, dengan
perincian sebagai berikut:
Jenis
No Nama Jumlah Hari Kerja Gaji perhari/perbulan NPWP
Upah
1 Anton 11 Harian 450,000.00 01.123.456.5-012.000
2 Tono 12 Harian 350,000.00 00.000.000.0-000.000
3 Zulfikar 10 Harian 500,000.00 01.123.456.5-012.000
4 Diana 10 Harian 550,000.00 01.123.456.5-012.000
5 Asep 12 Harian 600,000.00 00.000.000.0-000.000
Adapun tarif PPh Pasal 21 Berdasarkan Peraturan Pajak UU HPP No.7 Tahun 2021 Tentang
Tata Cara Pemotongan, Penyetoran dan Pelaporan Pajak Penghasilan Pasal 21 Dan/Atau Pajak Penghasilan
Pasal 26 Sehubungan Dengan Pekerjaan, Jasa, Dan Kegiatan Orang Pribadi adalah sebagai berikut:
1. Untuk Penghasilan s/d Rp 60.000.000,00 5%
2. Untuk Penghasilan Rp 60.000.000,00 s/d Rp 250.000.000,00 15%
3. Untuk Penghasilan Rp 250.000.000,00 s/d Rp 500.000.000,00 25%
4. Untuk Penghasilan Rp 500.000.000,00 s/d Rp 5.000.000.000,00 30%
5. Untuk penghasilan Diatas Rp 5.000.000.000,00 35%
Tunjangan Pengurang
Penghasilan PPh Pasal 21 PPh Pasal 21
Penghasilan Penghasilan Iuran Penghasilan Neto
No Nama Status Gaji Pokok Bruto Teratur THR/Bonus PTKP PKP Terhutang Terhutang
Keluarga Fungsional Bruto Teratur Bruto Setahun Biaya jabatan Pensiun Setahun/Disetahunkan
Setahun setahun Setahun Sebulan
Setahun
1 Drs. Ahmad Dahlan K/3 20,000,000.00 1,000,000.00 500,000.00 21,500,000 258,000,000 258,000,000 6,000,000 252,000,000 72,000,000.00 180,000,000.00 21,000,000.00 1,750,000.00
2 Yusuf Martawijaya K/1 8,000,000.00 1,000,000.00 500,000.00 9,500,000 114,000,000 - 114,000,000 5,700,000 - 108,300,000 63,000,000.00 45,300,000.00 2,265,000.00 188,750.00
3 Irwan Maulana, SE K/0 5,000,000.00 850,000.00 500,000.00 6,350,000 69,850,000 - 69,850,000 3,492,500 - 66,357,500 58,500,000.00 7,857,500.00 392,875.00 32,739.58
4 Firdha Aisyah, Amd K/3 4,500,000.00 500,000.00 500,000.00 5,500,000 66,000,000 - 66,000,000 3,300,000 - 62,700,000 72,000,000.00 - -
5 Aji Putra, SPd K/2 6,000,000.00 850,000.00 500,000.00 7,350,000 88,200,000 - 88,200,000 4,410,000 - 83,790,000 67,500,000.00 16,290,000.00 814,500.00 67,875.00
- - - - - - -
total 43,500,000 4,200,000 2,500,000 50,200,000 596,050,000 - 596,050,000 22,902,500 - 573,147,500 333,000,000 249,447,500 24,472,375 2,039,365
total 5,000,000 850,000 500,000 6,350,000 76,200,000 - 76,200,000 3,810,000 - 72,390,000 58,500,000 13,890,000 694,500 57,875
PT SWEIDEN
KERTAS KERJA PERHITUNGAN PPH PASAL 21 BUKAN PEGAWAI
MASA NOVEMBER 0
578,750
578,750
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06
A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 - .
2. NAMA : A.02
3. ALAMAT : A.03
B. OBJEK PAJAK
4. BUKAN PEGAWAI
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)
15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 -
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07
18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI
2. TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-02
D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
X D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
LEMBAR X D.09 D.10
LEMBAR
Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
2. NPWP : - .
E.02
3. NAMA :
E.02
4. TANGGAL : - -
E.02
5. TEMPAT :
E.02
HALAMAN 2
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
FORMULIR 1721
area barcode
TERMASUK LAMPIRAN :
H.06
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
JUMLAH (Rp)
-
FORMULIR 1721
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
LEMBAR
LEMBAR
sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
piran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
area staples
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : x SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] - Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 - .
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (P
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (P
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
C. TOTAL (JUMLAH A + B)
10
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)
BRUTO (Rp)
(7) (8)
- -
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 - -
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajob Pajak yang tidak wajib
Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 - -
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 11 - 18
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2 - 412 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : PT SWEIDEN
18 - 0000001
- -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 11 - 18
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2 - 412 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : PT SWEIDEN
18 - 0000002
- -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 11 - 18
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2 - 412 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : PT SWEIDEN
18 - 0000003
- -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 11 - 18
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2 - 412 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : PT SWEIDEN
18 - 0000004
- -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 11 - 18
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2 - 412 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : PT SWEIDEN
18 - 0000005
- -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 11 - 18
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2 - 412 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : PT SWEIDEN
18 - 0000006
- -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 11 - 18
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2 - 412 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : PT SWEIDEN
18 - 0000007
- -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 11 - 18
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2 - 412 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : PT SWEIDEN
18 - 0000008
- -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 11 - 18
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- - -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2 - 412 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : PT SWEIDEN
18 - 0000009
- 5 -
- -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 11 - 18
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2 - 412 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : PT SWEIDEN
18 - 0000010
- -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 . - - -
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 . - - -
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- - X
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : 0 - -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 . - - -
4. ALAMAT : A.04
- - - -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : 20 - -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 11 - 2018
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2 - 412 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : pt sweiden
2018 - 0000001
7,692,308 5 384,615
30 - 11 - 2018
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 4 - 11 - 18 -
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 01.123.987.2- - 412 - 000 3. TANGGAL &
C.02 C.03
2. NAMA : PT SWEIDEN -
[dd - mm - yyyy]
0000001
(3) (4)
- -
DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.123.987.2 412 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT SWEIDEN
1 NPWP : A.01 88.396.222.1 - 412 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN :
A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING : YA
A.04 A.11
PENGHASILAN BRUTO
2. TUNJANGAN PPh
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
PENGURANGAN
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS
C. IDENTITAS PEMOTONG
DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA FORMULIR 1721 - A2
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT Lembar 2 : Untung Pemotong
NAMA
BENDAHARA : H.04 - -
5 ALAMAT A.13
: A.06 9 NAMA JABATAN :
###
PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI POKOK/PENSIUN
2. TUNJANGAN ISTERI
3. TUNJANGAN ANAK
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
7. TUNJANGAN BERAS
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
PENGURANGAN
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN