Anda di halaman 1dari 298

Jawaban disesuaikan dg peraturan perpajakan yang berlaku th 2013 & telah terbit s.

d
praktikum dilaksanakan

PTKP (Peraturan Menteri keuangan RI No: 162/PMK.011/2012)

WP Sendiri

54,000,000

WP Kawin

4,500,000

Tanggungan @

4,500,000

Max 3
4

Istri Berpenghasilan

54,000,000

Rincian
NO.

STATUS

PTKP

TK/0

54,000,000

TK/1

58,500,000

TK/2

63,000,000

TK/3

67,500,000

K/0

58,500,000

K/1

63,000,000

K/2

67,500,000

K/3

72,000,000

K/I/0

112,500,000

K/I/2

121,500,000

K/I/3

126,000,000

PTKP Harian (Peraturan Menteri keuangan RI No: 206/PMK.011/2012)

Batasan tidak dikenakan pemotongan PPh sehari penghasilan sampai dengan

Rp

300,000

Rp

4,500,000

Ketentuan tersebut tidak berlaku dalam hal:


a.

penghasilan bruto kumulatif dalam 1 bulan kalender melebihi

b.

penghasilan dibayar secara bulanan

Tarif
5% = s.d Rp 50.000.000
15% =Rp 50.000.000 s.d 250.000.000
25% =Rp250.000.000 s.d 500.000.000
30% > 500.000.000
By Jabatan
-

Rp

500.000/bulan

Rp 6.000.000/setahun

MENGHITUNG PPh PASAL 21 SEBULAN BAGI PEGAWAI TETAP


1. pegawai Tetap dengan gaji Bulanan
1. Hansen Tanaka
Direktur (L)

2. Agus

3. Angelina Dee

Manajer Pemasaran (L)

Manajer Keuangan (P)

Gaji pokok sebulan

Rp

16,500,000

Rp

12,500,000

Tunjangan sebulan

Rp

8,000,000

Rp

5,000,000

Premi asuransi kecelakaan kerja sebulan

0,24%*GP

Rp

39,600

0,24%*GP

Rp

30,000

0,24%*GP

Premi asuransi kematian sebulan

0,3%*GP

Rp

49,500

0,3%*GP

Rp

37,500

0,3%*GP

Rp

24,589,100

Penghasilan bruto sebulan

Rp

17,567,500

Pengurangan:
1. Biaya jabatan

Rp

500,000

Rp

500,000

Rp

500,000

2. Jaminan Hari Tua (JHT) 2%*GP

Rp

330,000

Rp

250,000

Rp

250,000

Total pengurangan

Rp

830,000

Rp

750,000

Penghasilan neto sebulan

Rp

23,759,100

Rp

16,817,500

Penghasilan neto setahun


Penghasilan tidak kena pajak (PTKP) setahun

12

Rp 285,109,200

K/2

Rp

67,500,000

10

Rp 168,175,000

K/2

Rp

67,500,000

Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun

Rp 217,609,200

Rp 100,675,000

Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan

Rp 217,609,000

Rp 100,675,000

12
TK/0

PPh Pasal 21 setahun:


5%

Rp

2,500,000

Rp 2,500,000

15%

Rp 25,141,350

Rp 7,601,250

25%

Rp

###

30%

Rp

Rp

Rp 2,500,000
###

PPh Pasal 21 terutang setahun

Rp

27,641,350

Rp

10,101,250

PPh Pasal 21 terutang sebulan

Rp

2,303,446

Rp

1,010,125

Catatan:

Rp

Rp

Karena Agus sudah jelas sampai dengan 30 Oktober 2015 habis masa kerjanya/pensiun maka di bulan Januari penghasilannya langsung dihitung sebesar
masa kerjanya dalam tahun 2015, yaitu sebanyak 10 bulan (Jan s.d Oktober)

3. Angelina Dee

er Keuangan (P)
Rp

12,500,000

Rp

5,000,000

Rp

30,000

Rp

37,500

Rp

17,567,500

Rp

750,000

Rp

16,817,500

Rp

201,810,000

Rp

54,000,000

Rp

147,810,000

Rp

147,810,000

Rp

17,171,500

Rp

1,430,958

ngsung dihitung sebesar

4. Tony Danutirta

5. Nazrul

Manajer Produksi (L)

6. Anantasari

Personalia (L)

Staf Keuangan (P)

Gaji pokok sebulan

Rp

13,000,000

Rp

7,000,000

Rp

4,000,000

Tunjangan sebulan

Rp

5,000,000

Rp

2,000,000

Rp

1,300,000

Premi asuransi kecelakaan kerja sebulan

0,24%*GP

Rp

31,200

0,24%*GP

Rp

16,800

0,24%*GP

Rp

9,600

Premi asuransi kematian sebulan

0,3%*GP

Rp

39,000

0,3%*GP

Rp

21,000

0,3%*GP

Rp

12,000

Rp

18,070,200

Rp

5,321,600

Penghasilan bruto sebulan

Rp

9,037,800

Pengurangan:
1. Biaya jabatan

500,000

Rp

451,890

Rp

266,080

2. Jaminan Hari Tua (JHT) 2%*GP

260,000

Rp

140,000

Rp

80,000

Total pengurangan

Rp

760,000

Rp

591,890

Rp

346,080

Penghasilan neto sebulan

Rp

17,310,200

Rp

8,445,910

Rp

4,975,520

Rp

59,706,240

Rp

54,000,000

Penghasilan neto setahun


Penghasilan tidak kena pajak (PTKP) setahun

12

Rp 207,722,400

K/2

Rp

67,500,000

12

Rp 101,350,920

TK/0

Rp

54,000,000

12
TK/0

Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun

Rp 140,222,400

Rp

47,350,920

Rp

5,706,240

Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan

Rp 140,222,000

Rp

47,350,000

Rp

5,706,000

PPh Pasal 21 setahun:


5%

Rp

2,500,000

Rp 2,367,500

Rp

285,300

15%

Rp

13,533,300

Rp

Rp

25%

Rp

###

Rp

30%

Rp

Rp

Rp

PPh Pasal 21 terutang setahun

Rp

16,033,300

Rp

2,367,500

Rp

285,300

PPh Pasal 21 terutang sebulan

Rp

1,336,108

Rp

197,292

Rp

23,775

7. Agustini

8. Mayogy

Staf ADM Umum (P)

9. Edelwaise

Teknisi (L)

Manajer Keuangan (P)

Gaji pokok sebulan

Rp

3,500,000

Rp

11,900,000

Rp

10,500,000

Tunjangan sebulan

Rp

1,000,000

Rp

2,000,000

Rp

3,000,000

Premi asuransi kecelakaan kerja sebulan

0,24%*GP

Rp

8,400

Premi asuransi kematian sebulan

0,3%*GP

Rp

10,500

Rp

4,518,900

Penghasilan bruto sebulan

0,24%*GP

Rp

28,560

0,24%*GP

Rp

25,200

0,3%*GP

Rp

35,700

0,3%*GP

Rp

31,500

Rp

13,556,700

Rp

13,964,260

Pengurangan:
1. Biaya jabatan

Rp 225,945

Rp

500,000

Rp

500,000

2. Jaminan Hari Tua (JHT) 2%*GP

Rp

Rp

238,000

Rp

210,000

70,000

Total pengurangan

Rp

295,945

Rp

738,000

Rp

710,000

Penghasilan neto sebulan

Rp

4,222,955

Rp

13,226,260

Rp

12,846,700

Rp

50,675,460

Rp

51,386,800

Rp

72,000,000

Rp

54,000,000

Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun

Rp

Rp 104,715,120

Rp

Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan

Rp

Rp 104,715,000

Rp

Penghasilan neto setahun


Penghasilan tidak kena pajak (PTKP) setahun

12
K/3

12

Rp 158,715,120

TK/0

Rp

54,000,000

4
TK/0

PPh Pasal 21 setahun:


5%

Rp

Rp 2,500,000

Rp

15%

Rp

Rp 8,207,250

Rp

25%

Rp

Rp

Rp

30%

Rp

Rp

Rp

PPh Pasal 21 terutang setahun

Rp

Rp

10,707,250

Rp

PPh Pasal 21 terutang sebulan

Rp

Rp

892,271

Rp

2. Pegawai Tetap dengan gaji harian


1. Tono
Jumlah Hari dalam sebulan

2. Parman

3. Omar Haydar

26

26

26

Gaji pokok sehari

Rp 170,000

210,000

200,000

Tunjangan sehari

Rp 100,000

50,000

50,000

Gaji pokok sebulan

Rp 4,420,000

5,460,000

5,200,000

Tunjangan sebulan

Rp 2,600,000

Rp 1,300,000

Rp 1,300,000

Premi asuransi kecelakaan kerja

0,24%*GP

Rp

10,608

0,89%*GP

48,594

0,89%*GP

46,280

Premi asuransi kematian

0,3%*GP

Rp

13,260

0,3%*GP

16,380

0,3%*GP

15,600

Penghasilan bruto sebulan

Rp 7,043,868

6,824,974

6,561,880

Pengurangan:
1. Biaya jabatan

Rp 352,193

341,249

328,094

2. Jaminan Hari Tua (JHT) 2%*GP

Rp

109,200

104,000

88,400

Total pengurangan

Rp

440,593

450,449

432,094

Penghasilan neto sebulan

Rp 6,603,275

Rp 6,374,525

Rp 6,129,786

Penghasilan neto setahun


Penghasilan tidak kena pajak

12

Rp 79,239,295

TK/0

Rp 54,000,000

12

76,494,304

K/3

72,000,000

12

73,557,432

K/3

72,000,000

Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun

Rp 25,239,295

Rp 4,494,304

Rp 1,557,432

Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan

Rp 25,239,000

4,494,000

1,557,000

PPh Pasal 21 terutang setahun:


5%

Rp1,261,950

224,700

77,850

15%

Rp

25%

Rp

30%

Rp

PPh Pasal 21 terutang setahun

Rp 1,261,950

224,700

77,850

PPh Pasal 21 terutang sebulan

Rp

105,163

18,725

6,488

PPh Pasal 21 terutang sehari

Rp

4,045

720

250

3. Pegawai Tetap dengan Gaji Mingguan


1. M. Sanusi
Jumlah minggu dalam satu bulan

2. Kuswoyo

3. Agus Pranajaya

Gaji pokok seminggu

Rp 900,000

750,000

700,000

Tunjangan seminggu

Rp 250,000

250,000

250,000

Gaji pokok sebulan

Rp

3,600,000

3,000,000

2,800,000

Tunjangan sebulan

Rp

1,000,000

1,000,000

1,000,000

Premi asuransi kecelakaan kerja

0,54%*GP

Rp

19,440

0,54%*GP

Premi asuransi kematian

0,3%*GP

Rp

10,800

0,3%*GP

Rp

4,630,240

Penghasilan bruto sebulan

16,200
9,000

0,54%*GP

15,120

0,3%*GP

8,400

4,025,200

3,823,520

Pengurangan:
1. Biaya jabatan

Rp 231,512

2. Jaminan Hari Tua (JHT) 2%*GP

Rp

72,000

201,260

191,176

60,000

56,000

Total pengurangan

Rp

303,512

261,260

247,176

Penghasilan neto sebulan

Rp

4,326,728

Rp 3,763,940

Rp 3,576,344

Penghasilan neto setahun

Rp 51,920,736

45,167,280

42,916,128

Penghasilan tidak kena pajak

TK/1

Rp 58,500,000

Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun

Rp

Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan

Rp

TK/0

54,000,000
Rp

K/1

63,000,000

Rp

PPh Pasal 21 terutang setahun:


5%

Rp

15%

Rp

25%

Rp

30%

Rp

PPh Pasal 21 terutang setahun

Rp

PPh Pasal 21 terutang sebulan

Rp

PPh Pasal 21 terutang seminggu

Rp

Ringkasan Penghasilan dan PPh Pasal 21 Dipotong/Disetor


Bulan Agustus 2014
No.

Nama Pegawai

(1)

(2)

Pegawai Tetap-Gaji Bulanan

Penghasilan Bruto
(3)
(Rp)

PPh Dipotong/Disetor
(4)

(Rp)

1.

Hasen Tanaka

24,589,100

2,303,446

2.

Agus

17,567,500

1,010,125

3.

Angelina Dee

17,567,500

1,430,958

4.

Tony Danutirta

18,070,200

1,336,108

5.

Nazrul

9,037,800

197,292

6.

Anantasari

5,321,600

23,775

7.

Agustini

4,518,900

8.

Mayogy

13,964,260

892,271

110,636,860

7,193,975

Sub Total
Pegawai Tetap-Gaji Harian
1.

Tono

7,043,868

105,163

2.

Parman

6,824,974

18,725

3.

Omar Haydar

6,561,880

6,488

20,430,722

130,375

Sub Total
Pegawai Tetap-Gaji Mingguan
1.

M. Sanusi

4,630,240

2.

Kuswoyo

4,025,200

3.

Agus Pranajaya

3,823,520

12,478,960

143,546,542

7,324,350

Sub Total
15

Total Pegawai Tetap

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


1

Uraian Pembayaran :

SETORAN PPh PASAL 21 MASA AGUSTUS 2015

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

7,324,350

TUJUH JUTA TIGA RATUS DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS LIMA PULUH RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5 SEPTE
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

S 2015

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

LUH RUPIAH

yetor
5 SEPTEMBER 2015

hansen

SEN TANAKA

area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

FORMUL

Formulir ini digunakan untuk melaporkan


Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
Pasal 26

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

area barcode

Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini


MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

08

2015

H.02

SPT
NORMAL

SPT
PEMBETULAN KE : ____

H.03

JUMLAH LEMBAR SPT


TERMASUK LAMPIRAN :
H.04

(DIISI OLEH PETUGAS)

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP

A.01

01.385.537.4

322

2. NAMA

A.02

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

3. ALAMAT

A.03

JL. MONGINSIDI NO. 24 - 25 BANDAR LAMPUNG

4. NO. TELEPON

A.04

0271-800001

000

5. EMAIL :

texindo@gmail.co.id

A.05

B. OBJEK PAJAK
NO

PENERIMA PENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

14

143,546,542

14

143,546,542

1.

PEGAWAI TETAP

21-100-01

2.

PENERIMA PENSIUN BERKALA

21-100-02

3.

PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS

21-100-03

4.

BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM)

21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI

21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN

21-100-06

4d. TENAGA AHLI

21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN

(6

21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN

21-100-09

5.

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK


MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP

21-100-10

6.

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS


ATAU IMBALAN LAIN

21-100-11

7.

PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN

21-100-12

8.

PESERTA KEGIATAN

21-100-13

9.

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL


LAINNYA

21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR


12

STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)

13

KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI


B.03

B.02

02

03

04

05

06

07

JUMLAH
B.01

MASA PAJAK
01

JUMLAH
DIPOTON

08

09

10

11

12

TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13)

B.04

15

B.05

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

16

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN

B.06

(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN

(ANGKA 15 - ANGKA 16)

B.07

18

KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)

B.08

HALAMA

NPWP PEMOTONG :

01.385.537.4

B.09

322

FORMULIR 1

000

C. OBJEK PAJAK FINAL


NO

PENERIMA PENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-01

2.

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI
TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-02

3.

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN


PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

21-402-01

4.

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL


LAINNYA

21-499-99

5.

JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

JUMLAH
DIPOTON

(6

D. LAMPIRAN
X

1. FORMULIR 1721 - I
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak)

D.02

2. FORMULIR 1721 - I
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak)

3. FORMULIR 1721 - II
4. FORMULIR 1721 - IIII
D.07

7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

D.13

8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR

D.08

D.10

D.11

LEMBAR

D.06

5. FORMULIR 1721 - IV
D.09

6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR

D.04

D.05

LEMBAR

D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bah
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
1.

E.01

2. NPWP :
3. NAMA

PEMOTONG
E.02

E.02

4. TANGGAL :
5. TEMPAT

E.02

04.142.579.4

E.02

15

322

TANDA TANGAN

000

Texindo Raya
Indonesia

HANSEN TANAKA

E.02

6.

KUASA

09

BANDAR LAMPUNG

2014

hansen

HALAMA

FORMULIR 1721
area barcode
JUMLAH LEMBAR SPT
TERMASUK LAMPIRAN :
H.05

H.06

PUNG

texindo@gmail.co.id

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)
7,324,350

7,324,350
JUMLAH (Rp)

7,324,350

HALAMAN 1

FORMULIR 1721

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

LEMBAR

LEMBAR

nki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
ampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

HALAMAN 2

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

08

2015

FORMULIR 1721 - I

SATU MASA PAJAK

NPWP PEMOTONG :

SATU TAHUN PAJAK

H.02

01.385.537.4

322

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
NO.

NPWP

NAMA

(1)

(2)

(3)

BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR

TANGGAL (dd-mm-yyyy)

(4)

(5)

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

PPh DIPOTONG (Rp)

MASA
PEROLEHAN
PENGHASILAN

KODE
NEGARA
DOMISILI

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

04.142.579.4-322.000

HANSEN TANAKA

21-100-01

24,589,100

2,303,446

0808

77.740.264.5-322.000

AGUS

21-100-01

17,567,500

1,010,125

0808

88.306.094.9-322.000

ANGELINA DEE

21-100-01

17,567,500

1,430,958

0808

88.306.089.9-325.000

TONY DANUTIRTA

21-100-01

18,070,200

1,336,108

0808

88.306.080.8-322.000

NAZRUL

21-100-01

9,037,800

197,292

0808

88.306.078.2-322.000

ANANTASARI

21-100-01

5,321,600

23,775

0808

58.378.053.1-322.000

MAYOGY

21-100-01

13,964,260

892,271

0808

88.306.095.6-322.000

TONO

21-100-01

7,043,868

105,163

0808

77.740.231.4-323.000

PARMAN

21-100-01

6,824,974

18,725

0808

OMAR HAYDAR

21-100-01

6,561,880

6,488

0808

126,548,682

7,324,350

10 14.756.316.3-322.000
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)


B.
C.

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
TOTAL (JUMLAH A + B)

4
B.01

ORANG

16,997,860
143,546,542

7,324,350

area staples

area staples

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
MASA PAJAK
[mm - yyyy]

NO

H.01

KODE AKUN
PAJAK (KAP)

08

2015

KODE JENIS
SETORAN
(KJS)

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk)
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21
DAN/ATAU PASAL 26
NPWP PEMOTONG

H.02

01.385.537.4

322

FORMULIR 1721 - IV
Lembar ke-1 : Untuk KPP
Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

TGL SSP/BUKTI Pbk


[dd - mm - yyyy]

NTPN/NOMOR BUKTI Pbk

JUMLAH PPh DISETOR

KET

(5)

(6)

(7)

(1)

(2)

(3)

(4)

411121

100

05-09-2015

7,324,350

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)
KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk

7,324,350

Ringkasan Penghasilan dan PPh Pasal 21 Dipotong/Disetor


Bulan September 2014
No.

Nama Pegawai

(1)

(2)

Pegawai Tetap-Gaji Bulanan

Penghasilan Bruto
(3)
(Rp)

PPh Dipotong/Disetor
(4)

(Rp)

1.

Hasen Tanaka

24,589,100

2,303,446

2.

Agus

17,567,500

1,010,125

3.

Angelina Dee

17,567,500

1,430,958

4.

Tony Danutirta

18,070,200

1,336,108

5.

Nazrul

9,037,800

197,292

6.

Anantasari

5,321,600

23,775

7.

Agustini

4,518,900

8.

Mayogy

13,964,260

892,271

9.

Edelwaise

13,556,700

124,193,560

7,193,975

Sub Total
Pegawai Tetap-Gaji Harian
1.

Tono

7,043,868

105,163

2.

Parman

6,824,974

18,725

3.

Omar Haydar

6,561,880

6,488

20,430,722

130,375

Sub Total
Pegawai Tetap-Gaji Mingguan
1.

M. Sanusi

4,630,240

2.

Kuswoyo

4,025,200

3.

Agus Pranajaya

3,823,520

12,478,960

157,103,242

7,324,350

Sub Total
15

Total Pegawai Tetap

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


1

Uraian Pembayaran :

SETORAN PPh PASAL 21 MASA SEPTEMBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

3,910,461

TIGA JUTA SEMBILAN RATUS SEPULUH RIBU EMPAT RATUS ENAM PULUH SATU RUPI

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 05 OKTO
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

BER 2014

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

SATU RUPIAH

yetor
05 OKTOBER 2014

hansen

SEN TANAKA

area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

FORMUL

Formulir ini digunakan untuk melaporkan


Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
Pasal 26

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

area barcode

Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini


MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

09

2014

H.02

SPT
NORMAL

SPT
PEMBETULAN KE : ____

H.03

JUMLAH LEMBAR SPT


TERMASUK LAMPIRAN :
H.04

(DIISI OLEH PETUGAS)

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP

A.01

01.385.537.4

322

2. NAMA

A.02

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

3. ALAMAT

A.03

JL. MONGINSIDI NO. 24 - 25 BANDAR LAMPUNG

4. NO. TELEPON

A.04

0271-800001

000

5. EMAIL :

texindo@gmail.co.id

A.05

B. OBJEK PAJAK
NO

PENERIMA PENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

15

92,504,360

15

92,504,360

1.

PEGAWAI TETAP

21-100-01

2.

PENERIMA PENSIUN BERKALA

21-100-02

3.

PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS

21-100-03

4.

BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM)

21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI

21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN

21-100-06

4d. TENAGA AHLI

21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN

(6

21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN

21-100-09

5.

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK


MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP

21-100-10

6.

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS


ATAU IMBALAN LAIN

21-100-11

7.

PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN

21-100-12

8.

PESERTA KEGIATAN

21-100-13

9.

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL


LAINNYA

21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR


12

STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)

13

KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI


B.03

B.02

02

03

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13)

04

05

06

07

JUMLAH
B.01

MASA PAJAK
01

JUMLAH
DIPOTON

08

09

10

11

12

TAHUN KALENDER [YYYY]


B.04

15

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)

B.05

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

16

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN

B.06

(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN

(ANGKA 15 - ANGKA 16)

B.07

18

KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)

B.08

HALAMA

NPWP PEMOTONG :

01.385.537.4

B.09

322

FORMULIR 1

000

C. OBJEK PAJAK FINAL


NO

PENERIMA PENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-01

2.

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI
TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-02

3.

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN


PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

21-402-01

4.

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL


LAINNYA

21-499-99

5.

JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

JUMLAH
DIPOTON

(6

D. LAMPIRAN
X

1. FORMULIR 1721 - I
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak)

D.02

2. FORMULIR 1721 - I
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak)

3. FORMULIR 1721 - II
4. FORMULIR 1721 - IIII
D.07

7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

D.13

8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR

D.08

D.10

D.11

LEMBAR

D.06

5. FORMULIR 1721 - IV
D.09

6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR

D.04

D.05

LEMBAR

D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bah
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
1.

E.01

2. NPWP :
3. NAMA

PEMOTONG
E.02

E.02

4. TANGGAL :
5. TEMPAT

E.02

04.142.579.4

E.02

15

322

TANDA TANGAN

000
Texindo Raya
Indonesia

HANSEN TANAKA

E.02

6.

KUASA

10

BANDAR LAMPUNG

2014

hansen

HALAMA

FORMULIR 1721
area barcode
JUMLAH LEMBAR SPT
TERMASUK LAMPIRAN :
H.05

H.06

PUNG

texindo@gmail.co.id

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)
3,910,461

3,910,461
JUMLAH (Rp)

3,910,461

HALAMAN 1

FORMULIR 1721

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

LEMBAR

LEMBAR

nki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
ampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

HALAMAN 2

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

09

2014

FORMULIR 1721 - I

SATU MASA PAJAK

NPWP PEMOTONG :

SATU TAHUN PAJAK

H.02

01.385.537.4

322

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
NO.

NPWP

NAMA

(1)

(2)

(3)

BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR

TANGGAL (dd-mm-yyyy)

(4)

(5)

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

PPh DIPOTONG (Rp)

MASA
PEROLEHAN
PENGHASILAN

KODE
NEGARA
DOMISILI

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

04.142.579.4-322.000

HANSEN TANAKA

21-100-01

13,056,700

1,055,646

0909

77.740.264.5-322.000

AGUS

21-100-01

9,545,900

379,165

0909

88.306.094.9-322.000

ANGELINA DEE

21-100-01

9,545,900

614,371

0909

88.306.089.9-325.000

TONY DANUTIRTA

21-100-01

9,746,980

566,483

0909

88.306.080.8-322.000

NAZRUL

21-100-01

5,627,000

161,029

0909

88.306.078.2-322.000

ANANTASARI

21-100-01

3,516,200

62,767

0909

77.530.335.7-322.000

AGUSTINI

21-100-01

3,013,500

5,638

0909

58.378.053.1-322.000

MAYOGY

21-100-01

10,545,900

760,958

0909

77.530.335.7-325.000

EDELWAISE

21-100-01

7,032,400

24,288

0909

10 88.306.095.6-322.000

TONO

21-100-01

4,436,848

106,379

0909

11 77.740.231.4-323.000

PARMAN

21-100-01

4,856,410

91,779

0909

12 14.756.316.3-322.000

OMAR HAYDAR

21-100-01

4,330,222

67,304

0909

13 87.242.812.3-325.000

M. SANUSI

21-100-01

2,416,800

3,108

0909

14 87.242.823.0-322.000

KUSWOYO

21-100-01

2,416,800

11,546

0909

90,087,560

3,910,461

15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
B.
C.

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
TOTAL (JUMLAH A + B)

1
B.01

ORANG

2,416,800
92,504,360

3,910,461

area staples

area staples

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
MASA PAJAK
[mm - yyyy]

NO

H.01

KODE AKUN
PAJAK (KAP)

09

2014

KODE JENIS
SETORAN
(KJS)

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk)
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21
DAN/ATAU PASAL 26
NPWP PEMOTONG

H.02

01.385.537.4

322

FORMULIR 1721 - IV
Lembar ke-1 : Untuk KPP
Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

TGL SSP/BUKTI Pbk


[dd - mm - yyyy]

NTPN/NOMOR BUKTI Pbk

JUMLAH PPh DISETOR

KET

(5)

(6)

(7)

(1)

(2)

(3)

(4)

411121

100

05-10-2014

3,910,461

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)
KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk

3,910,461

MENGHITUNG PPH PASAL 21 ATAS TUNJANGAN HARI RAYA (THR) DAN BONUS
1. Pegawai Tetap dengan Gaji Bulanan
1. Hansen Tanaka
12

Masa kerja dalam tahun berjalan

2. Agus

3. Angelina Dee

10

12

Gaji pokok setahun

198,000,000

125,000,000

Tunjangan setahun

96,000,000

50,000,000

Premi asuransi kecelakaan kerja setahun

475,200

300,000

Premi asuransi kematian setahun

594,000

375,000

295,069,200

175,675,000

16,500,000

12,500,000

Jumlah
Tungangan Hari Raya (THR)
Bonus (Masa Kerja .. Tahun)

7.08

16,500,000

Penghasilan bruto setahun

12,500,000

328,069,200

5.09

200,675,000

Pengurangan:
1. Biaya jabatan atas penghasilan teratur

6,000,000

6,000,000

6,000,000

227,050

850,000

3,960,000

2,500,000

3,000,000

2. Biaya jabatan atas penghasilan tdk terat


3. Jaminan Hari Tua (THT)
Total pengurangan
Penghasilan neto setahun
Penghasilan tidak kena pajak (PTKP) setahun

9,960,000
12

318,109,200

K/2

67,500,000

8,727,050
10

191,947,950

K/2

67,500,000

Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun

250,609,200

124,447,950

Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan

250,609,000

124,447,000

12
TK/0

PPh Pasal 21 setahun:


5%

2,500,000

2,500,000

2,500,000

15%

30,091,350

11,167,050

18,294,000

25%

30%

PPh Pasal 21 atas gaji, THR dan Bonus setahun

32,591,350

13,667,050

PPh Pasal 21 atas gaji setahun


PPh Pasal 21 terutang atas THR dan Bonus

27,641,350

10,101,250

4,950,000

3,565,800

3. Angelina Dee

150,000,000
60,000,000
360,000
450,000
210,810,000
12,500,000
12,500,000
235,810,000

9,850,000
225,960,000
54,000,000
171,960,000
171,960,000

20,794,000

17,171,500
3,622,500

MENGHITUNG PPH PASAL 21 ATAS TUNJANGAN HARI RAYA (THR) DAN BONUS

4. Tony Danutirta

5. Nazrul

12

Masa kerja dalam tahun berjalan

6. Anantasari

12

12

Gaji pokok setahun

156,000,000

84,000,000

Tunjangan setahun

60,000,000

24,000,000

Premi asuransi kecelakaan kerja setahun

374,400

201,600

Premi asuransi kematian setahun

468,000

252,000

216,842,400

108,453,600

13,000,000

7,000,000

Jumlah
Tungangan Hari Raya (THR)
Bonus (Masa Kerja .. Tahun)

5.06

13,000,000

Penghasilan bruto setahun

4.04

3,500,000

242,842,400

2.08

118,953,600

Pengurangan:
1. Biaya jabatan atas penghsilan teratur

6,000,000

5,422,680

3,192,960

870,000

375,000

300,000

3,120,000

1,680,000

960,000

2. Biaya jabatan atas penghsilan tdk teratu


3. Iuran pensiun
Total pengurangan
Penghasilan neto setahun
Penghasilan tidak kena pajak (PTKP) setahun

9,990,000
12

232,852,400

K/2

67,500,000

7,477,680
12

111,475,920

K/2

67,500,000

Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun

165,352,400

43,975,920

Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan

165,352,000

43,975,000

12
TK/0

PPh Pasal 21 setahun:


5%

2,500,000

2,198,750

570,300

15%

17,302,800

25%

30%

PPh Pasal 21 atas gaji, THR dan Bonus setahun

19,802,800

2,198,750

PPh Pasal 21 atas gaji setahun

16,033,300

2,367,500

PPh Pasal 21 terutang atas THR dan Bonus

3,769,500

(168,750)

6. Anantasari

48,000,000
15,600,000
115,200
144,000
63,859,200
4,000,000
2,000,000
69,859,200

4,452,960
65,406,240
54,000,000
11,406,240
11,406,000

570,300
285,300

285,000

MENGHITUNG PPH PASAL 21 ATAS TUNJANGAN HARI RAYA (THR) DAN BONUS

7. Agustin

8. Mayogy

12

Masa kerja dalam tahun berjalan

9. Edelwaise

12

Gaji pokok setahun

42,000,000

142,800,000

Tunjangan setahun

12,000,000

24,000,000

Premi asuransi kecelakaan kerja setahun

100,800

342,720

Premi asuransi kematian setahun

126,000

428,400

54,226,800

167,571,120

3,500,000

11,900,000

Jumlah
Tungangan Hari Raya (THR)
Bonus (Masa Kerja .. Tahun)

2.03

1,750,000 0.10

Penghasilan bruto setahun

59,476,800

0.02

179,471,120

Pengurangan:
1. Biaya jabatan atas penghsilan teratur

2,711,340

6,000,000

2,711,340

2. Biaya jabatan atas penghsilan tdk teratur

262,500

525,000

3. Iuran pensiun

840,000

2,856,000

840,000

Total pengurangan
Penghasilan neto setahun
Penghasilan tidak kena pajak (PTKP) setahun

3,813,840
12

8,856,000

55,662,960 12

K/3

170,615,120

72,000,000 TK/0

54,000,000

Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun

116,615,120

Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan

116,615,000

4
TK/0

PPh Pasal 21 setahun:


5%

2,500,000

332,500

15%

9,992,250

25%

30%

PPh Pasal 21 atas gaji, THR dan Bonus setahun

###
12,492,250

PPh Pasal 21 atas gaji setahun

10,707,250

PPh Pasal 21 terutang atas THR dan Bonus

1,785,000

9. Edelwaise

42,000,000
12,000,000
100,800
126,000
54,226,800
10,500,000
64,726,800

4,076,340
60,650,460
54,000,000
6,650,460
6,650,000

332,500

332,500

MENGHITUNG PPH PASAL 21 ATAS TUNJANGAN HARI RAYA (THR) DAN BONUS
2. PEGAWAI TETAP DENGAN GAJI HARIAN

1. Tono

Gaji pokok setahun

12

2. Parman

Rp

53,040,000

Tunjangan setahun

Rp

31,200,000

Premi asuransi kecelakaan kerja

Rp

127,296

583,128

Premi asuransi kematian

Rp

159,120

196,560

Rp

84,526,416

Rp

81,899,688

Rp

4,420,000

Rp

5,460,000

Rp

4,420,000

Rp

5,460,000

Rp

93,366,416

Rp

92,819,688

Jumlah
Tungangan Hari Raya (THR)
Bonus (Masa Kerja .. Tahun)

5.09

Penghasilan bruto setahun

12

3. Omar Haydar

6.06

Rp

65,520,000

Rp

15,600,000

12

3.06

Pengurangan:
1. Biaya jabatan atas penghsilan teratur

Rp

4,226,321

Rp

4,094,984

Rp

3,937,128

2. Biaya jabatan atas penghsilan tdk teratur

Rp

442,000

Rp

546,000

Rp

390,000

3. Iuran pensiun

Rp

1,060,800

Rp

1,310,400

Rp

1,248,000

Total pengurangan

Rp

5,729,121

Rp

5,951,384

Penghasilan neto setahun

Rp

87,637,295

Rp

86,868,304

Rp

54,000,000

Rp

72,000,000

Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun

Rp

33,637,295

Rp

14,868,304

Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan

Rp

33,637,000

Rp

14,868,000

Penghasilan tidak kena pajak

TK/0

K/3

K/3

PPh Pasal 21 terutang setahun:


5%

Rp

1,681,850

Rp

743,400

Rp

448,350

15%

Rp

Rp

Rp

25%

Rp

Rp

Rp

30%

Rp

Rp

Rp

PPh Pasal 21 atas gaji, THR dan Bonus setahun

Rp

1,681,850

Rp

743,400

PPh Pasal 21 atas gaji setahun

Rp

1,261,950

Rp

224,700

PPh Pasal 21 terutang atas THR dan Bonus

Rp

419,900

Rp

518,700

3. Omar Haydar

Rp

62,400,000

Rp

15,600,000
555,360
187,200

Rp

78,742,560

Rp

5,200,000

Rp

2,600,000

Rp

86,542,560

Rp

5,575,128

Rp

80,967,432

Rp

72,000,000

Rp

8,967,432

Rp

8,967,000

Rp

448,350

Rp

77,850

Rp

370,500

MENGHITUNG PPH PASAL 21 ATAS TUNJANGAN HARI RAYA (THR) DAN BONUS
3. PEGAWAI TETAP DENGAN GAJI MINGGUAN
1. M. Sanusi

Gaji pokok setahun

12

2. Kuswoyo

###

Tunjangan setahun

12

3. Agus Pranajaya

Rp 36,000,000

###

12

###

Rp 12,000,000

###

Premi asuransi kecelakaan kerja

Rp

233,280

Rp

194,400

Rp

181,440

Premi asuransi kematian

Rp

129,600

Rp

108,000

Rp

100,800

Jumlah

###

Tungangan Hari Raya (THR)


Bonus (Masa Kerja .. Tahun)

Rp 48,302,400

Rp 3,600,000
6.06

Rp 3,600,000

Penghasilan bruto setahun

###

Rp 3,000,000
4.06

Rp 1,500,000

###

Rp 2,800,000
2.11

Rp 1,400,000

Rp 52,802,400

###

Pengurangan:
1. Biaya jabatan atas penghsilan teratur

Rp2,778,144

Rp 2,415,120

Rp 2,294,112

2. Biaya jabatan atas penghsilan tdk teratur

Rp 360,000

Rp

225,000

Rp

210,000

3. Iuran pensiun

Rp 864,000

Rp

720,000

Rp

672,000

Total pengurangan

Rp 4,002,144

Penghasilan neto setahun


Penghasilan tidak kena pajak

Rp 3,360,120

###
TK/1

Rp 3,176,112

Rp 49,442,280

###

TK/0

54,000,000

Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun

Rp

260,736

Rp

Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan

Rp

260,000

Rp

###
K/1

63,000,000

Rp
-

Rp

Rp

PPh Pasal 21 terutang setahun:


5%

Rp

13,000

Rp

Rp

15%

Rp

Rp

Rp

25%

Rp

Rp

Rp

30%

Rp

Rp

Rp

PPh Pasal 21 atas gaji, THR dan Bonus setahun


PPh Pasal 21 atas gaji setahun

Rp

13,000
-

Rp

PPh Pasal 21 terutang atas THR dan Bonus

Rp

13,000

Rp

Rp

MENGHITUNG PPh PASAL 21 BAGI PEGAWAI LEPAS

1. Supriatin
Jumlah Hari kerja sebulan

2. Margono

25

3. Karyono

25

25

Upah sehari

70,000

70,000

70,000

Tunjangan sehari

20,000

20,000

20,000

Jumlah penghasilan sehari

Rp

90,000

Rp

90,000

Rp

90,000

- Upah tidak kena pajak sehari

Rp

300,000

Rp

300,000

Rp

300,000

Upah terutang pajak sehari

Rp

Rp

Rp

Rp

90,000

Rp

90,000

Rp

90,000

Rp

150,000

Rp

175,000

Rp

187,500

Penghasilan Kena Pajak (Ph KP)

Rp

Rp

Rp

Penghasilan Kena Pajak (Ph KP) dibulatkan

Rp

Rp

Rp

PPh Pasal 21 terutang sehari

Rp

Rp

Rp

Tambahan PPh karena WP tidak ber NPWP

Rp

Rp

Rp

Total PPh Pasal 21 terutang sehari

Rp

Rp

Rp

PPh Pasal 21 terutang hari 1 s.d 23

Rp

###

Rp

Rp

Rp

Total PPh Pasal 21 terutang

Rp

Rp

Total Penghasilan bruto sebulan

Rp 2,250,000

Pengurang:

Penghasilan melebihi Rp 2.025.000


Jumlah penghasilan sehari
PTKP sehari

PPh Pasal 21 terutang hari 24 s.d 25

1
TK/0

1
K/1

Rp

Rp

Rp 2,250,000

1
K/2

Rp 2,250,000

MENGHITUNG PPh PASAL 21/26 BAGI PENERIMA IMBALAN LAINNYA; PPh PASAL 23/26 DAN PPh PASAL 4 AYAT (2)
BULAN : OKTOBER 2014

Tanggal

Nama Penerima
Penghasilan

15/10/14 Yaichi Life

20/10/14 Rental Cepat

Alamat/NPWP

Yokohama-Jepang/Jln. Kartini No. 252 BDL/


01.772.959.1-322.000

Penghasilan
Bruto

Penghasilan sebagai Dasar


Penghitungan Pajak
Penghitungan

15,000,000 50% X 15.000.000

Jumlah
7,500,000

1,181,818

1,181,818

PPh Dipotong/Disetor
Penghitungan
20% X 7.500.000
2% x Rp
1.181.818

Jumlah
1,500,000

23,636

21/10/14 Itzumi Suzuki

Jepang/-

3,000,000

3,000,000

20% X 3.000.000

600,000

25/10/14 Lidia

Jl. Gn. Krakatau No. 15 BDL/


14.590.491.8-322.001

3,500,000

50% X 3.500.000

1,750,000

5% X 1.750.000

87,500

2% x 12.500.000

250,000

28/10/14 CV Elektrika

Jl. Kaliurang No. 2C BDL/


01.550.880.7.323.000

12,500,000

12,500,000

30/10/14 Huan Juan Carlos

Perum Bringin Raya Blok


E10 No.85-Bandar lampung/
04.004.871.3-324.000

15,000,000

15,000,000 10% x 15.000.000

1,500,000

30/10/14 Tien Kartasasmita

Perum Villa Citra Blok B 1


No. 1-Bandar Lampung/
04.035.938.2-323.000

12,500,000

12,500,000 10% x 12.500.000

1,250,000

30/10/14 Hansen Tanaka

Jend. Sudirman No. 10,


Pahoman-Bandar Lampung/
04.142.579.4-322.000

12,500,000

12,500,000 10% x 12.500.000

1,250,000

30/10/14 CV Anak Negeri

ZA. Pagar Alam No. 256B


BDL/ 01.130.568.7.323

10,000,000

10,000,000 15% x 10.000.000

1,500,000

Total

85,181,818

64,250,000

5,837,500

Tambaha
n PPh

Total PPh
Dipotong

1,500,000

23,636

Keterangan

Premi Asuransi (PPh


Pasal 26)
sewa kendaraan (PPh
Psl 23)

600,000 WPLN (PPh Pasal 26)

Petugas Penjaja Brg


87,500 Dagangan (PPh Pasal
21)

250,000

Jasa Instalasi Listrik


(PPh Pasal 23)

1,500,000

Dividen WPOP (PPh


Psl. 4 ayat (2))

1,250,000

Dividen WPOP (PPh


Psl. 4 ayat (2))

1,250,000

Dividen WPOP (PPh


Psl. 4 ayat (2))

1,500,000

Dividen Badan (PPh


Psl. 23)

5,837,500

area staples

DAFTAR
BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN

FORMULIR 1721 - VI

PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan


Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR :

1 . 3 -

H.01

10

14

0000001

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

00.000.000.0

3. NAMA

A.03

ITZUMI SUZUKI

4. ALAMAT

A.04

JEPANG

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

A.05

000

000

YA

2. NIK / NO. PASPOR :

S 188319

A.02

6. KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

JPN

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG


JUMLAH
PENGHASILAN
BRUTO
(Rp)

(1)

(2)

27

100

99

TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF
(TIDAK BERNPWP)

DASAR PENGENAAN

KODE OBJEK PAJAK

PAJAK
(Rp)
(3)

3,000,000

(4)

(%)

PPh DIPOTONG
(Rp)

(5)

3,000,000

(6)

20%

600,000

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :

C.01

04.142.579.4

2. NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

15

10

2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26


PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

21 - 100 - 03
21 - 100 - 04
21 - 100 - 05
21 - 100 - 06
21 - 100 - 07
21 - 100 - 08
21 - 100 - 09
21 - 100 - 10
21 - 100 - 11
21 - 100 - 12
21 - 100 - 13
21 - 100 - 99

Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas


Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
Imbalan kepada Tenaga Ahli
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
Imbalan kepada Peserta Kegiatan
Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26 TIDAK FINAL


1 27 - 100 - 99

Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26

Texindo Raya
Indonesia

hansen

AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

FORMULIR 1721 - VI

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
600,000

Texindo Raya
Indonesia

area staples

DAFTAR
BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN

FORMULIR 1721 - VI

PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar 2 : Untung Pemotong

NOMOR :

1 . 3 -

H.01

10

14

0000002

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

14.590.491.8

3. NAMA

A.03

LIDIA

4. ALAMAT

A.04

JL. GN. KRAKATAU NO. 15 BANDAR LAMPUNG

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

322

001

YA

A.05

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

6. KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG


JUMLAH
PENGHASILAN
BRUTO
(Rp)

(1)

(2)

27

100

06

TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF
(TIDAK BERNPWP)

DASAR PENGENAAN

KODE OBJEK PAJAK

PAJAK
(Rp)
(3)

3,500,000

(4)

(%)

PPh DIPOTONG
(Rp)

(5)

1,750,000

(6)

5%

87,500

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :

C.01

04.142.579.4

2. NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

25

10

2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26


PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

21 - 100 - 03
21 - 100 - 04
21 - 100 - 05
21 - 100 - 06
21 - 100 - 07
21 - 100 - 08
21 - 100 - 09
21 - 100 - 10
21 - 100 - 11
21 - 100 - 12
21 - 100 - 13
21 - 100 - 99

Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas


Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
Imbalan kepada Tenaga Ahli
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
Imbalan kepada Peserta Kegiatan
Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26 TIDAK FINAL


1 27 - 100 - 99

Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26

Texindo Raya
Indonesia

hansen

AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

FORMULIR 1721 - VI

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
87,500

area staples

DAFTAR
BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN

FORMULIR 1721 - VI

PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar 2 : Untung Pemotong

NOMOR :

1 . 3 -

H.01

10

14

0000003

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

00.000.000.0

3. NAMA

A.03

SUPRIATIN

4. ALAMAT

A.04

Jl. LABUHAN RATU NO. 8 BANDAR LAMPUNG

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

000

000

YA

A.05

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

6. KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG


JUMLAH
PENGHASILAN
BRUTO
(Rp)

(1)

(2)

21

100

03

TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF
(TIDAK BERNPWP)

DASAR PENGENAAN

KODE OBJEK PAJAK

PAJAK
(Rp)
(3)

2,250,000

(4)

PPh DIPOTONG
(Rp)

(5)

2,250,000

(%)

(6)

5%

2,640

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :

C.01

04.142.579.4

2. NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

30

10

2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26


PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

21 - 100 - 03
21 - 100 - 04
21 - 100 - 05
21 - 100 - 06
21 - 100 - 07
21 - 100 - 08
21 - 100 - 09
21 - 100 - 10
21 - 100 - 11
21 - 100 - 12
21 - 100 - 13
21 - 100 - 99

Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas


Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
Imbalan kepada Tenaga Ahli
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
Imbalan kepada Peserta Kegiatan
Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26 TIDAK FINAL


1 27 - 100 - 99

Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26

Texindo Raya
Indonesia

hansen

AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

FORMULIR 1721 - VI

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
2,640

area staples

DAFTAR
BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN

FORMULIR 1721 - VI

PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar 2 : Untung Pemotong

NOMOR :

1 . 3 -

H.01

10

14

0000004

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

00.000.000.0

3. NAMA

A.03

MARGONO

4. ALAMAT

A.04

Jl. GN. KERINCI No. 15 BANDAR LAMPUNG

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

000

000

YA

A.05

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

6. KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG


JUMLAH
PENGHASILAN
BRUTO
(Rp)

(1)

(2)

21

100

03

TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF
(TIDAK BERNPWP)

DASAR PENGENAAN

KODE OBJEK PAJAK

PAJAK
(Rp)
(3)

2,250,000

(4)

PPh DIPOTONG
(Rp)

(5)

2,250,000

(%)

(6)

5%

1,320

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :

C.01

04.142.579.4

2. NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

30

10

2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26


PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

21 - 100 - 03
21 - 100 - 04
21 - 100 - 05
21 - 100 - 06
21 - 100 - 07
21 - 100 - 08
21 - 100 - 09
21 - 100 - 10
21 - 100 - 11
21 - 100 - 12
21 - 100 - 13
21 - 100 - 99

Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas


Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
Imbalan kepada Tenaga Ahli
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
Imbalan kepada Peserta Kegiatan
Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26 TIDAK FINAL


1 27 - 100 - 99

Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26

Texindo Raya
Indonesia

hansen

AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

FORMULIR 1721 - VI

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
1,320

area staples

DAFTAR
BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN

FORMULIR 1721 - VI

PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar 2 : Untung Pemotong

NOMOR :

1 . 3 -

H.01

10

14

0000005

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

00.000.000.0

3. NAMA

A.03

KARYONO

4. ALAMAT

A.04

Jl. SUNGAI MUSI No. 89 BANDAR LAMPUNG

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

000

000

YA

A.05

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

6. KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG


JUMLAH
PENGHASILAN
BRUTO
(Rp)

(1)

(2)

21

100

03

TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF
(TIDAK BERNPWP)

DASAR PENGENAAN

KODE OBJEK PAJAK

PAJAK
(Rp)
(3)

2,250,000

(4)

PPh DIPOTONG
(Rp)

(5)

2,250,000

(%)

(6)

5%

600

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :

C.01

04.142.579.4

2. NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

30

10

2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26


PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

21 - 100 - 03
21 - 100 - 04
21 - 100 - 05
21 - 100 - 06
21 - 100 - 07
21 - 100 - 08
21 - 100 - 09
21 - 100 - 10
21 - 100 - 11
21 - 100 - 12
21 - 100 - 13
21 - 100 - 99

Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas


Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
Imbalan kepada Tenaga Ahli
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
Imbalan kepada Peserta Kegiatan
Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26 TIDAK FINAL


1 27 - 100 - 99

Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26

Texindo Raya
Indonesia

hansen

AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

FORMULIR 1721 - VI

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
600

MENGHITUNG PPH PASAL 21 SETAHUN BAGI PEGAWAI TETAP DENGAN GAJI


BULANAN YANG BERHENTI BEKERJA KARENA PENSIUN
(Untuk Mengisi SPT Tahunan 1721-A1 sebagai Bukti Potong)

Agus
Masa kerja dalam tahun berjalan (Januari s.d Oktober) 10
Gaji pokok setahun

125,000,000

Tunjangan setahun

50,000,000

Premi asuransi kecelakaan kerja setahun

300,000

Premi asuransi kematian setahun

375,000

Jumlah

175,675,000

Tungangan Hari Raya (THR)


Bonus (Masa Kerja .. Tahun)

12,500,000
6

12,500,000

Penghasilan bruto setahun

200,675,000

Pengurangan:
1. Biaya jabatan atas penghasilan teratur

6,000,000

2. Biaya jabatan atas penghasilan tdk teratur

227,050

3. Iuran pensiun

2,500,000

Total pengurangan
Penghasilan neto setahun
Penghasilan tidak kena pajak (PTKP) setahun

8,727,050
10

191,947,950

K/2

67,500,000

Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun

124,447,950

Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan

124,447,000

PPh Pasal 21 setahun:


5%

2,500,000

15%

11,167,050

25%

30%

PPh Pasal 21 yang terutang

13,667,050

PPh Pasal 21 yang telah dipotong dan dilunasi

13,667,050

PPh Pasal 21 yang kurang (lebih) dipotong

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

10

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

77.740.264.5

322

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2008110004

TK/

A.07

AGUS

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. ANGIN MAMIRI II NO. 10, BANDAR LAMPUNG

8 KARYAWAN ASING

A.05

LAKI-LAKI

HB/

A.08

A.09

MANAGER PEMASARAN

A.10

YA

A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :


:

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
10
H.02
-

0000001

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.12

PEREMPUAN

A.06

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

85,000,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

10,000,000
459,000
17,000,000
112,459,000

PENGURANGAN
9.

5,000,000

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

1,700,000

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

6,700,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

105,759,000

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

105,759,000

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)


15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

30,375,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

75,384,000
6,307,600

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

6,307,600

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

6,307,600

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

30

[dd - mm - yyyy]

10

2014

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

85,000,000
10,000,000
459,000
17,000,000
112,459,000
5,000,000
1,700,000
6,700,000
105,759,000
105,759,000
30,375,000
75,384,000
6,307,600
6,307,600
6,307,600

Texindo Raya
Indonesia

hansen

Ringkasan Penghasilan dan PPh Pasal 21/26 Dipotong/Disetor


Bulan Oktober 2014
No.

Nama Pegawai/Penerima
Penghasilan

(1)

(2)

Penghasilan Bruto (Rp)


Gaji/Imbalan
Lain
(3)

PPh Dipotong/Disetor (Rp)

THR & Bonus

Total

(4)

(5)

Gaji/Imbalan
Lain
(6)

THR & Bonus

Total

(7)

(8)

Pegawai Tetap-Gaji Bulanan


1.

Hasen Tanaka

24,589,100

33,000,000

57,589,100

2,303,446

4,950,000

7,253,446

2.

Agus

17,567,500

25,000,000

42,567,500

1,010,125

3,565,800

4,575,925

3.

Angelina Dee

17,567,500

25,000,000

42,567,500

1,430,958

3,622,500

5,053,458

4.

Tony Danutirta

18,070,200

26,000,000

44,070,200

1,336,108

3,769,500

5,105,608

5.

Nazrul

9,037,800

10,500,000

19,537,800

197,292

(168,750)

28,542

6.

Anantasari

5,321,600

6,000,000

11,321,600

23,775

285,000

308,775

7.

Agustini

4,518,900

5,250,000

9,768,900

8.

Mayogy

13,964,260

11,900,000

25,864,260

892,271

1,785,000

2,677,271

9.

Edelwaise

13,556,700

10,500,000

24,056,700

332,500

332,500

124,193,560

153,150,000

277,343,560

7,193,975

18,141,550

25,335,525

Sub Total
Pegawai Tetap-Gaji Harian
1.

Tono

7,043,868

8,840,000

15,883,868

105,163

419,900

525,063

2.

Parman

6,824,974

10,920,000

17,744,974

18,725

518,700

537,425

3.

Omar Haydar

6,561,880

7,800,000

14,361,880

6,488

370,500

376,988

20,430,722

27,560,000

47,990,722

130,375

1,309,100

1,439,475

Sub Total
Pegawai Tetap-Gaji Mingguan
1.

M. Sanusi

4,630,240

7,200,000

11,830,240

13,000

13,000

2.

Kuswoyo

4,025,200

4,500,000

8,525,200

3.

Agus Pranajaya

3,823,520

4,200,000

8,023,520

12,478,960

15,900,000

28,378,960

13,000

13,000

Sub Total

No.

Nama Pegawai/Penerima
Penghasilan

(1)

(2)
Total Pegawai Tetap

Penghasilan Bruto (Rp)


Gaji/Imbalan
Lain
(3)

PPh Dipotong/Disetor (Rp)

THR & Bonus

Total

(4)

(5)

Gaji/Imbalan
Lain
(6)

THR & Bonus

Total

(7)

(8)

157,103,242

196,610,000

353,713,242

7,324,350

19,463,650

26,788,000

Tenaga Harian Lepas


1.

Supriatin

2,250,000

2,250,000

2.

Margono

2,250,000

2,250,000

3.

Karyono

2,250,000

2,250,000

Sub Total

6,750,000

6,750,000

Penerima Imbalan Lainnya


1.

Itzumi Suzuki (WPLN)

3,000,000

3,000,000

600,000

600,000

2.

Lidia (Penjaja Barang Dagangan)

3,500,000

3,500,000

87,500

87,500

Sub Total

6,500,000

6,500,000

687,500

687,500

170,353,242

196,610,000

366,963,242

8,011,850

19,463,650

27,475,500

Total

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


1

Uraian Pembayaran :

SETORAN PPh PASAL 21 MASA OKTOBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran

Rp

18,493,621

Terbilang :

DELAPAN BELAS JUTA EMPAT RATUS RIBU SEMBILAN PULUH TIGA ENAM RATUS

Diisi deng

DUA PULUH SATU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Nov-1
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

R 2014

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

AM RATUS

yetor
5-Nov-14

hansen

SEN TANAKA

area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

FORMUL

Formulir ini digunakan untuk melaporkan


Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
Pasal 26

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

area barcode

Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini


MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

10

2014

H.02

SPT
NORMAL

SPT
PEMBETULAN KE : ____

H.03

JUMLAH LEMBAR SPT


TERMASUK LAMPIRAN :
H.04

(DIISI OLEH PETUGAS)

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP

A.01

01.385.537.4

322

2. NAMA

A.02

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

3. ALAMAT

A.03

JL. MONGINSIDI NO. 24 - 25 BANDAR LAMPUNG

4. NO. TELEPON

A.04

0271-800001

000

5. EMAIL :

texindo@gmail.co.id

A.05

B. OBJEK PAJAK
NO

PENERIMA PENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

15

224,264,310

6,750,000

3,500,000

3,000,000

20

237,514,310

1.

PEGAWAI TETAP

21-100-01

2.

PENERIMA PENSIUN BERKALA

21-100-02

3.

PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS

21-100-03

4.

BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM)

21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI

21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN

21-100-06

4d. TENAGA AHLI

21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN

(6

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

21-100-09

5.

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK


MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP

21-100-10

6.

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS


ATAU IMBALAN LAIN

21-100-11

7.

PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN

21-100-12

8.

PESERTA KEGIATAN

21-100-13

9.

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL


LAINNYA

21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR


12

STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)

13

KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI


B.03

B.02

03

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13)

04

05

06

07

08

09

10

11

12

TAHUN KALENDER

JUMLAH
B.01

MASA PAJAK
02

21-100-08

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN

01

JUMLAH
DIPOTON

[YYYY]

B.04

15

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)

B.05

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

16

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN

B.06

(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN

(ANGKA 15 - ANGKA 16)

B.07

18

KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)

B.08

HALAMA

NPWP PEMOTONG :

01.385.537.4

B.09

322

FORMULIR 1

000

C. OBJEK PAJAK FINAL


NO

PENERIMA PENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-01

2.

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI
TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-02

3.

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN


PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

21-402-01

4.

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL


LAINNYA

21-499-99

5.

JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

JUMLAH
DIPOTON

(6

D. LAMPIRAN
X

1. FORMULIR 1721 - I
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak)

D.02

2. FORMULIR 1721 - I
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak)

3. FORMULIR 1721 - II

D.06

7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

D.13

8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR

D.08

D.10

D.11

LEMBAR

4. FORMULIR 1721 - IIII


D.07

5. FORMULIR 1721 - IV
D.09

6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR

D.04

D.05

LEMBAR

D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bah
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
1.

E.01

2. NPWP :
3. NAMA

PEMOTONG
E.02

E.02

4. TANGGAL :
5. TEMPAT

E.02

04.142.579.4.

E.02

E.02

322

TANDA TANGAN

000
Texindo Raya
Indonesia

HANSEN TANAKA
15

6.

KUASA

11

BANDAR LAMPUNG

2014

hansen

HALAMA

FORMULIR 1721
area barcode
JUMLAH LEMBAR SPT
TERMASUK LAMPIRAN :
H.05

H.06

PUNG

texindo@gmail.co.id

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)
17,801,561

4,560

87,500

600,000
18,493,621
JUMLAH (Rp)

18,493,621

HALAMAN 1

FORMULIR 1721

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

LEMBAR

LEMBAR

nki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
ampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

HALAMAN 2

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

10

2014

FORMULIR 1721 - I

SATU MASA PAJAK

NPWP PEMOTONG :

SATU TAHUN PAJAK

H.02

01.385.537.4

322

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
NO.

NPWP

NAMA

(1)

(2)

(3)

BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR

TANGGAL (dd-mm-yyyy)

(4)

(5)

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

PPh DIPOTONG (Rp)

MASA
PEROLEHAN
PENGHASILAN

KODE
NEGARA
DOMISILI

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

04.142.579.4-322.000

HANSEN TANAKA

21-100-01

34,056,700

4,205,646

1010

77.740.264.5-322.000

AGUS

21-100-01

26,545,900

2,895,115

1010

88.306.094.9-322.000

ANGELINA DEE

21-100-01

26,545,900

3,036,871

1010

88.306.089.9-325.000

TONY DANUTIRTA

21-100-01

27,146,980

3,045,983

1010

88.306.080.8-322.000

NAZRUL

21-100-01

13,127,000

213,529

1010

88.306.078.2-322.000

ANANTASARI

21-100-01

8,016,200

276,517

1010

77.530.335.7-322.000

AGUSTINI

21-100-01

6,763,500

183,788

1010

58.378.053.1-322.000

MAYOGY

21-100-01

19,045,900

2,035,958

1010

77.530.335.7-325.000

EDELWAISE

21-100-01

13,032,400

309,288

1010

10 88.306.095.6-322.000

TONO

21-100-01

10,676,848

402,779

1010

11 77.740.231.4-323.000

PARMAN

21-100-01

12,656,410

462,279

1010

12 14.756.316.3-322.000

OMAR HAYDAR

21-100-01

9,400,222

308,104

1010

13 87.242.812.3-325.000

M. SANUSI

21-100-01

6,416,800

193,108

1010

14 87.242.823.0-322.000

KUSWOYO

21-100-01

5,416,800

154,046

1010

15 58.378.029.1-322.000

AGUS PRANAJAYA

21-100-01

5,416,800

78,550

1010

224,264,360

17,801,561

16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
B.
C.

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
TOTAL (JUMLAH A + B)

ORANG
B.01

224,264,360

17,801,561

PP
emotong

KODE
EGARA
OMISILI

(10)

area staples

21 - I

FORMULIR 1721 - II

Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NO.
(1)

MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

NPWP

H.01

NAMA

(2)

(3)

10

2014

SATU MASA PAJAK

NPWP PEMOTONG :

SATU TAHUN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR

TANGGAL (dd-mm-yyyy)

H.02

01.385.537.4

322

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

PPh DIPOTONG (Rp)

(7)

(8)

KODE
NEGARA
DOMISILI

(4)

(5)

(6)

1.

00.000.000.0-000.000

ITZUMI SUZUKI

1.3.10.14.0000001

15-10-2014

27-100-99

3,000,000

600,000

JPN

(9)

2.

14.590.491.8-322.000

LIDIA

1.3.10.14.0000002

25-10-2014

21-100-06

3,500,000

87,500

3.

00.000.000.0-000.000

SUPRIATIN

1.3.10.14.0000003

30-10-2014

21-100-03

2,250,000

2,640

4.

00.000.000.0-000.000

MARGONO

1.3.10.14.0000004

30-10-2014

21-100-03

2,250,000

1,320

5.

00.000.000.0-000.000

KARYONO

1.3.10.14.0000005

30-10-2014

21-100-03

2,250,000

600

13,250,000

692,060

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

area staples

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)


DAN/ATAU PASAL 26

area staples

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
MASA PAJAK
[mm - yyyy]

NO

H.01

KODE AKUN
PAJAK (KAP)

10

2014

KODE JENIS
SETORAN
(KJS)

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk)
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21
DAN/ATAU PASAL 26
NPWP PEMOTONG

H.02

01.385.537.4

322

FORMULIR 1721 - IV
Lembar ke-1 : Untuk KPP
Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

TGL SSP/BUKTI Pbk


[dd - mm - yyyy]

NTPN/NOMOR BUKTI Pbk

JUMLAH PPh DISETOR

KET

(5)

(6)

(7)

(1)

(2)

(3)

(4)

411121

100

05-11-2014

18,493,621

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)
KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk

18,493,621

Lembar ke-1 untuk :


Lembar ke-2 untuk :
Lembar ke-3 untuk :

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor :

001/Ps_23/X/2014

NPWP

Nama

Alamat

(2)

No.

Jenis Penghasilan

Jumlah Penghasilan
Bruto (Rp)

(1)

(2)

(3)

Tarif Lebih Tinggi


100% (Tdk berNPWP)

Tarif
(%)

(4)

(5)

1.

Dividen *)

15%

2.

Bunga **)

15%

3.

Royalti

15%

4.

Hadiah dan penghargaan

15%

5.

Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***)

6.

1,181,818

2%

Jasa Teknik, Jasa Manajemen,


Jasa Konsultansi dan Jasa Lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik

2%

b. Jasa Manajemen

2%

c. Jasa Konsultan

2%

d. Jasa lain :
1)

2%

2)

2%

3)

2%

4)

2%

5)

2%

6)

2%

****)

JUMLAH
Terbilang :

DUA PULUH TIGA RIBU ENAM RATUS TIGA PULUH ENAM RUPIAH

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang
terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak

BANDAR LAMPUNG,

Pemotong Pajak
NPWP

0 1

Nama

P T

2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan
benar.
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi
kepada anggota WP Orang Pribadi.
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
****) Apabila kurang harap diisi sendiri.

F.1.1.33.06

20 OKTOBER

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

4
R

Tanda Tangan, Nama dan Cap


Texindo Raya
Indonesia

hansen
HANSEN TANAKA

ATUS TIGA PULUH ENAM RUPIAH

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

PPh yang Dipotong


(Rp)
(6)

23,636

23,636

20 OKTOBER

, 2014

Pemotong Pajak

(4)

(5)

3 2 2

A Y A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

hansen
HANSEN TANAKA

(6)

0 0 0

Lembar ke-1 untuk :


Lembar ke-2 untuk :
Lembar ke-3 untuk :

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor :

NPWP

Nama

Alamat

002/Ps_23/X/2014

No.

Jenis Penghasilan

Jumlah Penghasilan
Bruto (Rp)

(1)

(2)

(3)

(2)

D L

Tarif Lebih
Tinggi 100%
(Tdk ber-NPWP)

Tarif
(%)

(4)

(5)

1.

Dividen *)

15%

2.

Bunga **)

15%

3.

Royalti

15%

4.

Hadiah dan penghargaan

15%

5.

Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***)

6.

2%

Jasa Teknik, Jasa Manajemen,


Jasa Konsultansi dan Jasa Lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik

2%

b. Jasa Manajemen

2%

c. Jasa Konsultan

2%

d. Jasa lain :

12,500,000

1)

JASA INSTALASI

2)

2%

3)

2%

4)

2%

5)

2%

6)

2%

****)

JUMLAH
Terbilang :

DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

2%

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang
terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak

BANDAR LAMPUNG,

Pemotong Pajak
NPWP

0 1

Nama

P T

2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan
benar.
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi
kepada anggota WP Orang Pribadi.
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
****) Apabila kurang harap diisi sendiri.

F.1.1.33.06

28 OKTOBER

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

4
R

Tanda Tangan, Nama dan Cap


Texindo Raya
Indonesia

hansen
HANSEN TANAKA

RUPIAH

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

PPh yang Dipotong


(Rp)
(6)

250,000

250,000

28 OKTOBER

, 2014

Pemotong Pajak

(4)

(5)

3 2 2

A Y A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

hansen
HANSEN TANAKA

(6)

0 0 0

Lembar ke-1 untuk :


Lembar ke-2 untuk :
Lembar ke-3 untuk :

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor :

003/Ps_23/X/2014

NPWP

Nama

C V

A N A K

Alamat

P A G A R

N E G E R

A M

No.

Jenis Penghasilan

Jumlah Penghasilan
Bruto (Rp)

(1)

(2)

(3)

B D

Tarif Lebih
Tinggi 100%
(Tdk ber-NPWP)

Tarif
(%)

(4)

(5)

1.

Dividen *)

2.

Bunga **)

15%

3.

Royalti

15%

4.

Hadiah dan penghargaan

15%

5.

Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***)

6.

10,000,000

(2)

15%

2%

Jasa Teknik, Jasa Manajemen,


Jasa Konsultansi dan Jasa Lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik

2%

b. Jasa Manajemen

2%

c. Jasa Konsultan

2%

d. Jasa lain :
1)

2%

2)

2%

3)

2%

4)

2%

5)

2%

6)

2%

****)

JUMLAH
Terbilang :

SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang
terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak

BANDAR LAMPUNG,

Pemotong Pajak
NPWP

0 1

Nama

P T

2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan
benar.
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi
kepada anggota WP Orang Pribadi.
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
****) Apabila kurang harap diisi sendiri.

F.1.1.33.06

30 OKTOBER

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

4
R

Tanda Tangan, Nama dan Cap


Texindo Raya
Indonesia

hansen
HANSEN TANAKA

UPIAH

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

PPh yang Dipotong


(Rp)
(6)

1,500,000

1,500,000

30 OKTOBER

, 2014

Pemotong Pajak

(4)

(5)

3 2 2

A Y A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

hansen
HANSEN TANAKA

(6)

0 0 0

Lembar ke-1 untuk : Waji


Lembar ke-2 untuk : Kant
Lembar ke-3 untuk : Pem

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 26


Nomor :

001/Ps_26/X/2014

NPWP

0 0

0 0 0

Nama

Y A

C H

Alamat

Y O K O H A M A

0 0 0
L

Jumlah Penghasilan
Bruto (Rp)

(1)

(2)

(3)

2.

Bunga

3.

Royalti

4.

Sewa dan Penghasilan lain

0 0 0

J E P A N G

Uraian

Dividen

0 0 0

F E

No.

1.

(2)

Perkiraan
Penghasilan Tarif (%) PPh yang
Neto (%)
(4)

(5)

50%

20%

sehubungan dengan
penggunaan harta selain
penghasilan atas pengalihan
tanah dan atau bangunan
5.

Imbalan sehubungan dengan


jasa, pekerjaan, dan kegiatan

6.

Hadiah dan penghargaan

7.

Pensiun dan pembayaran


berkala

8.

Premi swap dan transaksi


lindung nilai

9.

Keuntungan karena pembebasan


utang

10. Penjualan harta di Indonesia


11. Premi asuransi/reasuransi

15,000,000

12. Penghasilan dari penjualan atau


pengalihan saham
13. Penghasilan Kena Pajak BUT
sesudah dikurangi pajak

Terbilang :

JUMLAH
SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

BANDAR LAMPUNG, 15 OKTOBER, 2014


Pemotong Pajak
NPWP

0 1

Nama

P T

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

R A

Tanda Tangan, Nama dan Cap


Perhatian:
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 26 yang dipotong di
atas merupakan angsuran atas Pajak Penghasilan
yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan
jika memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (5) UU Nomor
36 Tahun 2008.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi
dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.08

Texindo Raya
Indonesia

Hansen

HANSEN TANAKA

UPIAH

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

PPh yang Dipotong (Rp)


(6)

1,500,000

1,500,000

BANDAR LAMPUNG, 15 OKTOBER, 2014

(4)

(5)

3 2 2

0 0 0

Y A

N D

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Hansen
HANSEN TANAKA

(6)

DEPARTEMEN
KEUANGAN
R.I.
DIREKTORAT
JENDERAL
PAJAK

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN


PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26

Bukti Pemotongan
Nomor
Tanggal

No.

NPWP

Nama

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Nilai O
Paj
(R
(6

A. PPH PASAL 23
1

01.772.959.1-322.000

RENTAL CEPAT

001/Ps_23/X/2014

20.10.2014

01.550.880.7-323.000

CV Elektrika

002/Ps_23/X/2014

28.10.2014

12

01.130.567.7-323.000

CV Anak Negeri

003/Ps_23/X/2014

30.10.2014

10

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH

23

B. PPH PASAL 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

00.000.000.0-000.000

YAICHI LIFE

001/Ps_26/X/2014

15.5.2011

15

11
12
13
14
15
dst.
JUMLAH

15

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN

KUASA WAJIB PAJAK

Nama

H A N S

E N

T A N A K A

NPWP

D.1.1.32.05

Masa Pajak
1 0

Nilai Obyek
Pajak
(Rp)
(6)

2 0 1 4

PPh yang
Dipotong (Rp)
(7)

1,181,818

23,636

12,500,000

250,000

10,000,000

1,500,000

23,681,818

1,773,636

15,000,000

1,500,000

Tanggal

15,000,000

1,500,000

tanggal bulan

tahun

Tanda Tangan & Cap

Texindo Raya
Indonesia

hansen

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


4

Uraian Pembayaran :
SETORAN PPh PASAL 23 MASA OKTOBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

23,636

DUA PULUH TIGA RIBU ENAM RATUS TIGA PULUH ENAM RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Nov-1
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

R 2014

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

yetor
5-Nov-14

hansen

SEN TANAKA

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


4

Uraian Pembayaran :
SETORAN PPh PASAL 23 DEVIDEN
MASA OKTOBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

1,500,000

SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Nov-1
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

yetor
5-Nov-14

hansen

SEN TANAKA

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


4

Uraian Pembayaran :
SETORAN PPh PASAL 23 JASA LAIN
MASA OKTOBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

250,000

DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Nov-1
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

yetor
5-Nov-14

hansen

SEN TANAKA

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


7

Uraian Pembayaran :
SETORAN PPh PASAL 26 PREMI ASURANSI
MASA OKTOBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

1,500,000

SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Nov-1
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

SI

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

yetor
5-Nov-14

hansen

SEN TANAKA

DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I.
PAJAK

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA


PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 2

Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan


Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26

DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK


1. NPWP

2. Nama

3. Alamat

M O N G

N D O

0
I

N D O N

N D

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Uraian

KAP/KJS

(1)

(2)

(3)

411124/101
Dividen *)
411124/102
Bunga **)
Royalti
411124/103
Hadiah dan penghargaan
411124/100
Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta*
411124/100
Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik
411124/104
b. Jasa Manajemen
411124/104
c. Jasa Konsultan
411124/104
d. Jasa lain :****)

1) JASA INSTALASI
2)
3)
..
7.

JUMLAH
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
2.

Jumlah Penghasilan
(Rp)

10,00

1,81

12,50

411124/104

24,31

PPh Pasal 26 yang telah Dipotong


Uraian

KAP/KJS

(1)

(2)

1. Dividen *)
2. Bunga **)
3. Royalti
Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan
4.
harta
Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan
5.
kegiatan
6. Hadiah dan penghargaan
7. Pensiun dan pembayaran berkala
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai
9. Keuntungan karena pembebasan utang
10. Penjualan harta di Indonesia
11. Premi asuransi/reasuransi
12. Penghasilan dari pengalihan saham
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak
JUMLAH

Jumlah Penghasilan
Bruto
(3)

411127/101
411127/102
411127/103
411127/100
411127/104
411127/100
411127/100
411127/102
411127/100
411127/100
411127/100

15,000,000

411127/100
411127/105

15,000,000

Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah


*) Tidak
Tidak termasuk
termasuk bunga
dividensimpanan
kepada WP
Orang
Pribadi Dalam
Negeri. kepada WP
**)
yang
dibayarkan
oleh koperasi

***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.


****) Apabila kurang harap dibuat lampira

OP.

BAGIAN C. LAMPIRAN
1.

Surat Setoran Pajak :

2.

Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26.

3.

Bukti Pemotongan PPh Pasal 23

dan/atau Pasal 26 :

lembar.

4.
5.
5.

Surat Kuasa Khusus.

Legalisasi fotocopy Surat

berlaku, dalam hal PPh Pa

lembar.

Perjanjian Penghindaran

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentu
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
X

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN

Nama

NPWP

KUASA WAJIB PAJAK

Tanda Tangan & Cap

Texindo Raya
Indonesia
F.1.1.32.03

Tanggal

hansen

tanggal bulan

0
0

tahun

ASA
U PASAL 26

SPT Normal
SPT Pembetulan Ke-

Masa Pajak

motongan
al 26

A
L

A M P

Penghasilan Bruto
(Rp)
(3)

U N G

PPh yang Dipotong


(Rp)
(4)

10,000,000

1,500,000

1,818,818

23,636

12,500,000

250,000

24,318,818

1,773,636

n
o

5,000,000

5,000,000

Perkiraan
Penghasi
lan
Neto (%)

(4)

50%

PPh yang Dipotong


(Rp)
(5)

1,500,000

1,500,000

dan bangunan.
ap dibuat lampiran tersendiri.

Khusus.

otocopy Surat Keterangan Domisili yang masih

am hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif

enghindaran Pajak Berganda (P3B).

ngan ketentua
Diisi Oleh Petugas
hukan di atas SPT Masa Diterima:
Langsung dari WP

Tanggal

Melalui Pos

2
tanggal bulan

Tanda Tangan

0
tahun

Lembar ke-1 untuk : Wa

Lembar ke-2 untuk : Ka

Lembar ke-3 untuk : Pe

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI
Nomor :

NPWP

Nama

H U A N

Alamat

P E R U M

001/Ps_4_2/X/2014

U A N
B R

Jumlah Bruto Dividen

C A R L O S
N G

Tarif
(Rp)

R A Y A

1 O

PPh yang Dipotong


(%)

(1)

(R

(2)

15,000,000
Terbilang :

(2)

(3)

10%

SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

30 OKTOBER
Pemotong Pajak

BANDAR LAMPUNG,

NPWP

0 1

Nama

P T

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

I N D O N E S
Perhatian :

R A

I A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas


Penghasilan dari dividen yang diterima
atau diperoleh WP Orang Pribadi Dalam
Negeri bukan merupakan kredit pajak
dalam SPT Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

Texindo Raya
Indonesia

hansen

HANSEN TANAKA
..............................................

F.1.1.33.21

bar ke-1 untuk : Wajib Pajak

bar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

bar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

g
(Rp)
(3)

OBER

1,500,000

, 2014

(4)

(5)

3 2 2

Y A

ama dan Cap

N TANAKA
.................................. (6)

0 0 0

Lembar ke-1 untuk : Wa

Lembar ke-2 untuk : Ka

Lembar ke-3 untuk : Pe

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI
Nomor :

NPWP

Nama

E N

Alamat

P E R U M

002/Ps_4_2/X/2014
-

K A R T A S A S M

T A

Jumlah Bruto Dividen

L A

Tarif
(Rp)

T R A

PPh yang Dipotong


(%)

(1)

(R

(2)

12,500,000
Terbilang :

(2)

(3)

10%

SATU JUTA DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

30 OKTOBER
Pemotong Pajak

BANDAR LAMPUNG,

NPWP

0 1

Nama

P T

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

I N D O N E S
Perhatian :

R A

I A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas


Penghasilan dari dividen yang diterima
atau diperoleh WP Orang Pribadi Dalam
Negeri bukan merupakan kredit pajak
dalam SPT Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

Texindo Raya
Indonesia

hansen

HANSEN TANAKA
..............................................

F.1.1.33.21

bar ke-1 untuk : Wajib Pajak

bar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

bar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

O 1

B D

g
(Rp)
(3)

OBER

1,250,000

, 2014

(4)

(5)

3 2 2

Y A

ama dan Cap

N TANAKA
.................................. (6)

0 0 0

Lembar ke-1 untuk : Wa

Lembar ke-2 untuk : Ka

Lembar ke-3 untuk : Pe

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI
Nomor :

NPWP

Nama

H A N S E N

Alamat

E N D

003/Ps_4_2/X/2014
-

T A N A K A

S U D

Jumlah Bruto Dividen

R M A N

Tarif
(Rp)

B D L

PPh yang Dipotong


(%)

(1)

(R

(2)

12,500,000
Terbilang :

(2)

(3)

10%

SATU JUTA DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

30 OKTOBER
Pemotong Pajak

BANDAR LAMPUNG,

NPWP

0 1

Nama

P T

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

I N D O N E S
Perhatian :

R A

I A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas


Penghasilan dari dividen yang diterima
atau diperoleh WP Orang Pribadi Dalam
Negeri bukan merupakan kredit pajak
dalam SPT Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

Texindo Raya
Indonesia

hansen

HANSEN TANAKA
..............................................

F.1.1.33.21

bar ke-1 untuk : Wajib Pajak

bar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

bar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

g
(Rp)
(3)

OBER

1,250,000

, 2014

(4)

(5)

3 2 2

Y A

ama dan Cap

N TANAKA
.................................. (6)

0 0 0

DEPARTEMEN
KEUANGAN
R.I.
DIREKTORAT
JENDERAL
PAJAK

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN


PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

Bukti Pemotongan/Pemungutan
Nomor
Tanggal
(4)
(5)

No.

NPWP

Nama

(1)

(2)

(3)

04.004.871.2-324.000

Huan Juan Carlos

001/Ps_4_2/X/2014

30.10.2011

04.035.938.2-323.000

Tien Kartasasmita

002/Ps_4_2/X/2014

30.10.2011

04.142.579.4-322.000

Hansen Tanaka

003/Ps_4_2/X/2014

30.10.2011

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

34
35
36
37
38
dst.
JUMLAH

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN

KUASA WAJIB PAJAK

Nama

H A N S

E N

T A N A K A

NPWP

D.1.1.32.06

NGUTAN
)

Masa Pajak
1 0

Nilai Obyek
Pajak (Rp)
(6)

2 0 1 4

PPh yang
Dipotong
/Dipungut (Rp)
(7)

15,000,000

1,500,000

12,500,000

1,250,000

12,500,000

1,250,000

Tanggal

40,000,000

4,000,000

tanggal bulan

tahun

Tanda Tangan & Cap


Texindo Raya
Indonesia

hansen

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


8

Uraian Pembayaran :
SETORAN PPh PASAL 4 AYAT (2) DEVIDEN ORANG P
MASA OKTOBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

4,000,000

EMPAT JUTA RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Nov-1
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

N ORANG PRIBADI

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

yetor
5-Nov-14

hansen

SEN TANAKA

DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT
JENDERAL
PAJAK

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA


PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
Pemotongan/Pemungutan
Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2)

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK


1.

NPWP

2.

NAMA

E X

3.

ALAMAT

M O N G

5
I

N S

N D O

R A

7
I

0
I

N D O N E
B A N D A

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


Uraian

KAP/KJS

(1)

(2)

1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro


a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri
411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri
411128/404
b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia
411128/404
c.
Jasa Giro
411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri
411128/406
b. Bukan Saham Pendiri
411128/406
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara
411128/406
4. Hadiah Undian
411128/405
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak
411128/403
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Konstruksi
a. Perencana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh
411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh
411128/409
b. Pelaksana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh
411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh
411128/409
c.
Pengawas Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh
411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh
411128/409
7. Wajib Pajak yang Usaha Pokoknya Melakukan Pengaliha
Hak atas Tanah/Bangunan
411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepad
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi
411128/417
9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa
411128/418
10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Prib
Dalam Negeri
411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a. ...
b. ...
c.
...

Nilai Obyek PajaK


(Rp)
(3)

40,000,000

JUMLAH
Terbilang

40,000,000

Empat Juta Rupiah

BAGIAN C. LAMPIRAN
1.

Surat Setoran Pajak :

2.

Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).

3.

Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2) :

4.

lembar.
3

lembar.

Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas be
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN

KUASA WAJIB PAJAK

Nama

A N S

E N

A N A K A

NPWP

Tanda Tangan & Cap

Texindo Raya Indonesia


F.1.1.32.04

hansen

Tanggal

tanggal bulan

tahun

MBERITAHUAN (SPT) MASA


ASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)

SPT Normal
SPT Pembetulan Ke-

ini digunakan untuk melaporkan


Pemotongan/Pemungutan
enghasilan Final Pasal 4 Ayat (2)

Masa Pajak
1

AK

Nilai Obyek PajaK


(Rp)
(3)

40,000,000

A
L

A M P U N G

PPh yang Dipotong/


Tarif
Dipungut/Disetor Sendiri (Rp)
(%)
(4)
(5)

10%

4,000,000

40,000,000

4,000,000

masuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan


Diisi Oleh Petugas
wa apa yang telah saya beritahukan di atas beseSPT Masa Diterima:
Langsung dari WP

Tanggal

Melalui Pos

2
tanggal bulan

Tanda Tangan

0
tahun

MENGHITUNG PPh PASAL 21/26 BAGI PENERIMA IMBALAN LAINNYA; PPh PASAL 23/26 DAN PPh PASAL 4 AYAT (2)
BULAN : NOVEMBER 2014

Tanggal

Nama Penerima
Penghasilan

Alamat/NPWP

Penghasilan
Bruto

Jl. Gadis Gg. Semampai No.


85-Rajabasa-BDL/
12/11/14 Angelina Dee
28/11/14 NAZRUL
22/11/14 Toradesign
22/11/14 Sandra

88.306.094.9Jl. Kartika No. 10-Pahoman325.000


BDL/ 88.306.080.8-322.000
Jln. Gn. Krakatau No. 15
BDL/
01.550.454.1-322.000
Jl. Bendungan Sutami No.
45-BDL / -

Penghasilan sebagai Dasar


Penghitungan Pajak
Penghitungan

Jumlah

PPh Dipotong/Disetor
Penghitungan

Tambahan
PPh

Jumlah

1,000,000

2,000,000

5,000,000

5,000,000

15% x Rp 5.000.000

750,000

3,500,000

3,500,000

5% x Rp 3.500.000

175,000

35,000

22/11/14 Fauzi

Jln. Sukamandiri No 15A-BDL


/
-

2,000,000

2,000,000

5% x Rp 2.000.000

100,000

20,000

22/11/14 Gedung Kasandra

Z.A. Pagar Alam No. 45


BDL / 02.550.450.9-322.000

2,500,000

2,500,000

10% x Rp 2.500.000

250,000

22/11/14 Muhammad Zufar

Perum polri hj Mena Blok E


12 No. 10, Natar Lamsel / -

2,500,000 50% x 2.500.000

1,250,000

5% x Rp 1.250.000

62,500

12,500

22/11/14 KKP Raid Consulting

Jln. Wolter Monginsidi no. 45


BDL / 02.479.664.9-322.000

10,000,000

10,000,000

2% x Rp 10.000.000

200,000

Jl. Ambarawa No. 25 BDL /


02.253.409.5-322.000

25,000,000

25,000,000

2% x Rp 25.000.000

500,000

55,000,000

5% x Rp 50.000.000

2,500,000

15% x Rp 5.000.000

750,000

50,000,000

5% x Rp 50.000.000

2,500,000

450,000

22/11/14

KAP Nuruddin dan


Rekan

30/11/14 Huan Juan Carlos

Perum Bringin Raya E7 No.


85 BDL / 04.004.871.2324.000

30/11/14 Tien Kartasasmita

Perum Villa Citra B1 No. 112


BDL/ 04.035.938.2.323.000

50,000,000

30/11/14 dr. Ramelan

Jln. Sudimampir No. 2A


BDL / 06.182.968.5.324.000

18,000,000

50% x
18.000.000

55,000,000

9,000,000

5% x Rp 9.000.000

30/11/14 CV Bangun Jaya


Total

Jln. Gn. Krakatau No. 12


BDL/ 01.146.159.7.323.000

50,000,000
158,500,000

50,000,000
145,750,000

4% x Rp 50.000.000

2,000,000

6,862,500

67,500

Total PPh
Dipotong

Keterangan

- BUKAN OBJEK PAJAK


- BUKAN OBJEK PAJAK
750,000

Hadiah penghargaan (PPh Psl


23)

210,000

Hadiah penghargaan (PPh Psl


21)

120,000

Hadiah penghargaan (PPh Psl


21)

250,000

Sewa bangunan (PPh Psl 4 ayat


2)

75,000 Penceramah (PPh Psl 21)


200,000 Jasa Ahli (PPh Psl 23)
500,000 Jasa Ahli (PPh Psl 23)
Honorarium Komisaris yg tdk
merangkap sbg pegawai tetap
3,250,000 (PPh Ps 21)
Honorarium Komisaris yg tdk
2,500,000 merangkap sbg pegawai tetap
(PPh Ps 21)
450,000 Jasa Ahli-Dokter (PPh Psl 21)

2,000,000
6,895,000

Jasa Perencanaan Konstruksi


(PPh Psl 4 ayat 2)

area staples

DAFTAR
BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN

FORMULIR 1721 - VI

PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar 2 : Untung Pemotong

NOMOR :

1 . 3 -

H.01

11

14

0000006

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

00.000.000.0

3. NAMA

A.03

SANDRA

4. ALAMAT

A.04

JL. BENDUNGAN SUTAMI NO. 45 BANDAR LAMPUNG

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

000

000

YA

A.05

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

6. KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG


JUMLAH
PENGHASILAN
BRUTO
(Rp)

(1)

(2)

21

100

13

TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF
(TIDAK BERNPWP)

DASAR PENGENAAN

KODE OBJEK PAJAK

PAJAK
(Rp)
(3)

3,500,000

(%)

(4)

(5)

5%

3,500,000

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
210,000

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :

C.01

04.142.579.4

2. NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

22

11

2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26


PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

21 - 100 - 03
21 - 100 - 04
21 - 100 - 05
21 - 100 - 06
21 - 100 - 07
21 - 100 - 08
21 - 100 - 09
21 - 100 - 10
21 - 100 - 11
21 - 100 - 12
21 - 100 - 13
21 - 100 - 99

Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas


Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
Imbalan kepada Tenaga Ahli
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
Honorarium atau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
Imbalan kepada Peserta Kegiatan
Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26 TIDAK FINAL


1 27 - 100 - 99

Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26

Texindo Raya
Indonesia

hansen

AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

FORMULIR 1721 - VI

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
210,000

area staples

DAFTAR
BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN

FORMULIR 1721 - VI

PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar 2 : Untung Pemotong

NOMOR :

1 . 3 -

H.01

11

14

0000007

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

00.000.000.0

3. NAMA

A.03

FAUZI

4. ALAMAT

A.04

JL. SUKAMANDIRI NO. 15A-BANDAR LAMPUNG

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

000

000

YA

A.05

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

6. KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG


JUMLAH
PENGHASILAN
BRUTO
(Rp)

(1)

(2)

21

100

13

TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF
(TIDAK BERNPWP)

DASAR PENGENAAN

KODE OBJEK PAJAK

PAJAK
(Rp)
(3)

2,000,000

(%)

(4)

(5)

5%

2,000,000

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
120,000

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :

C.01

04.142.579.4

2. NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

22

11

2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26


PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

21 - 100 - 03
21 - 100 - 04
21 - 100 - 05
21 - 100 - 06
21 - 100 - 07
21 - 100 - 08
21 - 100 - 09
21 - 100 - 10
21 - 100 - 11
21 - 100 - 12
21 - 100 - 13
21 - 100 - 99

Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas


Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
Imbalan kepada Tenaga Ahli
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
Honorarium atau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
Imbalan kepada Peserta Kegiatan
Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26 TIDAK FINAL


1 27 - 100 - 99

Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26

Texindo Raya
Indonesia

hansen

AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

FORMULIR 1721 - VI

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
120,000

area staples

DAFTAR
BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN

FORMULIR 1721 - VI

PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar 2 : Untung Pemotong

NOMOR :

1 . 3 -

H.01

11

14

0000008

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

00.000.000.0

3. NAMA

A.03

MUHAMMAD ZUFAR

4. ALAMAT

A.04

JL. PERUM POLRI HJ. MENA BLOK E 12 NO. 10-NATAR, LAMPUNG SELATAN

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

000

000

YA

A.05

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

6. KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG


JUMLAH
PENGHASILAN
BRUTO
(Rp)

(1)

(2)

21

100

13

TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF
(TIDAK BERNPWP)

DASAR PENGENAAN

KODE OBJEK PAJAK

PAJAK
(Rp)
(3)

2,500,000

(%)

(4)

(5)

5%

1,250,000

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
75,000

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :

C.01

04.142.579.4

2. NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

22

11

2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26


PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

21 - 100 - 03
21 - 100 - 04
21 - 100 - 05
21 - 100 - 06
21 - 100 - 07
21 - 100 - 08
21 - 100 - 09
21 - 100 - 10
21 - 100 - 11
21 - 100 - 12
21 - 100 - 13
21 - 100 - 99

Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas


Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
Imbalan kepada Tenaga Ahli
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
Honorarium atau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
Imbalan kepada Peserta Kegiatan
Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26 TIDAK FINAL


1 27 - 100 - 99

Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26

Texindo Raya
Indonesia

hansen

AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

FORMULIR 1721 - VI

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
75,000

area staples

DAFTAR
BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN

FORMULIR 1721 - VI

PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar 2 : Untung Pemotong

NOMOR :

1 . 3 -

H.01

11

14

0000011

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP

A.01

06.182.968.5

3. NAMA

A.03

dr. RAMELAN

4. ALAMAT

A.04

JL. SUDIMAMPIR NO. 2A BANDAR LAMPUNG

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

322

000

YA

A.05

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

6. KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG


JUMLAH
PENGHASILAN
BRUTO
(Rp)

(1)

(2)

21

100

07

TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF
(TIDAK BERNPWP)

DASAR PENGENAAN

KODE OBJEK PAJAK

PAJAK
(Rp)
(3)

18,000,000

(4)

(%)

PPh DIPOTONG
(Rp)

(5)

9,000,000

(6)

5%

450,000

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :

C.01

04.142.579.4

2. NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

30

11

2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26


PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

21 - 100 - 03
21 - 100 - 04
21 - 100 - 05
21 - 100 - 06
21 - 100 - 07
21 - 100 - 08
21 - 100 - 09
21 - 100 - 10
21 - 100 - 11
21 - 100 - 12
21 - 100 - 13
21 - 100 - 99

Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas


Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
Imbalan kepada Tenaga Ahli
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
Honorarium atau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
Imbalan kepada Peserta Kegiatan
Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26 TIDAK FINAL


1 27 - 100 - 99

Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26

Texindo Raya
Indonesia

hansen

AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

FORMULIR 1721 - VI

PPh DIPOTONG
(Rp)

(6)
450,000

MENGHITUNG PPH PASAL 21 SETAHUN BAGI PEGAWAI TETAP DENGAN GAJI BULANAN YANG BERHENTI BEKERJA PADA MASA BERJALAN
Untuk Mengisi SPT Tahunan 1721-A1 sebagai Bukti Pemotongan
1. Angelina Dee
Masa Kerja (Januari S.d. Nov 2014)

2. Nazrul

11

11

Gaji pokok setahun

137,500,000

77,000,000

Tunjangan setahun

55,000,000

22,000,000

Premi asuransi kecelakaan kerja setahun

330,000

184,800

Premi asuransi kematian setahun

412,500

231,000

193,242,500

99,415,800

Tungangan Hari Raya (THR)

12,500,000

7,000,000

Bonus

12,500,000

3,500,000

218,242,500

109,915,800

Jumlah

Penghasilan bruto setahun


Pengurangan:
1. Biaya jabatan atas penghasilan teratur
2. Biaya jabatan atas penghasilan tdk teratur
3. Jaminan Hari Tua (THT)

6,000,000

4,970,790

(500,000)

525,000

2,750,000

1,540,000

Total pengurangan
Penghasilan neto setahun
Penghasilan neto setahun/disetahunkan
Penghasilan tidak kena pajak (PTKP) setahun

11

8,250,000

7,035,790

209,992,500

102,880,010

209,992,500

TK/0

54,000,000

12/11

112,232,738

TK/0

54,000,000

Penghasilan kena pajak (PKP) setahun

155,992,500

58,232,738

Penghasilan kena pajak (PKP) dibulatkan

155,992,000

58,232,000

PPh Pasal 21 setahun:


5%

2,500,000

2,500,000

15%

15,898,800

1,234,800

25%

30%

PPh Pasal 21 yang terutang disetahunkan

3,734,800

PPh Pasal 21 yang terutang


PPh Pasal 21 yang telah dipotong sd bulan
PPh Pasal 21 yang kurang (lebih) dipotong

Jan-Okt

18,398,800

11/12

3,423,567

17,932,083

10 (Jan-Okt)+ Bonus & THR

1,804,167

466,717

1,619,400

ERJALAN

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

11

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

88.306.094.9

322

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2009020005

TK/

A.07

ANGELINA DEE

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. GADIS GG SEMAMPAI NO. 85, BANDAR LAMPUNG

8 KARYAWAN ASING

A.05

LAKI-LAKI

A.06

HB/

A.08

A.09

MANAGER KEUANGAN

A.10

YA

A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :


:

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
11
H.02
-

0000002

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.12

PEREMPUAN

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

93,500,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

11,000,000
504,900
17,000,000
122,004,900

PENGURANGAN
9.

5,500,000

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

1,870,000

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

7,370,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

114,634,900

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

114,634,900

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)


15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

90,334,900
8,550,100

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

8,550,100

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

8,566,208

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

30

[dd - mm - yyyy]

11

2014

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

93,500,000
11,000,000
504,900
17,000,000
122,004,900
5,500,000
1,870,000
7,370,000
114,634,900
114,634,900
24,300,000
90,334,900
8,550,100
8,550,100
8,566,208

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

11

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

88.306.080.8

322

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2010070009

TK/

A.07

NAZRUL

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. KARTIKA NO. 10, BANDAR LAMPUNG

8 KARYAWAN ASING

A.05

LAKI-LAKI

HB/

A.08

A.09

PERSONALIA

A.10

YA

A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :


:

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
11
H.02
-

0000003

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.12

PEREMPUAN

A.06

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

55,000,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

6,600,000
297,000
7,500,000
69,397,000

PENGURANGAN
9.

3,469,850

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

1,100,000

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

4,569,850

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

64,827,150

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA


14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

70,720,527

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

46,420,000
2,321,000

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

2,127,583

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

1,662,792

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

30

[dd - mm - yyyy]

11

2014

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

55,000,000
6,600,000
297,000
7,500,000
69,397,000
3,469,850
1,100,000
4,569,850
64,827,150
70,720,527
24,300,000
46,420,000
2,321,000
2,127,583
1,662,792

Texindo Raya
Indonesia

hansen

Ringkasan Penghasilan dan PPh Pasal 21/26 Dipotong/Disetor


Bulan November 2014
No.

Nama Pegawai/Penerima Penghasilan

(1)

(2)

Penghasilan Bruto
(Rp)
(3)

Pegawai Tetap-Gaji Bulanan


1.

Hasen Tanaka

24,589,100

2.

Angelina Dee

17,567,500

3.

Tony Danutirta

18,070,200

4.

Nazrul

9,037,800

5.

Anantasari

5,321,600

6.

Agustini

4,518,900

7.

Mayogy

13,964,260

8.

Edelwaise

13,556,700

Sub Total

106,626,060

Pegawai Tetap-Gaji Harian


1.

Tono

7,043,868

2.

Parman

6,824,974

3.

Omar Haydar

6,561,880

Sub Total

20,430,722

Pegawai Tetap-Gaji Mingguan


1.

M. Sanusi

4,630,240

2.

Kuswoyo

4,025,200

3.

Agus Pranajaya

3,823,520

Sub Total

12,478,960
Total Pegawai Tetap

139,535,742

Imbalan Kepada Peserta Kegiatan


1.

Sandra

3,500,000

2.

Fauzi

2,000,000

Sub Total

5,500,000

Bukan Pegawai Yg Menerima Imbalan Tidak Berkesinambungan


1.

Muhammad Zufar

2,500,000

Sub Total

2,500,000

Honorarium Kepada Komisaris Bukan Pegawai Tetap


1.

Huan Zuan Carlos

55,000,000

2.

Tien Kartasasmita

50,000,000

Sub Total

105,000,000

Tenaga Ahli
1.

dr. Ramelan

18,000,000

Sub Total

18,000,000

Total

270,535,742

6 Dipotong/Disetor

PPh Dipotong/Disetor
(Rp)
(4)

2,303,446
466,717
1,336,108
1,619,400
23,775
892,271
6,641,717
105,163
18,725
6,488
130,375
6,772,092
210,000
120,000
330,000

bungan
75,000
75,000
3,250,000
2,500,000
5,750,000
450,000
450,000
13,377,092

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


1

Uraian Pembayaran :

SETORAN PPh PASAL 21 MASA NOVEMBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

9,809,579

SEMBILAN JUTA DELAPAN RATUS SEMBILAN RIBU LIMA RATUS TUJUH PULUH SEMBILAN R

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Dec-1
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

ER 2014

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

SEMBILAN RUPIAH

yetor
5-Dec-14

hansen

SEN TANAKA

area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

FORMUL

Formulir ini digunakan untuk melaporkan


Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
Pasal 26

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

area barcode

Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini


MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

11

2014

H.02

SPT
NORMAL

SPT
PEMBETULAN KE : ____

H.03

JUMLAH LEMBAR SPT


TERMASUK LAMPIRAN :
H.04

(DIISI OLEH PETUGAS)

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP

A.01

01.385.537.4

322

2. NAMA

A.02

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

3. ALAMAT

A.03

JL. MONGINSIDI NO. 24 - 25 BANDAR LAMPUNG

4. NO. TELEPON

A.04

0271-800001

000

5. EMAIL :

texindo@gmail.co.id

A.05

B. OBJEK PAJAK
NO

PENERIMA PENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

14

82,958,460

18,000,000

21-100-09

2,500,000

105,000,000

5,500,000

20

213,958,460

1.

PEGAWAI TETAP

21-100-01

2.

PENERIMA PENSIUN BERKALA

21-100-02

3.

PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS

21-100-03

4.

BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM)

21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI

21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN

21-100-06

4d. TENAGA AHLI

21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN

(6

21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN


5.

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK


MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP

21-100-10

6.

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS


ATAU IMBALAN LAIN

21-100-11

7.

PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN

21-100-12

8.

PESERTA KEGIATAN

21-100-13

9.

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL


LAINNYA

21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR


12

STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)

13

KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

JUMLAH
B.01

MASA PAJAK

B.03

B.02

01

02

03

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13)

04

05

06

07

JUMLAH
DIPOTON

08

09

10

11

12

TAHUN KALENDER

[YYYY]

B.04

15

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)

B.05

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

16

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN

B.06

(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN

(ANGKA 15 - ANGKA 16)

B.07

18

KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)

B.08

HALAMA

NPWP PEMOTONG :

01.385.537.4

B.09

322

FORMULIR 1

000

C. OBJEK PAJAK FINAL


NO

PENERIMA PENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-01

2.

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI
TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-02

3.

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN


PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

21-402-01

4.

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL


LAINNYA

21-499-99

5.

JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

JUMLAH
DIPOTON

(6

D. LAMPIRAN
X

1. FORMULIR 1721 - I
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak)

D.02

2. FORMULIR 1721 - I
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak)

3. FORMULIR 1721 - II

D.06

7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

D.13

8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR

D.08

D.10

D.11

LEMBAR

4. FORMULIR 1721 - IIII


D.07

5. FORMULIR 1721 - IV
D.09

6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR

D.04

D.05

LEMBAR

D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bah
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
1.

E.01

2. NPWP :
3. NAMA

PEMOTONG
E.02

E.02

4. TANGGAL :
5. TEMPAT

E.02

04.142.579.4

E.02

E.02

322

TANDA TANGAN

000
Texindo Raya
Indonesia

HANSEN TANAKA
15

6.

KUASA

12

BANDAR LAMPUNG

2014

hansen

HALAMA

FORMULIR 1721
area barcode
JUMLAH LEMBAR SPT
TERMASUK LAMPIRAN :
H.05

H.06

PUNG

texindo@gmail.co.id

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)
3,204,579

450,000

75,000
5,750,000

330,000

9,809,579
JUMLAH (Rp)

9,809,579

HALAMAN 1

FORMULIR 1721

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

LEMBAR

LEMBAR

nki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
ampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

HALAMAN 2

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

11

2014

FORMULIR 1721 - I

SATU MASA PAJAK

NPWP PEMOTONG :

SATU TAHUN PAJAK

H.02

01.385.537.4

322

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
NO.

NPWP

NAMA

(1)

(2)

(3)

BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR

TANGGAL (dd-mm-yyyy)

(4)

(5)

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

PPh DIPOTONG (Rp)

MASA
PEROLEHAN
PENGHASILAN

KODE
NEGARA
DOMISILI

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

04.142.579.4-322.000

HANSEN TANAKA

21-100-01

13,056,700

1111

88.306.094.9-322.000

ANGELINA DEE

21-100-01

9,545,900

1,055,646
(16,108)

1111

88.306.089.9-325.000

TONY DANUTIRTA

21-100-01

9,746,980

566,483

1111

88.306.080.8-322.000

NAZRUL

21-100-01

5,627,000

464,792

1111

88.306.078.2-322.000

ANANTASARI

21-100-01

3,516,200

62,767

1111

77.530.335.7-322.000

AGUSTINI

21-100-01

3,013,500

5,638

1111

58.378.053.1-322.000

MAYOGY

21-100-01

10,545,900

760,958

1111

77.530.335.7-325.000

EDELWAISE

21-100-01

7,032,400

24,288

1111

88.306.095.6-322.000

TONO

21-100-01

4,436,848

106,379

1111

10 77.740.231.4-323.000

PARMAN

21-100-01

4,856,410

91,779

1111

11 14.756.316.3-322.000

OMAR HAYDAR

21-100-01

4,330,222

67,304

1111

12 87.242.812.3-325.000

M. SANUSI

21-100-01

2,416,800

3,108

1111

13 87.242.823.0-322.000

KUSWOYO

21-100-01

2,416,800

11,546

1111

80,541,660

3,204,580

14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
B.
C.

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
TOTAL (JUMLAH A + B)

1
B.01

ORANG

2,416,800
82,958,460

3,204,580

KPP
Pemotong

KODE
NEGARA
DOMISILI

(10)

area staples

721 - I

FORMULIR 1721 - II

Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NO.
(1)

MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

NPWP

11

H.01

NAMA

(2)

(3)

2014

SATU MASA PAJAK

NPWP PEMOTONG :

SATU TAHUN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR

TANGGAL (dd-mm-yyyy)

H.02

01.385.537.4

322

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

PPh DIPOTONG (Rp)

KODE
NEGARA
DOMISILI

(7)

(8)

(9)

(4)

(5)

(6)

1.

00.000.000.0-000.000

SANDRA

1.3.11.14.0000006

22-11-2014

21-100-13

3,500,000

210,000

2.

00.000.000.0-000.000

FAUZI

1.3.11.14.0000007

22-11-2014

21-100-13

2,000,000

120,000

3.

00.000.000.0-000.000

MUHAMMAD ZUFAR

1.3.11.14.0000008

22-11-2014

21-100-13

1,250,000

75,000

4.

04.004.871.2-324.000

HUAN ZUAN CARLOS

1.3.11.14.0000009

30-11-2014

21-100-10

55,000,000

3,250,000

5.

04.385.938.2-323.000

TIEN KARTASASMITA

1.3.11.14.0000010

30-11-2014

21-100-10

50,000,000

2,500,000

6.

06.182.968.5-324.000

DR. RAMELAN

1.3.11.14.0000011

30-11-2014

21-100-07

9,000,000

450,000

120,750,000

6,605,000

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

area staples

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)


DAN/ATAU PASAL 26

area staples

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
MASA PAJAK
[mm - yyyy]

NO

H.01

KODE AKUN
PAJAK (KAP)

11

2014

KODE JENIS
SETORAN
(KJS)

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk)
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21
DAN/ATAU PASAL 26
NPWP PEMOTONG

H.02

01.385.537.4

322

FORMULIR 1721 - IV
Lembar ke-1 : Untuk KPP
Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

TGL SSP/BUKTI Pbk


[dd - mm - yyyy]

NTPN/NOMOR BUKTI Pbk

JUMLAH PPh DISETOR

KET

(5)

(6)

(7)

(1)

(2)

(3)

(4)

411121

100

05-12-2014

9,809,579

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)
KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk

9,809,579

Lembar ke-1 untuk :


Lembar ke-2 untuk :
Lembar ke-3 untuk :

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor :

NPWP

Nama

Alamat

001/Ps_23/XI/2014
0

C V

T O R A D E S

G N

G N

K R A K A

A U

No.

Jenis Penghasilan

Jumlah Penghasilan
Bruto (Rp)

(1)

(2)

(3)

(2)

B D

Tarif Lebih
Tinggi 100%
(Tdk ber-NPWP)

Tarif
(%)

(4)

(5)

1.

Dividen *)

15%

2.

Bunga **)

15%

3.

Royalti

15%

4.

Hadiah dan penghargaan

5.

Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***)

6.

5,000,000

15%

2%

Jasa Teknik, Jasa Manajemen,


Jasa Konsultansi dan Jasa Lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik

2%

b. Jasa Manajemen

2%

c. Jasa Konsultan

2%

d. Jasa lain :
1)

2%

2)

2%

3)

2%

4)

2%

5)

2%

6)

2%

****)

JUMLAH
Terbilang :

Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang
terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak

BANDAR LAMPUNG,

Pemotong Pajak
NPWP

0 1

Nama

P T

2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan
benar.
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi
kepada anggota WP Orang Pribadi.
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
****) Apabila kurang harap diisi sendiri.

F.1.1.33.06

22 NOVEMBER

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

4
R

Tanda Tangan, Nama dan Cap


Texindo Raya
Indonesia

hansen
HANSEN TANAKA

ah

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

PPh yang Dipotong


(Rp)
(6)

750,000

750,000

22 NOVEMBER

, 2014

Pemotong Pajak

(5)

(4)

3 2 2

A Y A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

hansen
HANSEN TANAKA

(6)

0 0 0

Lembar ke-1 untuk :


Lembar ke-2 untuk :
Lembar ke-3 untuk :

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor :

NPWP

Nama

K K P

Alamat

002/Ps_23/XI/2014
3

R A

M O N G

C O N S U

N G

N S

(2)

No.

Jenis Penghasilan

Jumlah Penghasilan
Bruto (Rp)

(1)

(2)

(3)

B D

Tarif Lebih
Tinggi 100%
(Tdk ber-NPWP)

Tarif
(%)

(4)

(5)

1.

Dividen *)

15%

2.

Bunga **)

15%

3.

Royalti

15%

4.

Hadiah dan penghargaan

15%

5.

Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***)

6.

2%

Jasa Teknik, Jasa Manajemen,


Jasa Konsultansi dan Jasa Lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik

2%

b. Jasa Manajemen

2%

c. Jasa Konsultan

10,000,000

2%

d. Jasa lain :
1)

2%

2)

2%

3)

2%

4)

2%

5)

2%

6)

2%

****)

JUMLAH
Terbilang :

Dua Ratus Ribu Rupiah

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang
terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak

BANDAR LAMPUNG,

Pemotong Pajak
NPWP

0 1

Nama

P T

2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan
benar.
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi
kepada anggota WP Orang Pribadi.
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
****) Apabila kurang harap diisi sendiri.

F.1.1.33.06

22 NOVEMBER

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

4
R

Tanda Tangan, Nama dan Cap


Texindo Raya
Indonesia

hansen
HANSEN TANAKA

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

PPh yang Dipotong


(Rp)
(6)

200,000

200,000

22 NOVEMBER

, 2014

Pemotong Pajak

(5)

(4)

3 2 2

A Y A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

hansen
HANSEN TANAKA

(6)

0 0 0

Lembar ke-1 untuk :


Lembar ke-2 untuk :
Lembar ke-3 untuk :

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23


Nomor :

003/Ps_23/XI/2014

NPWP

Nama

K A P

Alamat

A M B A R A W A

N U R U D D

(2)

D A N
B D

No.

Jenis Penghasilan

Jumlah Penghasilan
Bruto (Rp)

(1)

(2)

(3)

R E K A

Tarif Lebih
Tinggi 100%
(Tdk ber-NPWP)

Tarif
(%)

(4)

(5)

1.

Dividen *)

15%

2.

Bunga **)

15%

3.

Royalti

15%

4.

Hadiah dan penghargaan

15%

5.

Sewa dan Penghasilan lain


sehubungan dengan
penggunaan harta ***)

6.

2%

Jasa Teknik, Jasa Manajemen,


Jasa Konsultansi dan Jasa Lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik

2%

b. Jasa Manajemen

2%

c. Jasa Konsultan

2%

d. Jasa lain :

25,000,000

1)

AUDIT

2)

2%

3)

2%

4)

2%

5)

2%

6)

2%

****)

JUMLAH
Terbilang :

Lima Ratus Ribu Rupiah

2%

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang
terutang untuk tahun pajak yang
bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak

BANDAR LAMPUNG,

Pemotong Pajak
NPWP

0 1

Nama

P T

2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah


apabila diisi dengan lengkap dan
benar.
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi
kepada anggota WP Orang Pribadi.
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
****) Apabila kurang harap diisi sendiri.

F.1.1.33.06

22 NOVEMBER

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

4
R

Tanda Tangan, Nama dan Cap


Texindo Raya
Indonesia

hansen
HANSEN TANAKA

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

(3)

PPh yang Dipotong


(Rp)
(6)

500,000

500,000

22 NOVEMBER

, 2014

Pemotong Pajak

(5)

(4)

3 2 2

A Y A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

hansen
HANSEN TANAKA

(6)

0 0 0

DEPARTEMEN
KEUANGAN
R.I.
DIREKTORAT
JENDERAL
PAJAK

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN


PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26

Bukti Pemotongan
Nomor
Tanggal

No.

NPWP

Nama

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Nilai O
Paj
(R
(6

A. PPH PASAL 23
1

01.550.454.1-322.000

Toradesign

001/Ps_23/XI/2014

22.11.2014

02.473.664.9-322.000

KKP RAID CONSULTING

002/Ps_23/XI/2014

22.11.2014

10

02.253.409.5-322.000

KAP Nuruddin dan Rekan

003/Ps_23/XI/2014

22.11.2014

25

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH

40

B. PPH PASAL 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
dst.
JUMLAH

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN

KUASA WAJIB PAJAK

Nama

H A N S

E N

T A N A K A

NPWP

5 7

D.1.1.32.05

Masa Pajak
1 1

Nilai Obyek
Pajak
(Rp)
(6)

2 0 1 4

PPh yang
Dipotong (Rp)
(7)

5,000,000

750,000

10,000,000

200,000

25,000,000

500,000

40,000,000

1,450,000

###

Tanggal

tanggal bulan

tahun

Tanda Tangan & Cap

Texindo Raya
Indonesia

Hansen

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


4

Uraian Pembayaran :
SETORAN PPh PASAL 23 MASA NOVEMBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

750,000

TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Dec-1
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

ER 2014

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

yetor
5-Dec-14

hansen

SEN TANAKA

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


4

Uraian Pembayaran :
SETORAN PPh PASAL 23 JASA MASA NOVEMBER 20

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

700,000

TUJUH RATUS RIBU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Dec-1
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

VEMBER 2014

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

yetor
5-Dec-14

hansen

SEN TANAKA

DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I.
PAJAK

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA


PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 2

Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan


Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26

DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK


1. NPWP

2. Nama

3. Alamat

M O N G

N D O

0
I

N D O N

N D

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Uraian

KAP/KJS

(1)

(2)

2.

(3)

411124/101
Dividen *)
411124/102
Bunga **)
Royalti
411124/103
Hadiah dan penghargaan
411124/100
Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta*
411124/100
Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik
411124/104
b. Jasa Manajemen
411124/104
c. Jasa Konsultan
411124/104
d. Jasa lain :****)

1) AUDIT
2)
3)

7.

Jumlah Penghasilan
(Rp)

5,00

10,00

25,00

411124/104

..

JUMLAH
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

40,00

PPh Pasal 26 yang telah Dipotong


Uraian

KAP/KJS

(1)

(2)

1. Dividen *)
2. Bunga **)
3. Royalti
Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan
4.
harta
Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan
5.
kegiatan
6. Hadiah dan penghargaan
7. Pensiun dan pembayaran berkala
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai
9. Keuntungan karena pembebasan utang
10. Penjualan harta di Indonesia
11. Premi asuransi/reasuransi
12. Penghasilan dari pengalihan saham
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak
JUMLAH

Jumlah Penghasilan
Bruto
(3)

411127/101
411127/102
411127/103
411127/100
411127/104
411127/100
411127/100
411127/102
411127/100
411127/100
411127/100
411127/100
411127/105

Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah


*) Tidak
Tidak termasuk
termasuk bunga
dividensimpanan
kepada WP
Orang
Pribadi Dalam
Negeri. kepada WP
**)
yang
dibayarkan
oleh koperasi

***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.


****) Apabila kurang harap dibuat lampira

OP.

BAGIAN C. LAMPIRAN
1.

Surat Setoran Pajak :

2.

Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26.

3.

Bukti Pemotongan PPh Pasal 23

dan/atau Pasal 26 :

lembar.

4.
5.
5.

Surat Kuasa Khusus.

Legalisasi fotocopy Surat

berlaku, dalam hal PPh Pa

lembar.

Perjanjian Penghindaran

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentu
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
X

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN

Nama

NPWP

KUASA WAJIB PAJAK

Tanda Tangan & Cap

Texindo Raya
Indonesia
F.1.1.32.03

Tanggal

hansen

tanggal bulan

0
0

tahun

ASA
U PASAL 26

SPT Normal
SPT Pembetulan Ke-

Masa Pajak

motongan
al 26

A
L

A M P

Penghasilan Bruto
(Rp)
(3)

U N G

PPh yang Dipotong


(Rp)
(4)

5,000,000

750,000

10,000,000

200,000

25,000,000

500,000

40,000,000

1,450,000

Perkiraan
Penghasi
lan
Neto (%)

n
o

(4)

PPh yang Dipotong


(Rp)
(5)

dan bangunan.
ap dibuat lampiran tersendiri.

Khusus.

otocopy Surat Keterangan Domisili yang masih

am hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif

enghindaran Pajak Berganda (P3B).

ngan ketentua
Diisi Oleh Petugas
hukan di atas SPT Masa Diterima:
Langsung dari WP

Tanggal

Melalui Pos

2
tanggal bulan

Tanda Tangan

0
tahun

Lembar ke-1 untuk : ya

Lembar ke-2 untuk : Ka

Lembar ke-3 untuk : pe

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor :

001/Ps_4_2/XI/2014

NPWP

Nama

Alamat

Lokasi Tanah dan

(2)

atau Bangunan
Jumlah Bruto Nilai Sewa

Tarif
(Rp)

(1)

(R

(2)

2,500,000
Terbilang :

PPh yang Dipotong


(%)
(3)

10%

DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

BANDAR LAMPUNG, 22 NOVEMBER


Pemotong Pajak
NPWP

0 1

Nama

P T

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

I N D O N E S
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong di atas bukan merupakan
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

4
R

I A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Texindo Raya
Indonesia

hansen
HANSEN TANAKA

.........................................................

F.1.1.33.12

Lembar ke-1 untuk : yang menyewakan


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : penyewa

(3)

(4)

ong
(Rp)
(3)

250,000

VEMBER

, 2013

(5)

(6)

3 2 2

A Y A

Nama dan Cap

nsen

ANAKA

......................... (7)

0 0 0

Lembar ke-1 untuk : W


Lembar ke-2 untuk : K
Lembar ke-3 untuk : P

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
BANDAR LAMPUNG

(1)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)


ATAS PENGHASILAN DARI USAHA JASA KONSTRUKSI
Nomor :

NPWP

Nama

Alamat

No.

(2)

(2)

(3)

Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa

2%

Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa

4%

Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa

3%

selain angka 1 dan angka 2 di atas


4.

Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi

50,000,000

oleh penyedia jasa yang memiliki kualifikasi usaha


5.

PPh y
Dip

(4)

yang tidak memiliki kualifikasi usaha


3.

(%)

dengan kualifikasi usaha kecil


2.

Tarif

Jumlah Nilai Bruto


(Rp)

Uraian

(1)
1.

002/Ps_4_2/XI/2014

4%

Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi


oleh penyedia jasa yang tidak memiliki kualifikasi

6%

usaha

Terbilang :

50,000,000

JUMLAH
DUA JUTA RUPIAH

BANDAR LAMPUNG, 22 NOVEMBER


Pemotong/Pemungut Pajak
NPWP

0 1

Nama

P T

3 8 5

5 3 7

T E X

N D O

I N D O N E S
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Jasa
Konstruksi yang dipotong/dipungut di
atas bukan merupakan kredit pajak
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini
dianggap sah apabila diisi dengan

4
R

I A

Tanda Tangan, Nama dan Cap


Texindo Raya
Indonesia

Hansen
HANSEN TANAKA

........................................................

lengkap dan benar.

F.1.1.33.16

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak


Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong/Pemungut Pajak

4 AYAT (2)

KSI

(3)

PPh yang Dipotong/


Dipungut (Rp)
(5)

2,000,000

2,000,000

OVEMBER

, 2011

mungut Pajak
-

(4)
(5)

3 2 2

A Y A

, Nama dan Cap

ansen

TANAKA

........................... (6)

0 0 0

DEPARTEMEN
KEUANGAN
R.I.
DIREKTORAT
JENDERAL
PAJAK

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN


PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

Bukti Pemotongan/Pemungutan
Nomor
Tanggal
(4)
(5)

No.

NPWP

Nama

(1)

(2)

(3)

02.550.450.9-322.000

Gedung Kasandra

001/Ps_4_2/XI/2014

22.11.2014

01.146.159.7-323.000

CV Bangun Jaya

002/Ps_4_2/XI/2014

22.11.2014

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

36
37
38
39
40
dst.
JUMLAH

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN

KUASA WAJIB PAJAK

Nama

H A N S

E N

T A N A K A

NPWP

5 7

D.1.1.32.06

NGUTAN
)

Masa Pajak
1

Nilai Obyek
Pajak (Rp)
(6)

2 0 1 4

PPh yang
Dipotong
/Dipungut (Rp)
(7)

2,500,000

250,000

50,000,000

2,000,000

Tanggal

52,500,000

2,250,000

tanggal bulan

tahun

Tanda Tangan & Cap

Texindo Raya
Indonesia

hansen

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


8

Uraian Pembayaran :
SETORAN PPh PASAL 4 AYAT (2) SEWA
MASA NOVEMBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

250,000

DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Dec-1
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

yetor
5-Dec-14

hansen

SEN TANAKA

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

(SSP)

LEMBAR

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


8

Uraian Pembayaran :
SETORAN PPh PASAL 4 AYAT (2) JASA KONSTRUKS
MASA NOVEMBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

2,000,000

DUA JUTA RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Dec-1
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

ONSTRUKSI

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

yetor
5-Dec-14

hansen

SEN TANAKA

DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT
JENDERAL
PAJAK

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA


PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
Pemotongan/Pemungutan
Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2)

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK


1.

NPWP

2.

NAMA

E X

3.

ALAMAT

M O N G

5
I

N S

N D O

R A

7
I

0
I

N D O N E
B A N D A

BAGIAN B. OBJEK PAJAK


Uraian

KAP/KJS

(1)

(2)

1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro


a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri
411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri
411128/404
b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia
411128/404
c.
Jasa Giro
411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri
411128/406
b. Bukan Saham Pendiri
411128/406
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara
411128/406
4. Hadiah Undian
411128/405
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak
411128/403
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Konstruksi
a. Perencana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh
411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh
411128/409
b. Pelaksana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh
411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh
411128/409
c.
Pengawas Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh
411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh
411128/409
7. Wajib Pajak yang Usaha Pokoknya Melakukan Pengaliha
Hak atas Tanah/Bangunan
411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepad
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi
411128/417
9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa
411128/418
10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Prib
Dalam Negeri
411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a. ...
b. ...
c.
...

Nilai Obyek PajaK


(Rp)
(3)

2,500,000

50,000,000

JUMLAH
Terbilang

52,500,000

Empat Juta Rupiah

BAGIAN C. LAMPIRAN
1.

Surat Setoran Pajak :

2.

Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).

3.

Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2) :

4.

lembar.
2

lembar.

Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas be
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN

KUASA WAJIB PAJAK

Nama

A N S

E N

A N A K A

NPWP

Tanda Tangan & Cap

Texindo Raya Indonesia


F.1.1.32.04

hansen

Tanggal

tanggal bulan

tahun

MBERITAHUAN (SPT) MASA


ASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2)

SPT Normal
SPT Pembetulan Ke-

ini digunakan untuk melaporkan


Pemotongan/Pemungutan
enghasilan Final Pasal 4 Ayat (2)

Masa Pajak
1

AK

Nilai Obyek PajaK


(Rp)
(3)

2,500,000

50,000,000

A
L

A M P U N G

PPh yang Dipotong/


Tarif
Dipungut/Disetor Sendiri (Rp)
(%)
(4)
(5)

10%

4%

250,000

2,000,000

52,500,000

2,250,000

masuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan


Diisi Oleh Petugas
wa apa yang telah saya beritahukan di atas beseSPT Masa Diterima:
Langsung dari WP

Tanggal

Melalui Pos

2
tanggal bulan

Tanda Tangan

0
tahun

Ringkasan Penghasilan dan PPh Pasal 21/26 Dipotong/Disetor


Bulan Desember 2014
No.

Nama Pegawai/Penerima Penghasilan

(1)

(2)

Penghasilan Bruto
(Rp)

PPh Dipotong/Disetor
(Rp)
(4)

(3)

Pegawai Tetap-Gaji Bulanan


1.

Hasen Tanaka

24,589,100

2,303,446

2.

Tony Danutirta

18,070,200

1,336,108

3.

Anantasari

5,321,600

23,775

4.

Agustini

4,518,900

5.

Mayogy

13,964,260

892,271

6.

Edelwaise

13,556,700

Sub Total

80,020,760

4,555,600

Pegawai Tetap-Gaji Harian


1.

Tono

7,043,868

105,163

2.

Parman

6,824,974

18,725

3.

Omar Haydar

6,561,880

6,488

20,430,722

130,375

Sub Total
Pegawai Tetap-Gaji Mingguan
1.

M. Sanusi

4,630,240

2.

Kuswoyo

4,025,200

3.

Agus Pranajaya

3,823,520

12,478,960

112,930,442

4,685,975

Sub Total
Total

Ringkasan Penghasilan dan PPh Pasal 21/26 Dipotong/Disetor


Tahun Pajak 2014
No.

Nama Pegawai

Penghasilan Bruto

PPh Dipotong/Disetor
(Rp)

(Rp)
Pegawai Tetap-Gaji Bulanan
1.

Hansen Tanaka

328,069,200

32,591,350

2.

Agus

200,675,000

13,667,050

3.

Angelina Dee

218,242,500

18,398,800

4.

Tony Danutirta

242,842,400

19,802,800

5.

Nazrul

109,915,800

3,423,567

6.

Anantasari

69,859,200

570,300

7.

Agustini

59,476,800

8.

Mayogy

179,471,120

12,492,250

9.

Edelwaise

64,726,800

332,500

1,473,278,820

101,278,617

Sub Total
Pegawai Tetap-Gaji Harian
1.

Tono

93,366,416

1,681,850

2.

Parman

92,819,688

743,400

3.

Omar Haydar

86,542,560

448,350

272,728,664

2,873,600

Sub Total
Pegawai Tetap-Gaji Mingguan
1.

M. Sanusi

62,762,880

13,000

2.

Kuswoyo

52,802,400

3.

Agus Pranajaya

50,082,240

165,647,520

13,000

1,911,655,004

104,165,217

Sub Total
Total Pegawai Tetap

1.

Supriatin

2,250,000

2.

Margono

2,250,000

3.

Karyono

2,250,000

Sub Total

6,750,000

Itzumi Suzuki

3,000,000

600,000

Sub Total

3,000,000

600,000

3,500,000

87,500

Wajib Pajak Luar Negeri


1.
2.
Penjaja Barang Dagangan
1.
2.

Lidia

No.

Nama Pegawai
Sub Total

Penghasilan Bruto

PPh Dipotong/Disetor
(Rp)

(Rp)
3,500,000

87,500

18,000,000

450,000

18,000,000

450,000

Tenaga Ahli
1.

dr. Ramelan

2.
Sub Total

Bukan Pegawai Yg Menerima Imbalan Tidak Berkesinambungan


1.

Muhammad Zufar

2,500,000

75,000

Sub Total

2,500,000

75,000

2.
Peserta Kegiatan
1.

Sandra

3,500,000

210,000

2.

Fauzi

2,000,000

120,000

Sub Total

5,500,000

330,000

Honorarium Kepada Komisaris Bukan Pegawai Tetap


1.

Huan Juan Carlos

55,000,000

3,250,000

2.

Tien Kartasasmita

50,000,000

2,500,000

105,000,000

5,750,000

2,055,905,004

111,457,717

Sub Total
Total

SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BANDAR LAMPUNG

NPWP

LEMBAR

(SSP)

Untuk dilaporkan
Wajib Pajak ke K
3

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

ALAMAT WP

JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG

NOP

Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP

Kode Akun Pajak


4

Kode Jenis Setoran


1

Uraian Pembayaran :

SETORAN PPh PASAL 21 MASA NOVEMBER 2014

Masa Pajak
Jan

Feb

Mar

April

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Tahun

Des

X
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi Tahun teru

Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Terbilang :

Rp

2,755,896

DUA JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH LIMA RIBU DELAPAN RATUS SEMBILAN PULUH ENAM

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran


Tanggal
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas :

Diisi deng

Wajib Pajak/Penyetor
BANDAR LAMPUNG
,Tanggal 5-Jan-15
Cap dan tanda tangan

Texindo Raya
Indonesia

Nama Jelas :

" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa


Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

hans

HANSEN TANA

F.2.0.32.01

BAR

k dilaporkan oleh
b Pajak ke KPP

ER 2014

Tahun Pajak
0

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

LUH ENAM RUPIAH

yetor
5-Jan-15

hansen

SEN TANAKA

area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

FORMUL

Formulir ini digunakan untuk melaporkan


Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
Pasal 26

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

area barcode

Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini


MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

12

2014

H.02

SPT
NORMAL

SPT
PEMBETULAN KE : ____

H.03

JUMLAH LEMBAR SPT


TERMASUK LAMPIRAN :
H.04

(DIISI OLEH PETUGAS)

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP

A.01

01.385.537.4

322

2. NAMA

A.02

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

3. ALAMAT

A.03

JL. MONGINSIDI NO. 24 - 25 BANDAR LAMPUNG

4. NO. TELEPON

A.04

0271-800001

000

5. EMAIL :

texindo@gmail.co.id

A.05

B. OBJEK PAJAK
NO

PENERIMA PENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

12

67,785,560

12

67,785,560

1.

PEGAWAI TETAP

21-100-01

2.

PENERIMA PENSIUN BERKALA

21-100-02

3.

PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS

21-100-03

4.

BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM)

21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI

21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN

21-100-06

4d. TENAGA AHLI

21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN

(6

21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN

21-100-09

5.

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK


MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP

21-100-10

6.

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS


ATAU IMBALAN LAIN

21-100-11

7.

PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN

21-100-12

8.

PESERTA KEGIATAN

21-100-13

9.

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL


LAINNYA

21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR


12

STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)

13

KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

JUMLAH
B.01

MASA PAJAK

B.03

B.02

01

02

03

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13)

04

05

06

07

JUMLAH
DIPOTON

08

09

10

11

12

TAHUN KALENDER

[YYYY]

B.04

15

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)

B.05

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

16

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN

B.06

(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN

(ANGKA 15 - ANGKA 16)

B.07

18

KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)

B.08

HALAMA

NPWP PEMOTONG :

01.385.537.4

B.09

322

FORMULIR 1

000

C. OBJEK PAJAK FINAL


NO

PENERIMA PENGHASILAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH
PENERIMA
PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-01

2.

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI
TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-02

3.

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN


PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

21-402-01

4.

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL


LAINNYA

21-499-99

5.

JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

JUMLAH
DIPOTON

(6

D. LAMPIRAN
X
X
X

1. FORMULIR 1721 - I
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak)

D.02

2. FORMULIR 1721 - I
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak)

D.04

3. FORMULIR 1721 - II
D.05

D.06

LEMBAR

LEMBAR

LEMBAR

4. FORMULIR 1721 - IIII


D.07

D.10

6. FORMULIR 1721 - V
D.11

7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

D.13

8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR

D.08

5. FORMULIR 1721 - IV
D.09

D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bah
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
1.

E.01

2. NPWP :
3. NAMA

PEMOTONG
E.02

E.02

4. TANGGAL :
5. TEMPAT

E.02

04.142.579.4

E.02

E.02

322

TANDA TANGAN

000
Texindo Raya
Indonesia

HANSEN TANAKA
15

6.

KUASA

01

BANDAR LAMPUNG

2015

hansen

HALAMA

FORMULIR 1721
area barcode
JUMLAH LEMBAR SPT
TERMASUK LAMPIRAN :
H.05

H.06

PUNG

texindo@gmail.co.id

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)
2,755,896

2,755,896
JUMLAH (Rp)

2,755,896

HALAMAN 1

FORMULIR 1721

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

LEMBAR

LEMBAR

nki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
ampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

HALAMAN 2

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

12

2014

FORMULIR 1721 - I

SATU MASA PAJAK

NPWP PEMOTONG :

SATU TAHUN PAJAK

H.02

01.385.537.4

322

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
NO.

NPWP

NAMA

(1)

(2)

(3)

BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR

TANGGAL (dd-mm-yyyy)

(4)

(5)

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

PPh DIPOTONG (Rp)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

04.142.579.4-322.000

HANSEN TANAKA

21-100-01

13,056,700

1,055,646

1212

88.306.089.9-325.000

TONY DANUTIRTA

21-100-01

9,746,980

566,483

1212

88.306.078.2-322.000

ANANTASARI

21-100-01

3,516,200

62,767

1212

77.530.335.7-322.000

AGUSTINI

21-100-01

3,013,500

5,638

1212

58.378.053.1-322.000

MAYOGY

21-100-01

10,545,900

760,958

1212

77.530.335.7-325.000

EDELWAISE

21-100-01

7,032,400

24,288

1212

88.306.095.6-322.000

TONO

21-100-01

4,436,848

106,379

1212

77.740.231.4-323.000

PARMAN

21-100-01

4,856,410

91,779

1212

14.756.316.3-322.000

OMAR HAYDAR

21-100-01

4,330,222

67,304

1212

10 87.242.812.3-325.000

M. SANUSI

21-100-01

2,416,800

3,108

1212

11 87.242.823.0-322.000

KUSWOYO

21-100-01

2,416,800

11,546

1212

65,368,760

2,755,896

13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

C.

KODE
NEGARA
DOMISILI

12

B.

MASA
PEROLEHAN
PENGHASILAN

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
TOTAL (JUMLAH A + B)

1
B.01

ORANG

2,416,800
67,785,560

2,755,896

k KPP
k Pemotong

KODE
NEGARA
DOMISILI

(10)

area staples

1721 - I

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

H.01

12

FORMULIR 1721 - I

SATU MASA PAJAK

2014
X

NPWP PEMOTONG :

SATU TAHUN PAJAK

H.02

01.385.537.4

322

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
NO.

NPWP

NAMA

(1)

(2)

(3)

BUKTI PEMOTONGAN

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

PPh DIPOTONG (Rp)

MASA
PEROLEHAN
PENGHASILAN

KODE
NEGARA
DOMISILI

(7)

(8)

(9)

(10)

NOMOR

TANGGAL (dd-mm-yyyy)

(4)

(5)

(6)

77.740.264.5-322.000

AGUS

1.1-10-14-0000001

30-10-2014

21-100-01

112,459,000

6,307,600

0110

88.306.094.9-322.000

ANGELINA DEE

1.1-11-14-0000002

30-11-2014

21-100-01

122,004,900

8,550,100

0111

88.306.080.8-322.000

NAZRUL

1.1-11-14-0000003

30-11-2014

21-100-01

69,397,000

2,127,583

0111

04.142.579.4-322.000

HANSEN TANAKA

1.1-12-14-0000004

10-01-2015

21-100-01

177,680,400

15,817,750

0112

88.306.089.9-325.000

TONY DANUTIRTA

1.1-12-14-0000005

10-01-2015

21-100-01

134,363,760

9,277,300

0112

88.306.078.2-322.000

ANANTASARI

1.1-12-14-0000006

10-01-2015

21-100-01

46,694,400

966,950

0112

77.530.335.7-322.000

AGUSTINI

1.1-12-14-0000007

10-01-2015

21-100-01

39,912,000

245,800

0112

58.378.053.1-322.000

MAYOGY

1.1-12-14-0000008

10-01-2015

21-100-01

135,050,800

10,406,500

0112

77.530.335.7-325.000

EDELWAISE

1.1-12-14-0000009

10-01-2015

21-100-01

34,129,600

382,150

0112

10 88.306.095.6-322.000

TONO

1.1-12-14-0000010

10-01-2015

21-100-01

59,482,176

1,572,950

0112

11 77.740.231.4-323.000

PARMAN

1.1-12-14-0000011

10-01-2015

21-100-01

66,076,920

1,471,850

0112

12 14.756.316.3-322.000

OMAR HAYDAR

1.1-12-14-0000012

10-01-2015

21-100-01

57,032,664

1,048,450

0112

13 87.242.812.3-325.000

M. SANUSI

1.1-12-14-0000013

10-01-2015

21-100-01

33,001,600

227,300

0112

14 87.242.823.0-322.000

KUSWOYO

1.1-12-14-0000014

10-01-2015

21-100-01

32,001,600

281,050

0112

15 58.378.029.1-322.000

AGUS PRANAJAYA

1.1-12-14-0000015

10-01-2015

21-100-01

32,001,600

78,550

0112

1,151,288,420

58,761,883

16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
B.
C.

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
TOTAL (JUMLAH A + B)

ORANG
B.01

1,151,288,420

58,761,883

PP
emotong

KODE
EGARA
OMISILI

(10)

area staples

21 - I

FORMULIR 1721 - II

Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NO.
(1)

MASA PAJAK :
[mm - yyyy]

NPWP

12

H.01

NAMA

(2)

(3)

SATU MASA PAJAK

2014
X

NPWP PEMOTONG :

SATU TAHUN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR

TANGGAL (dd-mm-yyyy)

H.02

01.385.537.4

322

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

KODE OBJEK
PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)

PPh DIPOTONG (Rp)

(7)

(8)

KODE
NEGARA
DOMISILI

(4)

(5)

(6)

1.

00.000.000.0-000.000

ITZUMI SUZUKI

1.3.10.14.0000001

15-10-2014

27-100-99

3,000,000

600,000

JPN

(9)

2.

14.590.491.8-322.000

LIDIA

1.3.10.14.0000002

25-10-2014

21-100-06

3,500,000

87,500

3.

00.000.000.0-000.000

SUPRIATIN

1.3.10.14.0000003

30-10-2014

21-100-03

2,250,000

2,640

4.

00.000.000.0-000.000

MARGONO

1.3.10.14.0000004

30-10-2014

21-100-03

2,250,000

1,320

5.

00.000.000.0-000.000

KARYONO

1.3.10.14.0000005

30-10-2014

21-100-03

2,250,000

600

6.

00.000.000.0-000.000

SANDRA

1.3.11.14.0000006

22-11-2014

21-100-13

3,500,000

210,000

7.

00.000.000.0-000.000

FAUZI

1.3.11.14.0000007

22-11-2014

21-100-13

2,000,000

120,000

8.

00.000.000.0-000.000

MUHAMMAD ZUFAR

1.3.11.14.0000008

22-11-2014

21-100-13

1,250,000

75,000

9.

04.004.871.2-324.000

HUAN ZUAN CARLOS

1.3.11.14.0000009

30-11-2014

21-100-10

55,000,000

3,250,000

10.

04.035.938.2-323.000

TIEN KARTASASMITA

1.3.11.14.0000010

30-11-2014

21-100-10

50,000,000

2,500,000

11.

06.182.968.5-324.000

DR. RAMELAN

1.3.11.14.0000011

30-11-2014

21-100-07

9,000,000

450,000

134,000,000

7,297,060

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

area staples

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)


DAN/ATAU PASAL 26

area staples

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
MASA PAJAK
[mm - yyyy]

NO

H.01

KODE AKUN
PAJAK (KAP)

12

2014

KODE JENIS
SETORAN
(KJS)

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk)
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21
DAN/ATAU PASAL 26
NPWP PEMOTONG

H.02

01.385.537.4

322

FORMULIR 1721 - IV
Lembar ke-1 : Untuk KPP
Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

000

TGL SSP/BUKTI Pbk


[dd - mm - yyyy]

NTPN/NOMOR BUKTI Pbk

JUMLAH PPh DISETOR

KET

(5)

(6)

(7)

(1)

(2)

(3)

(4)

411121

100

05-01-2015

2,755,896

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)
KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk

2,755,896

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

04.142.579.4

322

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2007010001

TK/

A.07

HANSEN TANAKA

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 10 - BANDAR LAMPUNG

8 KARYAWAN ASING

A.05

LAKI-LAKI

HB/

A.08

A.09

DIREKTUR

A.10

YA

A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :


:

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000004

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.12

PEREMPUAN

A.06

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

126,000,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

30,000,000
680,400
21,000,000
177,680,400

PENGURANGAN
9.

6,000,000

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

2,520,000

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

8,520,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

169,160,400

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

169,160,400

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

30,375,000

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

138,785,400

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

15,817,750

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

15,817,750

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

15,817,750

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

126,000,000
30,000,000
680,400
21,000,000
177,680,400
6,000,000
2,520,000
8,520,000
169,160,400
169,160,400
30,375,000
138,785,400
15,817,750
15,817,750
15,817,750

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

88.306.089.9

325

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2009050007

TK/

A.07

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. TUNAS BANGSA GG. ADUHAI I NO. 10

8 KARYAWAN ASING

BANDAR LAMPUNG

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

LAKI-LAKI

HB/

A.08

TONY DANUTIRTA

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000005

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.09

MANAGER PRODUKSI

A.10

YA

A.11
A.12

PEREMPUAN

A.06

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

104,400,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

12,000,000
563,760
17,400,000
134,363,760

PENGURANGAN
9.

6,718,188

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

2,088,000

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

8,806,188

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

125,557,572

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

125,557,572

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)


15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

30,375,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

95,182,572

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

15,817,750
-

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

9,277,300

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

9,277,300

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

104,400,000
12,000,000
563,760
17,400,000
134,363,760
6,718,188
2,088,000
8,806,188
125,557,572
125,557,572
30,375,000
95,182,572
15,817,750
9,277,300
9,277,300

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

88.306.078.2

322

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2012030012

TK/

A.07

ANANTASARI

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. KALIANDA NO. 10 - BANDAR LAMPUNG

8 KARYAWAN ASING

A.05

LAKI-LAKI

A.06

HB/

A.08

A.09

STAFF KEUANGAN

A.10

YA

A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :


:

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000006

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.12

PEREMPUAN

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

36,000,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

6,000,000
194,400
4,500,000
46,694,400

PENGURANGAN
9.

2,334,720

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

720,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

3,054,720

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)


PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

43,639,680

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA


14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

43,639,680

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

19,339,680
966,950

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

966,950

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

966,950

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

36,000,000
6,000,000
194,400
4,500,000
46,694,400
2,334,720
720,000
3,054,720
43,639,680
43,639,680
24,300,000
19,339,680
966,950
966,950
966,950

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

77.530.335.7

321

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2012080013

TK/

A.07

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. TANJUNGAN GG. HALILINTAR NO 10

8 KARYAWAN ASING

BANDAR LAMPUNG

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

LAKI-LAKI

A.06

HB/

A.08

AGUSTINI

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000007

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.09

STAFF ADM. UMUM

A.10

YA

A.11
A.12

PEREMPUAN

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

30,000,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

6,000,000
162,000
3,750,000
39,912,000

PENGURANGAN
9.

1,995,600

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

600,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

2,595,600

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)


PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

37,316,400

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA


14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

37,316,400

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

32,400,000
4,916,400

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

245,800

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

245,800

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

245,800

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

30,000,000
6,000,000
162,000
3,750,000
39,912,000
1,995,600
600,000
2,595,600
37,316,400
37,316,400
32,400,000
4,916,400
245,800
245,800
245,800

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

58.378.053.1

322

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2014010014

TK/

A.07

MAYOGY

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. JEND. SUFIRMAN NO. 85 - BANDAR LAMPUNG

8 KARYAWAN ASING

A.05

LAKI-LAKI

HB/

A.08

A.09

TEKNISI

A.10

A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :


:

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000008

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

YA

A.12

JPN

PEREMPUAN

A.06

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

102,000,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

24,000,000
550,800
8,500,000
135,050,800

PENGURANGAN
9.

6,000,000

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

2,040,000

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

8,040,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

127,010,800

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

127,010,800

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

24,300,000

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

102,710,800

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

10,406,500

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

10,406,500

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

10,406,500

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

102,000,000
24,000,000
550,800
8,500,000
135,050,800
6,000,000
2,040,000
8,040,000
127,010,800
127,010,800
24,300,000
102,710,800
10,406,500
10,406,500
10,406,500

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

77.530.335.7

325

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2014090015

TK/

A.07

EDELWAISE

7 NAMA JABATAN

A.04

PERUM POLRI HJ. MENA F8 NO. 80

8 KARYAWAN ASING

BANDAR LAMPUNG

9 KODE NEGARA DOMISILI :

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000009

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.05

LAKI-LAKI

A.06

HB/

A.08

A.09

MANAJER KEUANGAN

A.10

YA

A.11
A.12

PEREMPUAN

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

24,000,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

4,000,000
129,600
6,000,000
34,129,600

PENGURANGAN
9.

1,706,480

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

480,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

2,186,480

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)


PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

31,943,120

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA


14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

31,943,120

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000
7,643,120

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

382,150

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

382,150

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

382,150

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

24,000,000
4,000,000
129,600
6,000,000
34,129,600
1,706,480
480,000
2,186,480
31,943,120
31,943,120
24,300,000
7,643,120
382,150
382,150
382,150

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

88.306.095.6

322

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2009020006

TK/

A.07

TONO

7 NAMA JABATAN

A.04

PERUM GRIYA KENCANA BLOK K1 NO. 10

8 KARYAWAN ASING

BANDAR LAMPUNG

9 KODE NEGARA DOMISILI :

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000010

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.05

LAKI-LAKI

HB/

A.08

A.09

MARKETING

A.10

YA

A.11
A.12

PEREMPUAN

A.06

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

37,440,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

15,600,000
202,176
6,240,000
59,482,176

PENGURANGAN
9.

2,974,109

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

748,800

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

3,722,909

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)


PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

55,759,267

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA


14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

55,759,267

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

31,459,267
1,572,950

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

1,572,950

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

1,572,950

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

37,440,000
15,600,000
202,176
6,240,000
59,482,176
2,974,109
748,800
3,722,909
55,759,267
55,759,267
24,300,000
31,459,267
1,572,950
1,572,950
1,572,950

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

77.740.231.4

323

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2008050002

TK/

A.07

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. JEND. KATAMSO NO. 55

8 KARYAWAN ASING

BANDAR LAMPUNG

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

LAKI-LAKI

HB/

A.08

PARMAN

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000011

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.09

SUPERVISOR

A.10

YA

A.11
A.12

PEREMPUAN

A.06

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

46,800,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

10,920,000
556,920
7,800,000
66,076,920

PENGURANGAN
9.

3,303,846

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

936,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

4,239,846

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)


PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

61,837,074

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA


14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

61,837,074

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

32,400,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

29,437,074
1,471,850

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

1,471,850

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

1,471,850

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

46,800,000
10,920,000
556,920
7,800,000
66,076,920
3,303,846
936,000
4,239,846
61,837,074
61,837,074
32,400,000
29,437,074
1,471,850
1,471,850
1,471,850

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

14.756.316.3

323

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2011050010

TK/

A.07

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. KRAKATAU NO. 55

8 KARYAWAN ASING

BANDAR LAMPUNG

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.05

LAKI-LAKI

HB/

A.08

OMAR HAYDAR

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000012

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.09

SUPERVISOR

A.10

YA

A.11
A.12

PEREMPUAN

A.06

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

40,560,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

10,920,000
482,664
5,070,000
57,032,664

PENGURANGAN
9.

2,851,633

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

811,200

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

3,662,833

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)


PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

53,369,831

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA


14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

53,369,831

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

32,400,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

20,969,831
1,048,450

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

1,048,450

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

1,048,450

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

40,560,000
10,920,000
482,664
5,070,000
57,032,664
2,851,633
811,200
3,662,833
53,369,831
53,369,831
32,400,000
20,969,831
1,048,450
1,048,450
1,048,450

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

87.242.812.3

325

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2008050003

TK/

A.07

M. SANUSI

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. RAYA NATAR NO. 54 NATAR

8 KARYAWAN ASING

LAMPUNG SELTAN

9 KODE NEGARA DOMISILI :

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000013

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.05

LAKI-LAKI

HB/

A.08

A.09

SATPAM

A.10

YA

A.11
A.12

PEREMPUAN

A.06

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

24,000,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

4,800,000
201,600
4,000,000
33,001,600

PENGURANGAN
9.

1,650,080

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

480,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

2,130,080

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)


PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

30,871,520

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA


14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

30,871,520

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

26,325,000
4,546,520

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

227,300

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

227,300

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

227,300

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

24,000,000
4,800,000
201,600
4,000,000
33,001,600
1,650,080
480,000
2,130,080
30,871,520
30,871,520
26,325,000
4,546,520
227,300
227,300
227,300

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

87.242.823.0

323

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2010100008

TK/

A.07

KUSWOYO

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. PAGAR ALAM NO. 23 - BANDAR LAMPUNG

8 KARYAWAN ASING

A.05

LAKI-LAKI

HB/

A.08

A.09

SATPAM

A.10

YA

A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :


:

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000014

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.12

PEREMPUAN

A.06

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

24,000,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

4,800,000
201,600
3,000,000
32,001,600

PENGURANGAN
9.

1,600,080

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

480,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

2,080,080

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)


PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

29,921,520

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA


14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

29,921,520

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

24,300,000
5,621,520

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

281,050

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

281,050

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

281,050

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

24,000,000
4,800,000
201,600
3,000,000
32,001,600
1,600,080
480,000
2,080,080
29,921,520
29,921,520
24,300,000
5,621,520
281,050
281,050
281,050

Texindo Raya
Indonesia

hansen

area staples
BUKTI PEMOTONGAN
DAFTAR
BIAYA PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU


PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN
HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG

1 NPWP

2 NIK/NO

PASPOR
3 NAMA

4 ALAMAT

H.03

H.04

A.01

A.02

NOMOR :

1 . 1 -

H.01

01.385.537.4

12

322

14

000

PT TEXINDO RAYA INDONESIA

58.378.029.1

322

6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

000

K/

2010100008

TK/

A.07

AGUS PRANAJAYA

7 NAMA JABATAN

A.04

JL. ARIMBI NO. 10 - BANDAR LAMPUNG

8 KARYAWAN ASING

A.05

LAKI-LAKI

HB/

A.08

A.09

SATPAM

A.10

YA

A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :


:

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]
01
12
H.02
-

0000015

A.03

5 JENIS KELAMIN

FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong

A.12

PEREMPUAN

A.06

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :

21-100-01

JUMLAH (Rp)

21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

24,000,000

1.

GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2.

TUNJANGAN PPh

3.

TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7.

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

4,800,000
201,600
3,000,000
32,001,600

PENGURANGAN
9.

1,600,080

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

480,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

2,080,080

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)


PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

29,921,520

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA


14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

29,921,520

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

28,350,000
1,571,520

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

78,550

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA


19. PPh PASAL 21 TERUTANG

78,550

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

78,550

NPWP :

C.01

04.142.579.4

NAMA :

C.02

HANSEN TANAKA

322

000

3. TANGGAL & TANDA TANGAN


C.03

10

[dd - mm - yyyy]

01

2015

Texindo Raya
Indonesia

hansen

FORMULIR 1721 - A1

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN


[mm - mm]

JUMLAH (Rp)

24,000,000
4,800,000
201,600
3,000,000
32,001,600
1,600,080
480,000
2,080,080
29,921,520
29,921,520
28,350,000
1,571,520
78,550
78,550
78,550

Texindo Raya
Indonesia

hansen

Ringkasan Penghasilan Bruto


Bulan Januari s/d Desember 2014
Kelompok Pegawai
No.

Bulan

(1)

(2)

Pegawai Tetap

Peg. Tidak Tetap


Tenaga Lepas

Penjaja Barang
Dagang

Tenaga Ahli

(3)

(4)

(5)

(6)

6,750,000 Rp

3,500,000

1 Januari

Rp

143,546,542

2 Februari

Rp

143,546,542

3 Maret

Rp

143,546,542

4 April

Rp

143,546,542

5 Mei

Rp

143,546,542

6 Juni

Rp

143,546,542

7 Juli

Rp

143,546,542

8 Agustus

Rp

143,546,542

9 September

Rp

157,103,242

10 Oktober

Rp

353,713,242

11 November

Rp

139,535,742

Total Januari s/d November

Rp 1,798,724,562

Rp

Rp 18,000,000
Rp

6,750,000

Rp

3,500,000 Rp 18,000,000

Dewan Komisaris
Peserta kegiatan
Bukan Peg. Tetap
(7)

Rp

105,000,000

Rp 105,000,000

WP LN

(8)

Rp

(9)

Rp

3,000,000

Rp

3,000,000

2,500,000

Rp 2,500,000

12 Desember
Total Januari s/d Desember

Rp

112,930,442

Rp 1,911,655,004

Rp

6,750,000

Rp

3,500,000 Rp 18,000,000

Rp 105,000,000

Rp 2,500,000

Rp

3,000,000

Total
(10)
Rp

143,546,542

Rp

143,546,542

Rp

143,546,542

Rp

143,546,542

Rp

143,546,542

Rp

143,546,542

Rp

143,546,542

Rp

143,546,542

Rp

157,103,242

Rp

366,963,242

Rp

265,035,742

Rp 1,937,474,562

Rp

112,930,442

Rp 2,050,405,004

Ringkasan PPh Pasal 21/26 yang telah Dipotong dan Disetor


Bulan Januari s/d Desember 2014
No.

Bulan

Kelompok Pegawai
Pegawai Tetap

(1)

(2)

Peg. Tidak Tetap Penjaja Barang


Tenaga Lepas
Dagang

(3)

(4)

Tenaga Ahli

Dewan Komisaris
Bukan Peg. Tetap

Peserta
kegiatan

WP LN

Total

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(5)

1 Januari

Rp

7,324,350

Rp

7,324,350

2 Februari

Rp

7,324,350

Rp

7,324,350

3 Maret

Rp

7,324,350

Rp

7,324,350

4 April

Rp

7,324,350

Rp

7,324,350

5 Mei

Rp

7,324,350

Rp

7,324,350

6 Juni

Rp

7,324,350

Rp

7,324,350

7 Juli

Rp

7,324,350

Rp

7,324,350

8 Agustus

Rp

7,324,350

Rp

7,324,350

9 September

Rp

7,324,350

Rp

7,324,350

600,000 Rp

27,475,500

Rp

13,047,092

10 Oktober

Rp

11 November

Rp

6,772,092

Rp

99,479,242

Rp

4,685,975

Total Januari s/d November


12 Desember

26,788,000 Rp

Rp

87,500

Rp
Rp

Rp

Rp

87,500

450,000 Rp

Rp 450,000

5,750,000 Rp

75,000

Rp 5,750,000 Rp

75,000

Rp 600,000

Rp106,441,742
Rp

4,685,975

Total Januari s/d Desember

Rp 104,165,217

Rp

Rp

87,500

Rp 450,000

Rp 5,750,000 Rp

75,000

Rp 600,000

Rp111,127,717

Ringkasan Penghasilan dan PPh Pasal 21/26 Dipotong/Disetor


Tahun Pajak 2014
No.

Nama Pegawai

(1)

(2)

Penghasilan Bruto
Gaji/Imbalan
Lain
(3)

PPh Dipotong/Disetor

THR & Bonus

Total

(4)

(5)

Gaji/Imbalan
Lain
(6)

THR & Bonus


(7)

Pegawai Tetap-Gaji Bulanan


1.

Hansen Tanaka

295,069,200

33,000,000

328,069,200

27,641,350

4,950,000

2.

Agus

175,675,000

25,000,000

200,675,000

10,101,250

3,565,800

3.

Angelina Dee

193,242,500

25,000,000

218,242,500

14,776,300

3,622,500

4.

Tony Danutirta

216,842,400

26,000,000

242,842,400

16,033,300

3,769,500

5.

Nazrul

99,415,800

10,500,000

109,915,800

3,592,317

6.

Anantasari

63,859,200

6,000,000

69,859,200

285,300

285,000

7.

Agustini

54,226,800

5,250,000

59,476,800

8.

Mayogy

167,571,120

11,900,000

179,471,120

10,707,250

1,785,000

9.

Edelwaise

54,226,800

10,500,000

64,726,800

332,500

1,320,128,820

153,150,000

1,473,278,820

83,137,067

18,141,550

Sub Total

(168,750)

Pegawai Tetap-Gaji Harian


1.

Tono

84,526,416

8,840,000

93,366,416

1,261,950

419,900

2.

Parman

81,899,688

10,920,000

92,819,688

224,700

518,700

3.

Omar Haydar

78,742,560

7,800,000

86,542,560

77,850

370,500

245,168,664

27,560,000

272,728,664

1,564,500

1,309,100

Sub Total
Pegawai Tetap-Gaji Mingguan
1.

M. Sanusi

55,562,880

7,200,000

62,762,880

13,000

2.

Kuswoyo

48,302,400

4,500,000

52,802,400

3.

Agus Pranajaya

45,882,240

4,200,000

50,082,240

149,747,520

15,900,000

165,647,520

13,000

Sub Total

No.

Nama Pegawai

Penghasilan Bruto

(2)

Gaji/Imbalan
Lain
(3)

Total Pegawai Tetap

1,715,045,004

(1)

PPh Dipotong/Disetor

THR & Bonus

Total

(4)

(5)

Gaji/Imbalan
Lain
(6)

196,610,000 ###

THR & Bonus


(7)

84,701,567

19,463,650

1.

Supriatin

2,250,000

2,250,000

2.

Margono

2,250,000

2,250,000

3.

Karyono

2,250,000

2,250,000

Sub Total

6,750,000

6,750,000

Itzumi Suzuki

3,000,000

3,000,000

600,000

Sub Total

3,000,000

3,000,000

600,000

Lidia

3,500,000

3,500,000

87,500

Sub Total

3,500,000

3,500,000

87,500

18,000,000

18,000,000

450,000

18,000,000

18,000,000

450,000

2,500,000

75,000

Wajib Pajak Luar Negeri


1.
2.
Penjaja Barang Dagangan
1.
2.

Tenaga Ahli
1.

dr. Ramelan

2.
Sub Total

Bukan Pegawai Yg Menerima Imbalan Tidak Berkesinambungan


1.
2.

Muhammad Zufar

2,500,000

No.

Nama Pegawai

(1)

(2)
Sub Total

Penghasilan Bruto
Gaji/Imbalan
Lain
(3)

PPh Dipotong/Disetor

THR & Bonus

Total

(4)

(5)

Gaji/Imbalan
Lain
(6)

THR & Bonus


(7)

2,500,000

2,500,000

75,000

Peserta Kegiatan
1.

Sandra

3,500,000

3,500,000

210,000

2.

Fauzi

2,000,000

2,000,000

120,000

Sub Total

5,500,000

5,500,000

330,000

Honorarium Kepada Komisaris Bukan Pegawai Tetap


1.

Huan Juan Carlos

55,000,000

55,000,000

3,250,000

2.

Tien Kartasasmita

50,000,000

50,000,000

2,500,000

105,000,000

105,000,000

5,750,000

91,994,067

19,463,650

Sub Total
Total

1,859,295,004

196,610,000 ###

otong/Disetor
Total
(8)

32,591,350
13,667,050
18,398,800
19,802,800
3,423,567
570,300
12,492,250
332,500
101,278,617
1,681,850
743,400
448,350
2,873,600
13,000
13,000

otong/Disetor
Total
(8)
104,165,217

600,000
600,000

87,500
87,500

450,000
450,000

75,000

otong/Disetor
Total
(8)
75,000

210,000
120,000
330,000

3,250,000
2,500,000
5,750,000
111,457,717