Masa Agustus

MENGHITUNG PPh ATAS PEMBAYARAN HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN
MASA PAJAK AGUSTUS 2017
No Penerima Penghasilan Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan
a Wicaksana Uang saku Rp 4,000,000

b Budiman Honorarium Rp 60,000,000
c Andreawan Uang pesangon Rp 52,000,000
d Olivia Agusta Hadiah penghargaan Rp 5,000,000
e Siti Nurnaniza Honorarium (Bintang tamu penyanyi) Rp 17,000,000
f Lucy Laksmina Honorarium (Pembawa acara) Rp 2,000,000
g KAP Kurniawan & Rekan Imbalan jasa akuntan Rp 15,000,000
h CV Mekanika Raya Imbalan jasa perawatan mesin Rp 39,000,000
i PT Perdana Dividen Rp 8,000,000
PT Putra Dividen Rp 16,000,000
Rifda Salsabila Dividen Rp 4,000,000
CV Ardila Megantara Dividen Rp 12,000,000
j PO Nyaman Selamat Sewa kendaraan Rp 3,100,000
k PT Century Sewa showroom Rp 5,100,000
l Any Budi Lestari Hadiah undian Rp 10,200,000
m CV Adversindo Hadiah penghargaan Rp 7,000,000
n PT Mandala Bunga pinjaman Rp 3,500,000
o Bank Buana Bunga bank Rp 4,500,000
p Prudential Life Premi asuransi Rp 67,500,000
Modal Disetor
Nama Pemegang Saham
Jumlah Lembar
PT Perdana 20,000
PT Putra 40,000
Rifda Salsabila 10,000
CV Ardila Megantara 30,000
100,000
PPh Pasal 21
PPh Pasal 21 PPh Pasal 26 PPh Final (Pasal 4
Tarif (Tidak Final)/ 26 (Final) PPh Pasal 23 Badan ayat (2))
OP
5% Rp 200,000
5% dan 15% Rp 4,000,000
5% Rp 100,000
5% Rp 250,000
20% Rp 3,400,000
5% (DPP 50%) Rp 50,000
2% Rp 300,000
2% Rp 780,000
15% Rp 1,200,000
0%
10% Rp 400,000
15% Rp 1,800,000
2% Rp 62,000
10% Rp 510,000
25% Rp 2,550,000
15% Rp 1,050,000
15% Rp 525,000
20% dan 50% Rp 6,750,000
Modal Disetor
Dividen Per Jumlah Jumlah Dividen
Nominal Per Lembar Kepemilikan
Lembar
Rp 10,000 Rp 400 20% Rp 8,000,000
Rp 10,000 Rp 400 40% Rp 16,000,000
Rp 10,000 Rp 400 10% Rp 4,000,000
Rp 10,000 Rp 400 30% Rp 12,000,000
RINGKASAN PENERIMA PENGHASILAN, PENGHASILAN BRUTO, DAN PPh
PASAL 21 YANG DIPOTONG MASA PAJAK AGUSTUS 2017
Nama Pegawai/Penerima
No Penghasilan Bruto
Alasan Penghasilan Lain
Pegawai Tetap
Termasuk pegawai tetap 1 Akbar Perdana Rp 12,040,000
Honorariom >50jt 2 Wicaksana Rp 8,072,000
Berhenti bekerja 3 Abdurrahman Rp 7,822,000
Diterima oleh WP pribadi 4 Permana Rp 7,572,000
WP LN 5 Yuliawan Rp 5,800,000
Bukan pegawai tetap 6 Artanti Rp 4,952,000
Membayar jasa 7 Puspitasari Rp 4,952,000
Membayar jasa 8 Andreawan Rp -
Kepemilikan PT < 25% 9 Robby Rp 6,265,000
Kepemilikan PT > 25% 10 Wiryawan Rp 5,800,000
WP pribadi 11 Astria Rp 6,000,000
Penerima adalah CV 12 Charles Rp 15,100,000
Membayar biaya sewa Subtotal Rp 84,375,000
Membayar sewa bangunan Tenaga Kerja Lepas dan Calon Pegawai
Termasuk hadiah undian 1 Widayanti Rp 5,200,000
CV Adversindo = badan 2 Aryanto Rp 4,550,000
Membayar biaya bunga 3 Udayana Rp 5,000,000
Bukan objek pajak 4 Melina Rp 5,000,000
Asuransi LN Subtotal Rp 19,750,000
Peserta Kegiatan
1 Olivia Agusta Rp 5,000,000
2
Subtotal Rp 5,000,000
Anggota Dewan Komisaris Tidak Merangkap Pegawai Tetap
1 Budiman Rp 60,000,000
2
Bukan Pegawai Menerima Penghasilan Tidak Berkesinambungan
1 Lucy Laksmina Rp 2,000,000
2
Penerima Honorarium Wajib Pajak Luar Negeri
1 Siti Nurnaniza Rp 17,000,000
2
Penerima Uang Pesangon Dibayarkan Sekaligus
1 Andreawan Rp 52,000,000
2
Wajib Pajak Luar Negeri
1
2
Subtotal
Lainnya
1 Wicaksana Rp 4,000,000
2
Total Rp 244,125,000
HASILAN BRUTO, DAN PPh RINGKASAN PENERIMA PENGHASILAN, PENGHASILAN BRUTO, DAN PPh
USTUS 2017 PASAL 23/26 YANG DIPOTONG MASA PAJAK AGUSTUS 2017
Nama Penerima
PPh Dipotong No Penghasilan Bruto PPh Dipotong
Penghasilan
PPh Pasal 23
Rp 486,333 1 KAP Kurniawan & Rekan Rp 15,000,000 Rp 300,000
Rp 92,871 2 CV Mekanika Raya Rp 39,000,000 Rp 780,000
Rp 118,496 3 PT Perdana Rp 8,000,000 Rp 1,200,000
Rp 125,371 4 CV Ardila Megantara Rp 12,000,000 Rp 1,800,000
Rp 43,000 5 PO Nyaman Selamat Rp 3,100,000 Rp 62,000
Rp - 6 CV Adversindo Rp 7,000,000 Rp 1,050,000
Rp 3,921 7 PT Mandala Rp 3,500,000 Rp 525,000
Rp - Subtotal Rp 87,600,000 Rp 5,717,000
Rp - PPH Pasal 26
Rp 51,600 1 Prudential Life Rp 67,500,000 Rp 6,750,000
Rp 33,750 2
Rp 940,833 Subtotal Rp 67,500,000 Rp 6,750,000
Rp 1,896,175 Total Rp 155,100,000 Rp 12,467,000
Rp 42,000
Rp -
Rp 7,500 RINGKASAN PENERIMA PENGHASILAN, PENGHASILAN BRUTO, DAN PPh
Rp 30,000 PASAL 4 AYAT (2) YANG DIPOTONG MASA PAJAK AGUSTUS 2017
Rp 79,500
Nama Penerima
No Penghasilan Bruto PPh Dipotong
Rp 250,000 Penghasilan
1 Rifda Salsabila Rp 4,000,000 Rp 400,000
Rp 250,000 2 PT Century Rp 5,100,000 Rp 510,000
Pegawai Tetap 3 Any Budi Lestari Rp 10,200,000 Rp 2,550,000
Rp 4,000,000 Total Rp 19,300,000 Rp 3,460,000
Rp 4,000,000
Berkesinambungan
Rp 50,000
Rp 50,000
ri
Rp 3,400,000
Rp 3,400,000
us
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp 9,975,675
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT Dwi Ananda
ALAMAT WP : Jl. Pedurungan Baru No. 27, Semarang

………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran : Untuk pembayaran pajak yang harus
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
disetor yang tercantum dalam SPT Masa Maret PPh pasal 21
4 1 1 1 2 1 1 0 0 termasuk SPT Pembetulan sebelum dilakukan pemeriksaan.
……………………………………………...…………………..……………………………………
Masa Pajak Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X 2 0 1 7
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp9,975,675 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu enam ratus tujuh puluh lima rupiah.
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Semarang , tanggal ###
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Puspitasari
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
[mm - yyyy] H.01 08 - 2017 H.02
X NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06
A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 01.512.002.2 - 504 . 000
2. NAMA : A.02 PT Dwi Ananda
3. ALAMAT : A.03 Jl. Pedurungan Baru No. 27, Semarang
4. NO. TELEPON : A.04 (024) 704012 5. EMAIL : A.05
B. OBJEK PAJAK
KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 11 84,375,000 1,896,175
2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02
3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 3 15,200,000 79,500
4. BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04
4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05
4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06
4d. TENAGA AHLI 21-100-07
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09 1 2,000,000 50,000
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK
5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10 1 60,000,000 4,000,000
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,
6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11
7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12
8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13 1 5,000,000 250,000

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL
9. LAINNYA
21-100-99 1 4,000,000 200,000
PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN
10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99 1 17,000,000 3,400,000
11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 19 187,575,000 9,875,675
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)
12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01
13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02 B.03
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]
14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04
15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07
18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1
NPWP PEMOTONG : B.09 01.512.002.2 - 504 . 000 FORMULIR 1721
C. OBJEK PAJAK FINAL
KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01 1 52,000,000.00 100,000

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN
2. HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN

3. PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG 21-402-01
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH
PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL

4. LAINNYA
21-499-99
5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4) 1 52,000,000.00 100,000
D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
X D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR X D.09 D.10
1 LEMBAR
2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11
3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

X 1 LEMBAR X 1 LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13
4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14
E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG
Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN
2. NPWP : 68.125.311.1 - 504 . 000

E.02
3. NAMA : Puspitasari
E.02
4. TANGGAL : 30 - 08 - 2017
E.02
5. TEMPAT : Semarang
E.02
HALAMAN 2
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN P
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL,
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 08 - 2017
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.512.
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHA
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 68.125.210.1.504.000 Akbar Perdana 23-100-01
2 68.125.211.1.504.000 Wicaksana 23-100-01
3 68.125.212.1.504.000 Abdurrahman 23-100-01
4 68.125.213.1.504.000 Permana 23-100-01
5 68.125.214.1.504.000 Yuliawan 23-100-01
6 68.125.311.1.504.000 Puspitasari 23-100-01
7 - Wiryawan 23-100-01
8 68.125.315.1.504.000 Astria 23-100-01
9 68.125.316.1.504.000 Charles 23-100-01
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA 2 ORANG
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01
C. TOTAL (JUMLAH A + B)
area staples
P DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
I SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
RA DAN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
01.512.002.2 - 504 . 000 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
G PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
EK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(7) (8) (9) (10)

1 12,040,000 486,333
1 8,072,000 92,871
1 7,822,000 118,496
1 7,572,000 125,371
1 5,800,000 43,000
1 4,952,000 3,921
1 5,800,000 51,600
1 6,000,000 33,750
1 15,100,000 940,833
73,158,000 1,896,175
11,217,000
84,375,000 1,896,175
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (T
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggu
08 2017
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
[mm - yyyy]
H.01 - NPWP PEMOTONG :
SATU TAHUN PAJAK H.02 01.512.

NO. NPWP NAMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Widayanti 1-3.01.2017.000001 31/06/2017 21-100-03
2 Udayana 1-3.01.2017.000003 31/06/2017 21-100-03
3 Melina 1-3.01.2017.000004 31/06/2017 21-100-03
4 68.125.211.1.504.000 Wicaksana 1-3.01.2017.000010 31/06/2017 21-100-99
5 68.126.209.1.509.000 Budiman 1-3.01.2017.000011 31/06/2017 21-100-10
6 78.555.333.5.542.000 Olivia Agusta 1-3.01.2017.000012 31/06/2017 21-100-13
7 Siti Nurnaniza 1-3.01.2017.000013 31/06/2017 21-100-99
8 65.023.201.2.541.000 Lucy Laksmina 1-3.01.2017.000014 31/06/2017 21-100-09
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

L 21 (TIDAK FINAL)
area staples
FORMULIR 1721 - II
n menggunakan formulir 1721-VI
EK JUMLAH PENGHASILAN KODE

PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
BRUTO (Rp) DOMISILI
(7) (8) (9)

5,200,000 42,000
5,000,000 7,500
5,000,000 30,000
4,000,000 200,000
60,000,000 4,000,000
5,000,000 250,000
17,000,000 3,400,000
2,000,000 50,000
103,200,000 7,979,500
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggu
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 08 - 2017
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.512.

NO. NPWP NAMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 68.125.312.1.504.000 Andreawan 21-401-01
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

area staples
N PASAL 21
FORMULIR 1721 - III
n menggunakan formulir 1721-VII

EK JUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)
BRUTO (Rp)
(7) (8)
1 52,000,000 100,000
52,000,000 100,000
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 :
[mm - yyyy] 08 - 2017 01.512.002.2 - 504 - 000
KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 411121 100 8/31/2017 9,975,675
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 9,975,675

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples
DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajob Pajak yang tidak wajib
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 :
[mm - yyyy] 08 - 2017 01.512.002.2 - 504 - 000
NO PERINCIAN JUMLAH (Rp)
(1) (2) (3)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - VI
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar 2 : Untung Pemotong
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 3 - 8 - 2017 - 000001

H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
3. NAMA : A.03 Widayanti
4. ALAMAT : A.04 Jl. Petung No. 2, Semarang
5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PAJAK
(TIDAK BER- (%) (Rp)
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 03 5,200,000 700,000 X 5% 42,000
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 15.12.002.2 - 504 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 PT Dwi Ananda C.03 31 - 08 - 2017

[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA

H.01
3. NAMA : A.03 Udayana
4. ALAMAT : A.04 Jl. Pring No. 2, Semarang
TARIF LEBIH
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 03 5,000,000 125,000 X 5% 7,500

[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

H.01
3. NAMA : A.03 Melina
4. ALAMAT : A.04 Jl. Bambu No. 2, Semarang
TARIF LEBIH
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 03 5,000,000 500,000 X 5% 30,000

[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

H.01
3. NAMA : A.03 Wicaksana
4. ALAMAT : A.04 Jl. Tlogomulyo No. 200, Semarang
TARIF LEBIH
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 99 4,000,000 4,000,000 5% 200,000

[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

H.01
3. NAMA : A.03 Budiman
4. ALAMAT : A.04 Jl. Pemuda No. 8, Semarang
TARIF LEBIH
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 10 60,000,000 60,000,000 5% dan 15% 4,000,000

[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

H.01
3. NAMA : A.03 Olivia Agusta
4. ALAMAT : A.04 Jl. Gemah Ripah No. 12, Yogyakarta
TARIF LEBIH
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 13 5,000,000 5,000,000 5% 250,000

[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

H.01
3. NAMA : A.03 Siti Nurnaniza
4. ALAMAT : A.04 Johor, Malaysia
5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 X YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05
TARIF LEBIH
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 99 17,000,000 17,000,000 20% 3,400,000

[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

H.01
3. NAMA : A.03 Lucy Laksmina
4. ALAMAT : A.04 Jl. Kucica No. 100, Yogyakarta
TARIF LEBIH
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 09 2,000,000 2,000,000 5% 50,000

[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - VII
PASAL 21 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
(FINAL) Lembar 2 : Untung Pemotong
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - - -

H.01
1. NPWP : A.01 68.125.312.1 - 504 - 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
3. NAMA : A.03 Andreawan
4. ALAMAT : A.04 Jl. Pahlawan, No. 2 Semarang
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO PPh DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK TARIF
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4)
21 - 401 - 01 52,000,000 5 100,000

[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)
1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0

………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran : Untuk pembayaran PPh Pasal 23 yang
harus disetor atas bunga (termasuk premium, diskonto, dan
4 1 1 1 2 4 1 0 1 imbalan karena jaminan pengembalian utang) yang dibayar
kepada WP DN yang tercantum dalam SPT Masa PPh Pasal 23.
X 2 0 1 7

Terbilang : Tiga juta rupiah.
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….

F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0

………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
harus disetor atas dividen yang dibayarkan kepada Wajib
4 1 1 1 2 4 1 0 2 Pajak badan dalam negeri yang tercantum dalam SPT Masa
PPh Pasal 23.
X 2 0 1 7
Jumlah Pembayaran : Rp525,000 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Lima ratus dua puluh lima ribu rupiah.
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….

F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0

………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
harus disetor (selain PPh Pasal 23 atas dividen, bunga, royalti,
4 1 1 1 2 4 1 0 0 dan jasa) yang tercantum dalam SPT Masa PPh Pasal 23
termasuk SPT Pembetulan sebelum dilakukan pemeriksaan.
X 2 0 1 7

Terbilang : Satu juta seratus dua belas ribu rupiah.
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….

F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0

………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
harus disetor atas jasa yang dibayarkan kepada Wajib Pajak
4 1 1 1 2 4 1 0 4 dalam negeri yang tercantum dalam SPT masa PPh Pasal 23.

X 2 0 1 7

Terbilang : Satu juta delapan puluh ribu rupiah.
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….

F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0

………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
harus disetor (selain PPh Pasal 26 atas dividen, bunga, royalti,
4 1 1 1 2 7 1 0 0 jasa, dan laba setelah pajak BUT) yang tercantum dalam SPT
Masa PPh Pasal 26.
X 2 0 1 7

Terbilang : Enam juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah.
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….

F.2.0.32.01
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KANTOR PELAYANAN PAJAK
Semarang (1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

Nomor : 01/Ps_23/08/2017 (2)
NPWP : 0 2 - 1 0 2 - 3 0 1 - 2 - 5 1 7 - 0 0 0 (3)
Nama : K A P K U R N I A W A N D A N R E K A N
Alamat : J L S E T I A B U D I N O 4 5 S E M A R A N G
Tarif Lebih Tinggi

Jumlah Penghasilan Tarif PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan 100% (Tdk ber-
Bruto (Rp) NPWP) (%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dividen *) 15%
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%
4. Hadiah dan penghargaan 15%

5. Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen,
Jasa Konsultansi dan Jasa Lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultan 15,000,000 2% 300,000

d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 300,000
Terbilang : Tiga ratus ribu rupiah.
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 Semarang, 25 Agustus 2017 (4)
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Pajak (5)
terutang untuk tahun pajak yang

bersangkutan. Simpanlah bukti NPWP : 0 1 - 5 1 2 - 0 0 2 - 2 - 5 0 4 - 0 0 0
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak Nama : P T D W I A N A N D A
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan
benar. Tanda Tangan, Nama dan Cap
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri.

**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi
kepada anggota WP Orang Pribadi. ......................................................... (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
****) Apabila kurang harap diisi sendiri.
F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009

Semarang (1)

Nomor : 02/Ps_23/08/2017 (2)
NPWP : 0 1 - 1 1 1 - 2 2 2 - 1 - 5 1 8 - 0 0 0 (3)
Nama : C V M E K A N I K A R A Y A
Alamat : J L G A Y A M S A R I N O 9 S E M A R A N G
Tarif Lebih Tinggi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dividen *) 15%
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%

sehubungan dengan
a. Jasa Teknik 39,000,000 2% 780,000
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 780,000
Terbilang : Tujuh ratus delapan puluh ribu rupiah.
Perhatian :



Semarang (1)

Nomor : 03/Ps_23/08/2017 (2)
NPWP : 0 1 - 1 0 3 - 4 5 0 - 1 - 5 0 3 - 0 0 0 (3)
Nama : P T P E R D A N A
Alamat : J L D R S U T O M O N O 8 S E M A R A N G
Tarif Lebih Tinggi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dividen *) 8,000,000 15% 1,200,000
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%

sehubungan dengan
a. Jasa Teknik 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 1,200,000
Terbilang : Satu juta dua ratus ribu rupiah.
Perhatian :



Semarang (1)

Nomor : 04/Ps_23/08/2017 (2)
NPWP : 0 2 - 4 4 4 - 6 6 6 - 3 - 5 1 8 - 0 0 0 (3)
Nama : C V A R D I L A M E G A N T A R A
Alamat : J L L I N G K A R N O 1 0 S E M A R A N G
Tarif Lebih Tinggi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dividen *) 12,000,000 15% 1,800,000
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%

sehubungan dengan
a. Jasa Teknik 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 1,800,000
Terbilang : Satu juta delapan ratus ribu rupiah.
Perhatian :



Semarang (1)

Nomor : 05/Ps_23/08/2017 (2)
NPWP : 0 1 - 0 2 3 - 3 2 1 - 2 - 5 0 3 - 0 0 0 (3)
Nama : P O N Y A M A N S E L A M A T
Alamat : J L I M A M B O N J O L N O 9 S E M A R A N G
Tarif Lebih Tinggi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dividen *) 15%
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%

sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 3,100,000 2% 62,000
a. Jasa Teknik 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 62,000
Terbilang : Enam puluh dua ribu rupiah.
Perhatian :



Semarang (1)

Nomor : 06/Ps_23/08/2017 (2)
NPWP : 0 1 - 1 9 1 - 2 0 3 - 2 - 5 0 6 - 0 0 0 (3)
Nama : C V A D V E R S I N D O
Alamat : J L B O N A N G N O 1 9 K U D U S
Tarif Lebih Tinggi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dividen *) 15%
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%
4. Hadiah dan penghargaan 7,000,000 15% 1,050,000

sehubungan dengan
a. Jasa Teknik 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 1,050,000
Terbilang : Satu juta lima puluh ribu rupiah.
Perhatian :



Semarang (1)

Nomor : 07/Ps_23/08/2017 (2)
NPWP : 0 3 - 1 1 1 - 2 2 2 - 2 - 5 0 9 - 0 0 0 (3)
Nama : P T M A N D A L A
Alamat : J L S I M P A N G N O 1 5 S E M A R A N G
Tarif Lebih Tinggi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dividen *) 15%
2. Bunga **) 3,500,000 15% 525,000
3. Royalti 15%

sehubungan dengan
a. Jasa Teknik 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 525,000
Terbilang : Lima ratus dua puluh lima ribu rupiah.
Perhatian :



Semarang (1)

Nomor : 01/Ps_26/08/2017 (2)
NPWP : - - - - - (3)
Nama : P R U D E N T I A L L I F E
Alamat : J O H O R M A L A Y S I A
Perkiraan
Jumlah Penghasilan
No. Uraian Penghasilan Neto Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
Bruto (Rp)
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dividen
2. Bunga
3. Royalti
sehubungan dengan
penggunaan harta selain
penghasilan atas pengalihan
tanah dan atau bangunan
5. Imbalan sehubungan dengan
jasa, pekerjaan, dan kegiatan
6. Hadiah dan penghargaan
7. Pensiun dan pembayaran
berkala
8. Premi swap dan transaksi
lindung nilai
9. Keuntungan karena pembebasan
utang
10. Penjualan harta di Indonesia
11. Premi asuransi/reasuransi 67,500,000 50 20 6,750,000
12. Penghasilan dari penjualan atau
pengalihan saham
13. Penghasilan Kena Pajak BUT
sesudah dikurangi pajak
JUMLAH 6,750,000
Terbilang : Enam juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah.
Semarang, 25 Agustus 2017 (4)
Pemotong Pajak (5)
NPWP : 0 1 - 5 1 2 - 0 0 2 - 2 - 5 0 4 - 0 0 0
Nama : P T D W I A N A N D A
Perhatian : Tanda Tangan, Nama dan Cap

1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 26 yang dipotong di
atas merupakan angsuran atas Pajak Penghasilan
yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan
jika memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (5) UU Nomor
36 Tahun 2008
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi ......................................................... (6)
dengan lengkap dan benar
DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 0 8 / 2 0 1 7
JENDERAL PAJAK
Bukti Pemotongan Nilai Obyek Pajak PPh yang

No. NPWP Nama
Nomor Tanggal (Rp) Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. PPH PASAL 23
1 02.102.301.2.517.000 KAP Kurniawan & Rekan 01/Ps_23/08/2017 25/08/2017 15,000,000 300,000

2 01.111.222.1.518.000 CV Mekanika Raya 02/Ps_23/08/2017 25/08/2017 39,000,000 780,000
3 01.103.450.1503.000 PT Perdana 03/Ps_23/08/2017 25/08/2017 8,000,000 1,200,000
4 02.444.666.3.518.000 CV Ardila Megantara 04/Ps_23/08/2017 25/08/2017 12,000,000 1,800,000
5 01.023.321.2.503.000 PO Nyaman selamat 05/Ps_23/08/2017 25/08/2017 3,100,000 62,000
6 01.191.203.2.506.000 CV Adversindo 06/Ps_23/08/2017 25/08/2017 7,000,000 1,050,000
7 03.111.222.2.509.000 PT Mandala 07/Ps_23/08/2017 25/08/2017 3,500,000 525,000
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH 87,600,000 5,717,000
B. PPH PASAL 26
1 Prudential Life 01/Ps_26/08/2017 25/08/2017 67,500,000 6,750,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.
JUMLAH 67,500,000 6,750,000
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2 5 0 8 2 0 1 7
Nama P T D W I A N A N D A tanggal bulan tahun
NPWP 0 1 5 1 2 0 0 2 2 - 5 0 4 0 0 0 Tanda Tangan & Cap
D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
KEMENTERIAN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan Ke-
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 0 8 / 2 0 1 7
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 - 5 0 4 0 0 0
2. Nama : P T D W I A N A N D A
3. Alamat : J L P E D U R U N G A N B A R U 2 7 S E M A R A N G
BAGIAN B. OBJEK PAJAK

1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong
Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Dividen *) 411124/101 20,000,000 3,000,000
2. Bunga **) 411124/102 3,500,000 525,000
3. Royalti 411124/103
4. Hadiah dan penghargaan 411124/100 7,000,000 1,050,000
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta ***) 411124/100 3,100,000 62,000
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104 39,000,000 780,000
b. Jasa Manajemen 411124/104
c. Jasa Konsultan 411124/104 15,000,000 300,000
d. Jasa lain :****)
1) …………………………...………………………………………………………
2) …………………………...………………………………………………………
3) …………………………...………………………………………………………
7. ….…………………………….……………….……….….………….………….……
JUMLAH 87,600,000 5,717,000
Terbilang Lima juta tujuh ratus tujuh belas ribu rupiah
2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong
Jumlah Penghasilan Perkiraan

Uraian KAP/KJS Bruto Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp) Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Dividen 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalti 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100 67,500,000 50 6,750,000
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH 67,500,000 6,750,000
Terbilang Enam juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri. ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP OP. ****) Apabila kurang harap dibuat lampiran tersendiri.
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. X Surat Setoran Pajak : 5 lembar. 4. Surat Kuasa Khusus.

2. X Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26. 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
3. X Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan/atau Pasal 26 : 8 lembar. Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).
BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima:
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Tanggal
Nama P U S P I T A S A R I 2 0
NPWP 6 8 1 2 5 3 1 1 1 - 5 0 4 0 0 0 tanggal bulan tahun
Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 5 0 8 2 0 1 7 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0

………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran : Untuk pembayaran PPh Pasal Final
Pasal 4 Ayat (2) atas hadiah undian.
4 1 1 1 2 8 4 0 5

X 2 0 1 7

Terbilang : Dua juta lima ratus lima puluh ribu rupiah.
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….

F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0

………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
Pasal 4 Ayat (2) atas persewaan tanah dan/atau bangunan.
4 1 1 1 2 8 4 0 3

X 2 0 1 7

Terbilang : Lima ratus sepuluh ribu rupiah.
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….

F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK
NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 5 0 4 0 0 0

………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
NOP :
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………
Pasal 17 Ayat (2c) atas dividen yang diterima atau diperoleh
4 1 1 1 2 8 4 1 9 Wajib Pajak Orang Pribadi dalam negeri.

X 2 0 1 7

Terbilang : Empat ratus ribu rupiah.
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….

F.2.0.32.01

Semarang (1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI
Nomor : 01/Ps_4(2)/08/2017 (2)
NPWP : 7 6 - 1 2 0 - 1 0 3 - 5 - 4 0 7 - 0 0 0 (3)
Nama : R I F D A S A L S A B I L A
Alamat : J L K U C I C A N O - A 4 8 B E K A S I
Jumlah Bruto Dividen Tarif PPh yang Dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)
4,000,000 10% 400,000
Terbilang : Empat ratus ribu rupiah.

Pemotong Pajak (5)
NPWP : 0 1 - 5 1 2 - 0 0 2 - 2 5 0 4 - 0 0 0

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Penghasilan dari dividen yang diterima
atau diperoleh WP Orang Pribadi Dalam
Negeri bukan merupakan kredit pajak
dalam SPT Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ............................................................ (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
F.1.1.33.21 Lampiran I.12 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
Lembar ke-1 untuk : yang menyewakan
Lembar ke-3 untuk : penyewa

Semarang (1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS PENGHASILAN DARI PERSEWAAN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 02/Ps_4(2)/08/2017 (2)
NPWP : 0 1 - 0 2 9 - 2 1 0 - 2 - 5 0 3 - 0 0 0 '(3)
Nama : P T C E N T U R Y
Alamat : J L J O H A R N O 1 2 3 S E M A R A N G
Lokasi Tanah dan : S H O W R O O M (4)
atau Bangunan
Jumlah Bruto Nilai Sewa Tarif PPh yang Dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)
5,100,000 10% 510,000
Terbilang : Lima ratus sepuluh ribu rupiah.
Pemotong Pajak (6)
NPWP : 0 1 - 5 1 2 - 0 0 2 - 2 - 5 0 4 - 0 0 0

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
yang dipotong di atas bukan merupakan
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ......................................................... (7)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Lembar ke-3 untuk : Pemotong / Pemungut Pajak

Semarang (1)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)
ATAS HADIAH UNDIAN
Nomor : 03/Ps_4(2)/08/2017 (2)
NPWP : - - - - - (3)
Nama : A N Y B U D I
Alamat : J L M U R I A N O 2 0 1 K U D U S
Jumlah Bruto Hadiah Undian Tarif PPh yang Dipotong/Dipungut

No. Jenis Hadiah Undian
(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Uang tunai 10,200,000 25% 2,550,000
2 25%
3 25%
4 25%
5 25%
6 25%
JUMLAH 10,200,000 2,550,000
Terbilang : Dua juta lima ratus lima puluh ribu rupiah.
Pemotong/Pemungut Pajak (5)
NPWP : 0 1 - 5 1 2 - 0 0 2 - 2 - 5 0 4 - 0 0 0
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Hadiah Tanda Tangan, Nama dan Cap
Undian yang dipotong / dipungut di atas
bukan merupakan kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini dianggap
sah apabila diisi dengan lengkap dan benar. ........................................................... (6)
DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2) 0 8 / 2 0 1 7
JENDERAL PAJAK
Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh yang

Nilai Obyek
No. NPWP Nama Dipotong /Dipungut
Nomor Tanggal Pajak (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 76.120.103.5.407.000 Rifda Salsabila 4,000,000 400,000
2 01.029.210.2.503.000 PT Century 5,100,000 510,000
3 Any Budi 10,200,000 2,550,000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
dst.
JUMLAH 19,300,000 3,460,000
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 3 1 0 8 2 0 1 7
Nama P T D W I A N A N D A tanggal bulan tahun
NPWP 0 1 5 1 2 0 0 2 2 - 5 0 4 0 0 0 Tanda Tangan & Cap
D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2) SPT Pembetulan Ke-
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 0 8 / 2 0 1 7
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 1 5 1 2 0 0 2 2 - 5 0 4 0 0 0
2. Nama : P T D W I A N A N D A
3. Alamat : J L P E D U R U N G A N B A R U 2 7 S E M A R A N G
BAGIAN B. OBJEK PAJAK
Nilai Obyek PajaK Tarif PPh yang Dipotong/

Uraian KAP/KJS
(Rp) (%) Dipungut/Disetor Sendiri (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/407
b. Bukan Saham Pendiri 411128/407
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/401
4. Hadiah Undian 411128/405 10,200,000 25% 2,550,000
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403 5,100,000 10% 510,000
6. Jasa Konstruksi
a. Perencana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Konstruksi
c. Pengawas Konstruksi
7. Wajib Pajak yang Melakukan Pengalihan Hak atas
Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419 4,000,000 10% 400,000
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a. ……………...…………..……………………………………
b. ……………...……………...…………………………………
c. ……………...……………………...…………………………
JUMLAH 19,300,000 3,460,000
Terbilang : Tiga juta empat ratus enam puluh ribu rupiah.
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. X Surat Setoran Pajak : 3 lembar.

2. X Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).
3. X Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2) : 3 lembar.
4. Surat Kuasa Khusus.
BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima:
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Tanggal
Nama P T D W I A N A N D A 2 0
NPWP 0 1 5 1 2 0 0 2 2 - 5 0 4 0 0 0 tanggal bulan tahun
Tanda Tangan & Cap Tanggal 3 1 0 8 2 0 1 7 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun

Masa Agustus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Masa Agustus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MENGHITUNG PPh ATAS PEMBAYARAN HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN

MASA PAJAK AGUSTUS 2017

No Penerima Penghasilan Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan

a Wicaksana Uang saku Rp 4,000,000

20% dan 50% Rp 6,750,000

NAMA WP : PT Dwi Ananda

ALAMAT WP : Jl. Pedurungan Baru No. 27, Semarang

Jumlah Pembayaran : Rp9,975,675 Diisi dengan rupiah penuh

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Puspitasari

2. NAMA : A.02 PT Dwi Ananda

3. ALAMAT : A.03 Jl. Pedurungan Baru No. 27, Semarang

4. NO. TELEPON : A.04 (024) 704012 5. EMAIL : A.05

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 11 84,375,000 1,896,175

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13 1 5,000,000 250,000

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 19 187,575,000 9,875,675

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04

NPWP PEMOTONG : B.09 01.512.002.2 - 504 . 000 FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01 1 52,000,000.00 100,000

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4) 1 52,000,000.00 100,000

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : 68.125.311.1 - 504 . 000

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

G PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

EK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

(7) (8) (9) (10)

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2 Udayana 1-3.01.2017.000003 31/06/2017 21-100-03

3 Melina 1-3.01.2017.000004 31/06/2017 21-100-03

4 68.125.211.1.504.000 Wicaksana 1-3.01.2017.000010 31/06/2017 21-100-99

5 68.126.209.1.509.000 Budiman 1-3.01.2017.000011 31/06/2017 21-100-10

6 78.555.333.5.542.000 Olivia Agusta 1-3.01.2017.000012 31/06/2017 21-100-13

7 Siti Nurnaniza 1-3.01.2017.000013 31/06/2017 21-100-99

8 65.023.201.2.541.000 Lucy Laksmina 1-3.01.2017.000014 31/06/2017 21-100-09

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

01.512.002.2 - 504 . 000 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

EK JUMLAH PENGHASILAN KODE

(7) (8) (9)

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)