Pener
Jenis PPh Pasal 21
ima Jumlah
No. Penghasil (Tidak Final)/26
Pengh Penghasilan
an OP
asilan
Ringkasan Penerima Penghasilan, Penghasilan Bruto, dan PPh Pasal 4 Ayat (2)
yang Dipotong Bulan Agustus 2017
Nama
No.Penerima Penghasilan Jenis Penghasilan Penghasilan Bruto
1. Rifda Salsabila Dividen Rp 4,000,000
2. PT Century Pembayaran Sewa Rp 5,100,000
3. Any Budi Lestari Hadiah Undian Rp 10,200,000
TOTAL Rp 19,300,000
PPh Pasal 21 PPh Pasal 26
PPh Pasal 23
(Final) Badan
Rp 100,000
Rp 300,000
Rp 780,000
Rp 1,200,000
Rp 1,800,000
Rp 62,000
Rp 1,050,000
Rp 525,000
Rp 6,750,000
Rp 300,000
Rp 780,000
Rp 1,200,000
Rp 1,800,000
Rp 62,000
Rp 1,050,000
Rp 525,000
Rp 5,717,000
Rp 6,750,000
Rp 6,750,000
Rp 12,467,000
PPh Dipotong
Rp 400,000
Rp 510,000
Rp 2,550,000
Rp 3,460,000
PPh Final (Pasal
24 Ayat (2))
Rp 400,000
Rp 510,000
Rp 2,550,000
Rp 3,460,000
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
NPWP : 0 2 1 0 2 - 3 0 1 - 2 - 5 1 7 - 0 0 0 (3)
Nama : K A P K U R N I A W A N & R E K A N
Alamat : J L . S E T I A B U D I N O . 4 5 S E M A R A N G
3. Royalti 15%
b. Jasa Manajemen 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 300000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah…………………………………………….……………………….....................
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 Semarang, 25 Agustus 2017 (4)
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Pajak (5)
F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
NPWP : 0 1 1 1 1 - 2 2 2 - 1 - 5 1 8 - 0 0 0 (3)
Nama : C V M E K A N I K A R A Y A
Alamat : J L . G A Y A M S A R I N O . 9 S E M A R A N G
3. Royalti 15%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 780000
Terbilang : Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah…………………..…….……………………….....................
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 Semarang, 25 Agustus 2017 (4)
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Pajak (5)
F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
NPWP : 0 1 1 0 3 - 4 5 0 - 1 - 5 0 3 - 0 0 0 (3)
Nama : P T P E R D A N A
Alamat : J L . D R . S U T O M O N O . 8 S E M A R A N G
3. Royalti 15%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 1200000
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah…………………..…….……………………….....................
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 Semarang, 25 Agustus 2017 (4)
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Pajak (5)
F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
NPWP : 0 2 4 4 4 - 6 6 6 - 3 - 5 1 8 - 0 0 0 (3)
Nama : C V A R D I L A M E G A N T A R A
Alamat : J L . L I N G K A R N O . 1 0 S E M A R A N G
3. Royalti 15%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 1800000
Terbilang : Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah…………………..…….……………………….....................
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 Semarang, 25 Agustus 2017 (4)
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Pajak (5)
F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
NPWP : 0 1 0 2 3 - 3 2 1 - 2 - 5 0 3 - 0 0 0 (3)
Nama : P O N Y A M A N S E L A M A T
Alamat : J L . I M A M B O N J O L N O . 9 S E M A R A N G
3. Royalti 15%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 62000
Terbilang : Enam Puluh Dua Ribu Rupiah…………………..…….……………………….....................
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 Semarang, 25 Agustus 2017 (4)
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Pajak (5)
F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
NPWP : 0 1 1 9 1 - 2 0 3 - 2 - 5 0 5 - 0 0 0 (3)
Nama : C V A D V E R S I N D O
Alamat : J L . B O N A N G N O . 1 9 K U D U S
3. Royalti 15%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 1050000
Terbilang : Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah…………………..…….……………………….....................
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 Semarang, 25 Agustus 2017 (4)
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Pajak (5)
F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
NPWP : 0 3 1 1 1 - 2 2 2 - 2 - 5 0 9 - 0 0 0 (3)
Nama : P T M A N D A L A
Alamat : J L . S I M P A N G N O . 1 5 S E M A R A N G
3. Royalti 15%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain :
1) ………………………… 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 525000
Terbilang : Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah…………………..…….……………………….....................
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 Semarang, 25 Agustus 2017 (4)
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Pajak (5)
F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak
NPWP : - - - - - (3)
Nama : P R U D E N T I A L L I F E
Alamat : J O H O R M A L A Y S I A
Perkiraan
Jumlah Penghasilan
No. Uraian Penghasilan Neto Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
Bruto (Rp)
(%)
JUMLAH 6750000
Terbilang : Enam Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ………………………………………………………………………………….
NPWP : 0 1 - 5 1 2 - 0 0 2 - 2 - 5 0 4 - 0 0 0
Nama : P T . D W I A N A N D A
Perhatian : Tanda Tangan, Nama dan Cap
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 26 yang dipotong di
atas merupakan angsuran atas Pajak Penghasilan
yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan
jika memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (5) UU Nomor
36 Tahun 2008
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi ......................................................... (6)
dengan lengkap dan benar
F.1.1.33.08 Lampiran IV.4 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 0 8 / 2 0 1 7
JENDERAL PAJAK
A. PPH PASAL 23
B. PPH PASAL 26
D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009