PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH
UNIT KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
Komplek Perkantoran Pemerintahan Tapanuli Selatan, Jalan Prof. Lafran Pane Sipirok KodePos 22739
Email: setdakab@tapselkab.go.id | Website: www.tapselkab.go.id

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor: 027/165/BPBJ/POKJA KONSTRUKSI-PUPR/2021

Pada hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Pebruari Tahun Dua ribu dua puluh satu, Kelompok Kerja
KONSTRUKSI-PUPR Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan:

1. Nama : BUDI KRIANTO, SE

NIP : 197611042007011006
2. Nama : RASMELYA RITONGA, SE
NIP : 198105222009042004
3. Nama : AHMAD DAHLAN NASUTION
NIP : 196506051985031007
4. Nama : SULHAN HARAHAP, S.Sos
NIP : 198607302010011001
5. Nama : TEGUH FRATAMA, S.IP
NIP : 199408052017081001
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tapanuli Selatan Nomor 188.45/410/KPTS/Tahun 2020
Tanggal 07 September 2020, Tentang Personil Kelompok Kerja Pemilihan pada Unit Kerja
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan telah melakukan Pembuktian
Kualifikasi untuk:

ID PAKET RUP : 27457343

Nama Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI. Arse Kec Arse (DAK 2021)
Nama OPD : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Daerah
Kabupaten Tapanuli Selatan
LokasiPekerjaan : Kec. Arse
Nilai Total HPS : Rp. 999.625.000,00
SumberPendanaan : APBD
KODE TENDER : 2320597

Pembuktian Kualifikasi yang dilaksanakan meliputi hal-hal sebagai berikut:

1. Peserta
Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang, yaitu sebagai berikut:
a. Peserta 1:
b. CV.BAITANG KONTRAKTOR
c. Desa Pintu Padang Raya I Kec. Batang Angkola Peserta 2:

Tata Cara dan Ketentuan Pembuktian Kualifikasi

Tata cara dan ketentuan Pembuktian Kualifikasi sebagaimana disebutkan dalam Dokumen Pemilihan
BAB III Instruksi Kepada Peserta (IKP) Nomor 31.1 s/d 31.13
2. Hasil Pembuktian Kualifikasi
Hasil Pembuktian Kualifikasi sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

-1-
3. Kesimpulan
Dari Hasil Pembuktian Kualifikasi sebagaimana tersebut di atas, dapat diketahui bahwa Peserta yang
lulus Pembuktian Kualifikasi adalah sebagai berikut:

Wakil Sah
No Nama Peserta AlamatPeserta
Perusahaan
Desa Pintu Padang Raya I H.RASDI GUNTUR
1 CV.BAITANG KONTRAKTOR
Kec. Batang Angkola LUBIS

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

POKJA KONSTRUKSI-PUPR
UKPBJ PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

-2-
 Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor 027/165/BPBJ/POKJA KONSTRUKSI-PUPR/2021
Tanggal 01 Februari 2021

FORM PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

HASIL PENILAIAN
N
PESERTA ALAMAT PERSYARATAN KUALIFIKASI EVALUASI PEMBUKTIAN
O
KUALIFIKASI KUALIFIKASI

1 CV.BAITANG Desa Pintu SIUJK, SBU, NIB yang masih berlaku

KONTRAKTOR Padang Raya I Subklasifikasi Jasa Pelaksana
Kec. Batang Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, M M
Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air
Angkola
Lainnya SI001 yang masih berlaku
Memiliki akta pendirian perusahaan
dan akta perubahan perusahaan M M
(apabila ada perubahan)
Memiliki NPWP M M
Telah Melunasi Kewajiban
M M
PajakTahunTerakhir,
Yang
bersangkutandanmanajemennyatidak
dalampengawasanpengadilan,
M M
tidakpailit,
dankegiatanusahanyatidaksedangdihe
ntikan
Tidak Masuk dalam Daftar Hitam M M
Memiliki Pengalaman paling kurang 1
(satu) pekerjaanKonstruksi dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun
terakhir, baik di lingkungan
M M
pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak, kecuali bagi
pelaku usaha yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga)tahun
a. Memiliki kemampuan
menyediakan personel
manajerial untuk pelaksanaan
pekerjaan M M
1OrangPelaksanaLapangan dan 1
OrangAhli/Petugas K3

Memenuhi Sisa Kemampuan Paket

(SKP) dengan perhitungan: SKP = 5 –P
M M
dimana P adalah Paket pekerjaan
konstruksi yang sedang dikerjakan.
Memiliki kemampuan menyediakan
peralatan utama untuk pelaksanaan M M
pekerjaan
Mempunyai atau menguasai tempat
usaha kantor dengan alamat yang
M M
benar, tetap dan jelas berupa milik
sendiri atau sewa
Persyaratan Kualifikasi Lainnya M M

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI LULUS LULUS

Keterangan :
M = Memenuhi
TM = TidakMemenuhi

POKJA KONSTRUKSI-PUPR
UKPBJ PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

-3-