LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN SATUAN PAUD FORMAL DAN NONFORMAL

B U L A N / T A H U N : FEBRUARI / 2021

01 IDENTITAS LEMBAGA
NAMA SATUAN JENIS SATUAN PAUD STATUS SATUAN PAUD STATUS KEPEMILIKAN PAUD NONFORMAL BERDIRINYA SATUAN PAUD
EMAIL@.id.com
PAUD NONFORMAL TK KB TPA SPS Negeri Swasta Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Yayasan Lainnya Tanggal Bulan Tahun

TKIT KUN ANTA √ √ √ 15 Juli 2017 tkitkunanta20@gmail.com

ALAMAT SATUAN PAUD

Jalan / Kampung Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Telp / HP Akses Internet

Jl. Datuk Laksamana, RT.30, Sepunggur Tanjung Selor Timur Tanjung Selor Bulungan Kalimantan Utara 081226214146 Tidak Ada

PERIJINAN SATUAN PAUD DIKELUARKAN OLEH NPSN (

NOMOR PERIJINAN TANGGAL BULAN TAHUN
Ada Belum/Ada Dinas Pendidikan Dinas Perizinan Dinas Lainnya Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional )
503/12/Izin
√ PNF/DPMPTSP- 18 12 2019 √ 69987436
IV/XII/2019
KEPEMILIKAN BANGUNAN PAUD
NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL BULAN TAHUN LUAS TANAH LUAS BAGUNAN LUAS KESELURUHAN
Milik Sendiri Pinjam Pakai/Sewa

√ 16.06.05.09.1.00731 10.000 M2 2.500 M2 M2

AKREDITASI LEMBAGA PAUD DATA REKENING BANK ATAS NAMA SATUAN PAUD NONFORMAL
NOMOR SK AKREDITASI TGL BULAN TAHUN
Sudah Terakreditasi Belum Terakreditasi Nama Nomor Rekening Nama Bank

√ TK IT KUN ANTA BOP 1821400003 BPD KALTIM-TARA

SUMBER PENDANAAN UTAMA SATUAN PAUD NONFORMAL

NPWP ATAS NAMA SATUAN PAUD NONFORMAL
Iuran Orang Tua Donatur Tetap Yayasan Perusahaan Pembina Desa/Kelurahan APBD Kab/Kota APBD Provinsi APBN Lainnya

√ √

SATUAN PAUD YANG DISELENGGARAKAN OLEH YAYASAN/PKBM YANG BERBADAN HUKUM

Nomor Akte Pendirian Yayasan/PKBM yang Klmp Yayasan/PKBM
Nama Yayasan/PKBM Nama Notaris Yang Mengeluarkan Alamat Notaris Tanggal Dikeluarkan Akte Pendirian
Berbadan Hukum Umum Keagamaan
Jl. Langsat Nomor 41, RT.16,
Selimau Asih Bulungan 15 √ Tajuddin, S.H., M.Kn 22-Nov-12
RW.05 Tanjung Selor

02 DATA PESERTA DIDIK PAUD NONFORMAL

JUMLAH PESERTA DIDIK BERDASARKAN USIA
1 - 2 Tahun 3 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun Jumlah Jumlah Peserta
KETERANGAN
L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah L P Didik Keseluruhan

0 1 1 2 5 3 8 6 4 10
03 DATA PENDIDIK TENAGA KEPENDIDIKAN PAUD NONFORMAL
Pend. Tgl Mulai JenisKelamin Kriteria Status Tenaga Pendidik Negeri Maupun Swasta
Nama Lengkap Jabatan Tempat & Tanggal Lahir
Terakhir Mengajar L P Status Pendidik NIP (Nomor Induk Pegawai Negeri) Instansi Pokok Gol/Ruang
Tanjung Selor, 20 Maret
Endah Dian Ariani, S.H Kepala Sekolah S1 6/15/2019 √ GTT
1995
Guru
Yuni Astuti, A.Md Purworejo, 03 Juni 1973 D3 1/1/2017 √ GTT
Kelas/Bendahara
Barotun Nangimah, S.M Guru Kelas Cilacap, 04 April 1994 S1 1/3/2019 √ GTT

Pelatihan Pengelolaan PAUD Nonformal yang Pernah Diikuti dan Diselenggarakan (Pengembangan Mutu PTK)
Nama Lengkap
Sudah Belum Tgl/Bulan/Tahun Pelatihan Jenis Pelatihan yg Pernah diikuti Instansi yg Menyelenggarakan Tingkat Pusat Tingkat Provinsi Tingkat Kab.
Endah Dian Ariani, S.H √
Yuni Astuti, A.Md √
Barotun Nangimah, S.M √

Usia Peserta Didik yang Terlayani Oleh Tutor/Pendidik Mata

SPESIFIKASI DALAM MENGAJAR Pelajaran yg Pertemuan
Nama Lengkap 1-2 Tahun 3-4 Tahun 5-6 Tahun Usia Keseluruhan Jumlah Jam Mengajar
Diampuh / Per/Minggu
TK KB TPA SPS Pos PAUD L P JML L P JML L P JML L P JML diajarkan
Endah Dian Ariani, S.H
Yuni Astuti, A.Md √ 5 3 8 5 3 8 5x 24
Barotun Nangimah, S.M √ 1 1 2 1 1 2 5x 24

IDENTITAS PENDIDIK
Nama Lengkap No.: N U P T K No.: KTP/NIK No.: N P W P No.: REKENING Nama BANK Cabang
Endah Dian Ariani, S.H 6404056003950003 80.897.019.8-727.000 1822000181 BPD KCP Tanjung Selor Kota
Yuni Astuti, A.Md 330514430673003 1822000211 BPD KCP Tanjung Selor Kota
Barotun Nangimah, S.M 3301204404940000 41.752.317.2-727.000 0072417852 BPD Cabang Tanjung Selor

Program Perkuliahan S1. PG-PAUD Yang Masih Berlangsung

Nama Lengkap Dinas Pengelola Perkuliahan
Nama Universitas Jurusan Program Studi Tahun Masuk Tahun Lulus
Endah Dian Ariani, S.H
Yuni Astuti, A.Md
Barotun Nangimah, S.M
04 DATA BANTUAN YANG TELAH DITERIMA SATUAN PAUD NONFORMAL
JENIS SATUAN PAUD TAHUN BESARAN BANTUAN SUMBER DANA /
NO JENIS BANTUAN INSTANSI PEMBERI BANTUAN
TK KB TPA SPS BANTUAN (Rp. ,-) ANGGARAN
01 BOP PAUD
02 Rintisan TK √ 2019 Meja Belajar Donatur TKIT QURRATA 'AYUN
03 Rintisan KB
04 Rintisan TPA
05 Rintisan SPS
06 Rintisan PAUD Terpencil
07 Bantuan APE
08 Bantuan Buku
09 Bantuan TK Pedesaan
10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan
11 Bantuan PAUD Percontohan Kab/Kota
12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi
13 Bantuan Parenting
14 Bantuan Uji Coba PAUD Terpadu
15 Bantuan PAUD HI
16 Bantua UGB TK/PAUD
17 Bantuan RKB dan Meubeler TK/PAUD
18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TK/PAUD
19 Bantuan Bencana/Tanggap Darurat
20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD
21 Bantuan Akreditasi
Honor Guru, Operasional
22 Lain-lain : Yayasan Selimau Asih 2017-Sekarang Donatur Yayasan Selimau Asih Bulungan
Sekolah
23 Lain-lain : Salimah 2019 Buku Cerita Donatur Salimah

Tanjung Selor, 26 Februari 2021

KEPALA SATUAN PAUD NONFORMAL
TKIT KUN ANTA

ENDAH DIAN ARIANI, S.H

 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK SATUAN PAUD FORMAL DAN NONFORMAL
TAHUN AJARAN 2020 / 2021
NAMA & KODE PROVINSI : PROVINSI KALIMANTAN UTARA
NAMA & KODE KAB/KOTA : KABUPATEN BULUNGAN
NAMA DINAS/SUMBER DATA LAINNYA : TKIT KUN ANTA
ALAMAT DINAS/LEMBAGA : JL. DATUK LAKSAMANA, RT. 30, SEPUNGGUR

TAHUN
NO NAMA PESERTA DIDIK L/P TEMPAT TANGGAL LAHIR AGAMA NAMA ORANG TUA ALAMAT
MASUK PAUD
01 Aisiyah P Pemalang, 07 Januari 2015 ISLAM 2020 Supardi/Sa'anah Jl. Maulana
02 Arka Maulana Miftah Firdaus L Banyumas, 10 Maret 2014 ISLAM 2020 Nasron Hajijan Jl. Laksamana
03 Anna Fitria P Tanah Laut, 02 April 2017 ISLAM 2020 Heri Suhendra/Noor Latipah Jl. Maulana
04 Bilqis Ufairah Musyaffa P Boyolali, 24 Oktober 2014 ISLAM 2020 Nur Huda/Munawaroh Jl. Laksamana
05 Benny Praditiya L Purworejo, 29 Mei 2015 ISLAM 2020 Mardun/Misnawati Jl. Datuk Rani
06 Dara Rahmawati P Batam, 06 September 2014 ISLAM 2019 Jailani /Novita Tyas Prihatin Jl. Laksamana
07 M.Alip Maulana L Tanah Laut, 09 Februari 2014 ISLAM 2019 Heri Suhendra/Noor Latipah Jl. Maulana
08 Muhammad Satria Rezki Aditia Nurdin L Tanjung Selor, 09 September 2015 ISLAM 2019 Dadang/Nur Heni Jl. Laksamana
09 Syaid Santoso L Purworejo, 13 Maret 2015 ISLAM 2019 Haryadi/Ani Lestari Jl. Laksamana
10 Yuuki Isamashii Visha L Siak, 14 Januari 2016 ISLAM 2019 Taufik Indra Hidayat/Khiky Junitha Jl. Maulana
Tanjung Selor, 26 Februari 2021
Mengetahui,
Pengelola Satuan PAUD
Kepala Sekolah

ENDAH DIAN ARIANI, S.H

 DAFTAR HADIR PENGELOLA DAN PENDIDIK SATUAN PAUD FORMAL DAN NONFORMAL
TAHUN AJARAN 2020 / 2021

NAMA & KODE PROVINSI : PROVINSI KALIMANTAN UTARA

NAMA & KODE KAB/KOTA : KABUPATEN BULUNGAN
NAMA DINAS/SUMBER DATA LAINNYA : TKIT KUN ANTA
ALAMAT DINAS/LEMBAGA : JL. DATUK LAKSAMANA, RT. 30, SEPUNGGUR

BULAN KEGIATAN : FEBRUARI 2021 JUMLAH

NO NAMA L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 A I S

01 Endah Dian Ariani, S,H P

02 Yuni Astuti, A.Md P

03 Barotun Nangimah, S.M P

Tanjung Selor, 26 Februari 2021

Mengetahui,
Pengelola TKIT KUN ANTA
Kepala Sekolah

ENDAH DIAN ARIANI, S.H

 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN SATUAN PAUD FORMAL DAN NONFORMAL
B U L A N / T A H U N : FEBRUARI 2021

01 IDENTITAS LEMBAGA
NAMA SATUAN JENIS SATUAN PAUD STATUS SATUAN PAUD STATUS KEPEMILIKAN PAUD NONFORMAL BERDIRINYA SATUAN PAUD
Pemerintah EMAIL@.id.com
PAUD NONFORMAL TK KB TPA SPS Negeri Swasta Pemerintah Daerah Yayasan Lainnya Tanggal Bulan Tahun
Pusat

TKIT KUN ANTA √ √ 15 Juli 2017 tkitkunanta20@gmail.com

ALAMAT SATUAN PAUD

Jalan / Kampung Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Telp / HP Akses Internet

Jl. Datuk Laksamana, RT.30, Sepunggur Tanjung Selor Timur Tanjung Selor Bulungan Kalimantan Utara 081226214146 -

PERIJINAN SATUAN PAUD DIKELUARKAN OLEH NPSN

NOMOR PERIJINAN TANGGAL BULAN TAHUN
Ada Belum/Ada Dinas Pendidikan Dinas Perizinan Dinas Lainnya ( Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional )
503/12/Izin
PNF/DPMPTSP- 18 12 19 √ 69987436
IV/XII/2019
KEPEMILIKAN BANGUNAN PAUD
NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL BULAN TAHUN LUAS TANAH LUAS BAGUNAN LUAS KESELURUHAN
Milik Sendiri Pinjam Pakai/Sewa

√ 16.06.05.09.1.00731 10.000M2 2.500M2 M2

AKREDITASI LEMBAGA PAUD DATA REKENING BANK ATAS NAMA SATUAN PAUD NONFORMAL
NOMOR SK AKREDITASI TGL BULAN TAHUN
Sudah Terakreditasi Belum Terakreditasi Nama Nomor Rekening Nama Bank

SUMBER PENDANAAN UTAMA SATUAN PAUD NONFORMAL

NPWP ATAS NAMA SATUAN PAUD
Iuran Orang Tua Donatur Tetap Yayasan / Ormas Perusahaan Pembina Desa/Kelurahan APBD Kab/Kota APBD Provinsi APBN Lainnya NONFORMAL

SATUAN PAUD YANG DISELENGGARAKAN OLEH YAYASAN/PKBM YANG BERBADAN HUKUM

Nomor Akte Pendirian Yayasan/PKBM yang Klmp Yayasan/PKBM Tanggal Dikeluarkan Akte
Nama Yayasan/PKBM Nama Notaris Yang Mengeluarkan Alamat Notaris
Berbadan Hukum Umum Keagamaan Pendirian
Jl. Langsat Nomor 41, RT.16,
Selimau Asih Bulungan 15 √ Tajuddin, S.H., M.Kn 22-Nov-12
RW.05 Tanjung Selor

02 DATA PESERTA DIDIK PAUD NONFORMAL

JUMLAH PESERTA DIDIK BERDASARKAN USIA
1 - 2 Tahun 3 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun Jumlah Jumlah Peserta
KETERANGAN
L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah L P Didik Keseluruhan

0 1 1 2 5 3 8 6 4 10
03 DATA PENDIDIK TENAGA KEPENDIDIKAN PAUD NONFORMAL
Pend. Tgl Mulai JenisKelamin Kriteria Status Tenaga Pendidik Negeri Maupun Swasta
Nama Lengkap Jabatan Tempat & Tanggal Lahir
Terakhir Mengajar L P Status Pendidik NIP (Nomor Induk Pegawai Negeri) Instansi Pokok Gol/Ruang
Tanjung Selor, 20 Maret
Endah Dian Ariani, S.H Kepala Sekolah S1 √ GTT
1995
Guru
Yuni Astuti, A.Md Purworejo, 03 Juni 1973 D3 √ GTT
Kelas/Bendahara
Barotun Nangimah, S.M Guru Kelas Cilacap, 04 April 1994 S1 √ GTT

Pelatihan Pengelolaan PAUD Nonformal yang Pernah Diikuti dan Diselenggarakan (Pengembangan Mutu PTK)
Nama Lengkap
Sudah Belum Tgl/Bulan/Tahun Pelatihan Jenis Pelatihan yg Pernah diikuti Instansi yg Menyelenggarakan Tingkat Pusat Tingkat Provinsi Tingkat Kab.
Endah Dian Ariani, S.H √
Yuni Astuti, A.Md √
Barotun Nangimah, S.M √

Usia Peserta Didik yang Terlayani Oleh Tutor/Pendidik Mata

SPESIFIKASI DALAM MENGAJAR Pelajaran yg Pertemuan Jumlah Jam
Nama Lengkap 1-2 Tahun 3-4 Tahun 5-6 Tahun Usia Keseluruhan
Diampuh / Per/Minggu Mengajar
TK KB TPA SPS Pos PAUD L P JML L P JML L P JML L P JML diajarkan
Endah Dian Ariani, S.H
Yuni Astuti, A.Md √ 3 1 5 3 1 4 5x 25
Barotun Nangimah, S.M √ 1 1 2 2 2 4 3 3 6 5x 25

IDENTITAS PENDIDIK
Nama Lengkap No.: N U P T K No.: KTP/NIK No.: N P W P No.: REKENING Nama BANK Cabang
Endah Dian Ariani, S.H 6404056003950003 0306-01-031822-50-0 BRI UNIT Tanjung Selor
Yuni Astuti, A.Md 330514430673003 3438-01-037185-53-8 BRI UNIT Tanjung Selor
Barotun Nangimah, S.M 3301204404940000 4846-01-013699-53-3 BRI UNIT Kibin Serang

Program Perkuliahan S1. PG-PAUD Yang Masih Berlangsung

Nama Lengkap Dinas Pengelola Perkuliahan
Nama Universitas Jurusan Program Studi Tahun Masuk Tahun Lulus
04 DATA BANTUAN YANG TELAH DITERIMA SATUAN PAUD NONFORMAL
JENIS SATUAN PAUD TAHUN BESARAN BANTUAN SUMBER DANA /
NO JENIS BANTUAN INSTANSI PEMBERI BANTUAN
TK KB TPA SPS BANTUAN (Rp. ,-) ANGGARAN

01 BOP PAUD
02 Rintisan TK
03 Rintisan KB
04 Rintisan TPA
05 Rintisan SPS
06 Rintisan PAUD Terpencil
07 Bantuan APE
08 Bantuan Buku
09 Bantuan TK Pedesaan
10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan
11 Bantuan PAUD Percontohan Kab/Kota
12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi
13 Bantuan Parenting
14 Bantuan Uji Coba PAUD Terpadu
15 Bantuan PAUD HI
16 Bantua UGB TK/PAUD
17 Bantuan RKB dan Meubeler TK/PAUD
18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TK/PAUD
19 Bantuan Bencana/Tanggap Darurat
20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD
21 Bantuan Akreditasi
22 Lain-lain (Sebutkan)…………………….

Tanjung Selor, 26 Februari 2021

KEPALA SATUAN PAUD NONFORMAL
TKIT KUN ANTA

ENDAH DIAN ARIANI, S.H

 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK SATUAN PAUD FORMAL DAN NONFORMAL
TAHUN AJARAN 2020 / 2021
NAMA & KODE PROVINSI : PROVINSI KALIMANTAN UTARA
NAMA & KODE KAB/KOTA : KABUPATEN BULUNGAN
NAMA DINAS/SUMBER DATA LAINNYA : TKIT KUN ANTA
ALAMAT DINAS/LEMBAGA : JL. DATUK LAKSAMANA, RT. 30, SEPUNGGUR

TAHUN
NO NAMA PESERTA DIDIK L/P TEMPAT TANGGAL LAHIR AGAMA NAMA ORANG TUA ALAMAT
MASUK PAUD

01 Aisiyah P Pemalang, 07 Januari 2015 ISLAM 2020 Supardi/Sa'anah Jl. Maulana

02 Arka Maulana Miftah Firdaus L Banyumas, 10 Maret 2014 ISLAM 2020 Nasron Hajijan Jl. Laksamana
03 Anna Fitria P Tanah Laut, 02 April 2017 ISLAM 2020 Heri Suhendra/Noor Latipah Jl. Maulana
04 Bilqis Ufairah Musyaffa P Boyolali, 24 Oktober 2014 ISLAM 2020 Nur Huda/Munawaroh Jl. Laksamana
05 Benny Praditiya L Purworejo, 29 Mei 2015 ISLAM 2020 Mardun/Misnawati Jl. Datuk Rani
06 Dara Rahmawati P Batam, 06 September 2014 ISLAM 2019 Jailani /Novita Tyas Prihatin Jl. Laksamana
07 M.Alip Maulana L Tanah Laut, 09 Februari 2014 ISLAM 2019 Heri Suhendra/Noor Latipah Jl. Maulana
08 Muhammad Satria Rezki Aditia Nurdin L Tanjung Selor, 09 September 2015 ISLAM 2019 Dadang/Nur Heni Jl. Laksamana
09 Syaid Santoso L Purworejo, 13 Maret 2015 ISLAM 2019 Haryadi/Ani Lestari Jl. Laksamana
10 Yuuki Isamashii Visha L Siak, 14 Januari 2016 ISLAM 2019 Taufik Indra Hidayat/Khiky Junitha Jl. Maulana

Tanjung Selor, 26 Februari 2021

Mengetahui,
Pengelola Satuan PAUD
Kepala Sekolah

ENDAH DIAN ARIANI, S.H

 DAFTAR HADIR PENGELOLA DAN PENDIDIK SATUAN PAUD FORMAL DAN NONFORMAL
TAHUN AJARAN 2020 / 2021

NAMA & KODE PROVINSI : PROVINSI KALIMANTAN UTARA

NAMA & KODE KAB/KOTA : KABUPATEN BULUNGAN
NAMA DINAS/SUMBER DATA LAINNYA : TKIT KUN ANTA
ALAMAT DINAS/LEMBAGA : JL. DATUK LAKSAMANA, RT. 30, SEPUNGGUR

BULAN KEGIATAN : FEBRUARI 2021 JUMLAH

NO NAMA L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 10 20 21 22 23 24 25 26 27 28 A I

01 Endah Dian Ariani, S,H P

02 Yuni Astuti, A.Md P

03 Barotun Nangimah, S.M P

Tanjung Selor, 26 Februari 2021

Mengetahui,

Pengelola TKIT KUN ANTA

Kepala Sekolah

ENDAH DIAN ARIANI, S.H