SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.
Kepala SMP Insan Terpadu
Di
Cisaat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ayah
Nama : Iwan Priyanto
Pekerjaan : Karyawan PT.POMI
Alamat : Desa Sidomukti RT/RW 01/03 Kraksaan Probolinggo
Ibu
Nama : Nurina Aini
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sidomukti RT/RW 01/03 Kraksaan Probolinggo

Orangtua siswa dari :

N a m a : Mirza Fathuddin Daffa

Nomor Induk : 0368
Tempat Tanggal Lahir : Probolinggo, 05 Mei 2004
Alamat : Desa Sidomukti RT/RW 01/03 Kraksaan Probolinggo

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mencabut anak tersebut dari
SMP Insan terpadu, dengan alasan _________________________________

Demikian surat permohonan ini kami buat, untuk mendapat penyelesaian selanjutnya.

Cisaat, _____________
Hormat kami
Orang tua Siswa,

Materai 6000

____________________