Anda di halaman 1dari 422

PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA


Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95320/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GUSTI PUTU URIP YOGANTARA, S.Kom.


NIP : 199706252020121001
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : PRANATA KOMPUTER - AHLI PERTAMA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PRANATA KOMPUTER - AHLI PERTAMA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95321/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE SURYADINATA, S.Kom


NIP : 198810102020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : PRANATA KOMPUTER - AHLI PERTAMA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PRANATA KOMPUTER - AHLI PERTAMA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95322/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GST. NGURAH PUTU HARISANDI, S.Pd.


NIP : 199410062020121010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB - AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
BADUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB - AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 BADUNG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95323/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : THASYA LUTFIA HASINAH IRAMANI, S.Pd


NIP : 199211122020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB - AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
BADUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB - AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 BADUNG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95324/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IWAN SANUSI, A.Md


NIP : 199006152020121016
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SLB NEGERI 1 BADUNG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SLB NEGERI 1 BADUNG
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95325/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : A.A. AYU SETIAWATI, S.Pd.


NIP : 199606052020122012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AGAMA HINDU - AHLI PERTAMA PADA SLB
NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AGAMA HINDU - AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95326/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HANAR TIARA FIRMANTI, S.Pd


NIP : 199511082020122019
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95327/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KETUT BAYU JAPA WIDNYANA, S.Pd


NIP : 199402242020121012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES PADA SLB NEGERI
1 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES PADA SLB NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95328/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DIAH SAPUTRI, S.Pd.


NIP : 199508062020122013
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95329/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PRIMA HARSI KANTUN LESTARI, S.Pd


NIP : 199601112020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95330/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SITI MARFUAH, S.Pd


NIP : 199506242020122020
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95331/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU ADI SEMBARA JAYA, S.Pd


NIP : 198701032020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1
BULELENG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1 BULELENG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95332/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HASBY ALFIN SHIDIQ, S.Pd.


NIP : 199508132020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
BULELENG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 BULELENG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95333/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH SRINADI, A.Md


NIP : 198505272020122002
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SLB NEGERI 1 BULELENG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SLB NEGERI 1 BULELENG
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95334/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AGUS DHYANA PUTRA ATMAJA, S.Pd


NIP : 198908122020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95335/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SAYYIDATUL LUTHFIYAH FR, S.Pd


NIP : 199701282020122016
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95336/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SHEFRIELIA EMMA NANDA PUTRI, S.Pd.


NIP : 199509162020122017
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95337/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU GEDE WISKA JANUHARTAWAN, S.Pd.H


NIP : 198501042020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU AGAMA HINDU PADA SLB
NEGERI 1 JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU AGAMA HINDU PADA SLB NEGERI 1 JEMBRANA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95338/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU BATU AKSARA, S.Pd


NIP : 198709082020121003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU MUATAN LOKAL PADA SLB
NEGERI 1 JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU MUATAN LOKAL PADA SLB NEGERI 1 JEMBRANA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95339/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RELAWAN BUDI PRASETIYO, S.Pd.


NIP : 198505092020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1
JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1 JEMBRANA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95340/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUYANTO, S.Pd


NIP : 198703032020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES PADA SLB NEGERI
1 JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES PADA SLB NEGERI 1 JEMBRANA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95341/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUNGIT DAMAYANTI, S.Pd


NIP : 198906092020122005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95342/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANIK MARYANI, S.Pd


NIP : 198712092020122006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95343/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DURROTUL LUM'AH, S.Pd


NIP : 199701092020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95344/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANIS DENISTA PRAHASTI, S.Pd.


NIP : 199405032020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 JEMBRANA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95345/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FEVA ROSA ROSANTI, A.md


NIP : 199503222020122016
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SLB NEGERI 1 JEMBRANA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SLB NEGERI 1 JEMBRANA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95346/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN TRESNA ARYADI, S.Pd.


NIP : 199512252020121010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU AGAMA HINDU PADA SLB
NEGERI 1 KARANGASEM PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU AGAMA HINDU PADA SLB NEGERI 1 KARANGASEM PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95347/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUCKY DWIYANA, S.Pd.


NIP : 199206232020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1
KARANGASEM PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1 KARANGASEM PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95348/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HERDI EGI PERDANA, S.Pd


NIP : 199401092020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1
KARANGASEM PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1 KARANGASEM PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95349/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FARIZ RIZA ARFANI, S.Pd.


NIP : 199412122020121003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
KARANGASEM PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 KARANGASEM PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95350/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PEBRIANI KITA PRADINI, S.Pd


NIP : 199102262020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
KARANGASEM PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 KARANGASEM PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95351/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANYNDA MUSTIKA PARWITA SHARI, S.Pd


NIP : 198706032020122007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
KARANGASEM PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 KARANGASEM PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95352/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH ARY SINTYANI, Amd.Kom


NIP : 199401232020122007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SLB NEGERI 1 KARANGASEM PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SLB NEGERI 1
KARANGASEM PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95353/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE SANTIKA YASA, S.Pd


NIP : 198903062020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1
KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1 KLUNGKUNG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95354/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YUNIVIANA NUR HARI PRAJALANI, S.Pd.


NIP : 199406212020122005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 KLUNGKUNG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95355/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HERSEN NEHRULITA, S.Pd., Gr.


NIP : 199208192020122007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 KLUNGKUNG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95356/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TRI AVIVAH KUSUMA DEWI, S.Pd.


NIP : 199509272020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 KLUNGKUNG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95357/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GAGAD RIBOWO, S.Pd


NIP : 199202182020121002
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 KLUNGKUNG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95358/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KADEK LINDA LISNAYANTI, A.Md.


NIP : 199811092020122003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SLB NEGERI 1 KLUNGKUNG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SLB NEGERI 1
KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95359/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MADE AYU WANDARI, S.Pd


NIP : 198909232020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1
TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 1 TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95360/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH GEDE EMI WINANTI, S.Pd


NIP : 199003312020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1
TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 1 TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95361/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IG.A. DHANA LAZUARDI, A.Md.


NIP : 199412032020121010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SLB NEGERI 1 TABANAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SLB NEGERI 1 TABANAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95362/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ADITYA GITA PRASETYA, S.Pd


NIP : 199412202020121009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 2
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SLB PADA SLB NEGERI 2 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95363/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SELLA ANNISA ANATASIYA, S.Pd


NIP : 199409112020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 2
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SLB AHLI PERTAMA PADA SLB NEGERI 2 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95364/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI GUSTI AYU MADE DINDA NIRMALA SUCI, S.Pd.


NIP : 199708142020122014
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
1 ABIANSEMAL PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 1 ABIANSEMAL PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95365/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GEDE ARCANA, A.Md.


NIP : 199701152020121005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1
ABIANSEMAL PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 ABIANSEMAL PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95366/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE DEDIKURNIAWAN, A.Md.Ak


NIP : 199704162020121005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1
AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95367/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH EKARINI, Amd.Kom.


NIP : 199307192020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 AMLAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 AMLAPURA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95368/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH KRIS MEGAYANTI, A.Md.


NIP : 199809172020122002
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95369/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU GEDE EKA PERMADI, A.Md


NIP : 198902062020121010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95370/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU NITADAYANTI, A.Md.


NIP : 199712072020122006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 BANJAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 BANJAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95371/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NYOMAN SETIADI, A.Md


NIP : 199006142020121008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 BANJAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 BANJAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95372/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH PUTU AYU NOPIYANTI, S.Pd


NIP : 198711062020122002
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
1 BANJARANGKAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 1 BANJARANGKAN PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95373/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE BAWA SETIAWAN, S.Pd


NIP : 199009132020121001
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 BANJARANGKAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 BANJARANGKAN PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95374/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KETUT SHANTI SURYANI, A.Md.


NIP : 199506282020122017
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1
BANJARANGKAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 BANJARANGKAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95375/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU RIANTI AGUSTINI, A.Md.Kom


NIP : 199708122020122014
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 BANJARANGKAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1
BANJARANGKAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95376/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SELLA KUSUMAWATI, A.Md.Ak


NIP : 199805122020122004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1
BEBANDEM PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 BEBANDEM PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95377/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU ROSMA DEWI, S.Pd


NIP : 199503042020122017
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
1 BLAHBATUH PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 1 BLAHBATUH PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95378/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANAK AGUNG GDE WIJA PUTRA, A.Md.


NIP : 198902182020121008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1
BLAHBATUH PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 BLAHBATUH PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95379/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU KRISNA WIRANATA, A.Md


NIP : 198911282020121009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 BLAHBATUH PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1
BLAHBATUH PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95380/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH MADE PADMINI, S.Pd.


NIP : 199108032020122003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95381/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN EKA SUPRIYANTA, S.Pd


NIP : 199706142020121009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95382/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KETUT JUNI SUGIARSANA, S.Pd


NIP : 199006202020121002
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95383/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MADE YUDIA YUSTISIA, A.Md


NIP : 199808122020122003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1
BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95384/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN NURSARITA PRASISTAYANTI, S.Pd


NIP : 199504102020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 DAWAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 DAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95385/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE LASMANA WIJAYA, S.Pd.


NIP : 199104292020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 DAWAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 DAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95386/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : VILLA AMRINA, A.Md.


NIP : 199010222020122007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 DAWAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 DAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95387/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE BOQI SUDHANA, A.Md.


NIP : 199305182020121007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 DAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 DAWAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95388/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE NUR WIDOWATI RUSTIANA, S.Pd.


NIP : 199301252020122013
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
1 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95389/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE PUTRI ANDRIANI, S.Pd


NIP : 199104302020122005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
1 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95390/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE ARI MARTANA, S.Pd.


NIP : 198903222020121002
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 DENPASAR PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95391/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANAK AGUNG EDI WIRANATA, S.Pd


NIP : 199505272020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMA NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 DENPASAR PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95392/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE DWI PURWANTINI, A.Md.Akun


NIP : 198510212020122005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95393/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KADEK ITA MAHARANI, A.Md.


NIP : 199710132020122007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95394/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NYOMAN JAYA WARDHANA, S.Pd.


NIP : 199601072020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95395/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AYU NURUL FADILLAH, S.Pd


NIP : 199104102020122012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95396/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN EVI ARDININGSIH, A.Md


NIP : 199410232020122013
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 GIANYAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 GIANYAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95397/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE ARIF ADI GUNA, A.Md


NIP : 199106172020121006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 GIANYAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 GIANYAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95398/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE PUTU FEBRY GITA ADHI SANJAYA, A.Md.


NIP : 199302132020121011
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 KERAMBITAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1
KERAMBITAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95399/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK EKA BUDIAWAN, S.Pd., Gr.


NIP : 198804052020121002
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
1 KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 1 KINTAMANI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95400/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TAFRIHATUL ALIYATI, S.Pd.


NIP : 199309202020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU GEOGRAFI AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU GEOGRAFI AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 KINTAMANI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95401/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GUSTI NGURAH SUTAMA, A.Md


NIP : 199012312020121019
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1
KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95402/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DESAK AYU OPA WEDAHARI, A.Md


NIP : 199105242020122005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 KUBU
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 KUBU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95403/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH VITRIA EKA PURNAMA DEWI, A.Md.


NIP : 199301082020122012
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 KUBUTAMBAHAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1
KUBUTAMBAHAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95404/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DWI MAYA SARI, S.Pd


NIP : 199210122020122013
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 KUTA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 KUTA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95405/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RAHAYU NURYANTI, S.Pd.


NIP : 198912172020122012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 KUTA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 KUTA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95406/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU MIRA KARMEILYADEWI, A.Md.


NIP : 199605282020122013
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 KUTA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 KUTA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95407/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU PUTRA DIVA ADNYANA, A.Md


NIP : 199712102020121003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 KUTA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 KUTA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95408/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PURWADANY SAMUEL POUW, S.Pd.


NIP : 199106152020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU GEOGRAFI AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
KUTA SELATAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU GEOGRAFI AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 KUTA SELATAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95409/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ARDIAN AGUS MAHARDHIKA, S.Pd.


NIP : 199208172020121017
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
KUTA SELATAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 KUTA SELATAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95410/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH YULIANTI, A.Md


NIP : 199207072020122024
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 KUTA
SELATAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 KUTA SELATAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95411/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KADEK SUWANDEWI, S.Pd.


NIP : 198812052020122005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMA NEGERI 1 KUTA UTARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 KUTA UTARA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95412/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN YUNIARI, A.Md.


NIP : 199406042020122007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 MANGGIS
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 MANGGIS PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95413/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK LAI INDRAWAN, Amd.Kom


NIP : 199407102020121013
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 MANGGIS PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 MANGGIS
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95414/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE NOVI WIDIYANTI, S.Pd


NIP : 198911182020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 MARGA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 MARGA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95415/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUGIYANTO, S.Pd.


NIP : 198506202020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
MELAYA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 MELAYA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95416/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KETUT SUARDIKA, A.Md.


NIP : 198803102020121005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 MELAYA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 MELAYA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95417/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SURYA NINGSI B.H. SAMOSIR, S.Pd.


NIP : 199201092020122015
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 MENDOYO PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 MENDOYO PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95418/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KOMANG SRI AYU OKTAPANI, S.Pd.,Gr.


NIP : 199610242020122009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
1 MENGWI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 1 MENGWI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95419/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ERVAN KRISTIADI, A.Md


NIP : 199406302020121008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 MENGWI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 MENGWI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95420/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GUSTI NGURAH PUTU IKA JUNAEDI, A.Md


NIP : 198506182020121005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 MENGWI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 MENGWI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95421/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DIANING MEIJAYANTI, S.Pd.


NIP : 199105172020122014
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
1 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 1 NEGARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95422/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH SENI UDIYANA UTAMI, S.Pd


NIP : 199205222020122013
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 NEGARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95423/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN MAHENDRA BALANISA, A.Md.T.


NIP : 199810122020121002
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 NEGARA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95424/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : VERONICA AGI CAHYANTI, S.Pd.


NIP : 199305072020122014
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BAHASA JEPANG AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 NUSA PENIDA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BAHASA JEPANG AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 NUSA PENIDA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95425/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KADEK DEVI MARYUNI, A.Md.


NIP : 199512272020122013
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 NUSA
PENIDA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 NUSA PENIDA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95426/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH GEDE SUKARINI NOVIA DARTIKA, S. Pd


NIP : 199311282020122006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BAHASA JEPANG AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 PEKUTATAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BAHASA JEPANG AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 PEKUTATAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95427/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH DIAN PURNAMA, S.Pd


NIP : 199307042020122015
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
PEKUTATAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 PEKUTATAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95428/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KOMANG WIDI DURIASTITI, A.Md.


NIP : 199803172020122001
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1
PEKUTATAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 PEKUTATAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95429/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GUSTI PUTU AGUS DARMAYANA, A.Md


NIP : 198708102020121006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 PEKUTATAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1
PEKUTATAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95430/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE SUYANTA, A.Md.


NIP : 199109012020121008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 PETANG
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 PETANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95431/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE AGUS ADI SENTOSA, A. Md


NIP : 198705142020121009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 PETANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 PETANG
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95432/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK ADI WINAYA, S.Pd


NIP : 199402082020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 PUPUAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 PUPUAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95433/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU EKA SUTARIAWAN, S.Pd.


NIP : 198903262020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 PUPUAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 PUPUAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95434/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE MEINALITA, A.Md.


NIP : 199705172020122006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 PUPUAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 PUPUAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95435/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK ADITYA PIRNANDA, S.Pd.


NIP : 199611012020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
RENDANG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 RENDANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95436/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN DEDY BUDIARTA, S.Pd.


NIP : 199303312020121009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
RENDANG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 RENDANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95437/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IDA AYU KETUT PADMA DEWI, A.Md


NIP : 199206032020122004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 RENDANG
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 RENDANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95438/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KOMANG BUDI KERTIASIH, S.Pd


NIP : 198906112020122007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 SAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 SAWAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95439/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NOVITA AYU KARISMA, S.Pd


NIP : 199411262020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
SAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 SAWAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95440/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK PARMADI, S.Pd


NIP : 199102052020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
SAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 SAWAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95441/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH SANTRINING, A.Md


NIP : 199207042020122006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 SAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 SAWAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95442/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KOMANG ASRI, A.Md


NIP : 198607292020122003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 SELAT
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 SELAT PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95443/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE TASTRAWAN, A.Md


NIP : 198703172020121008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 SELAT PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 SELAT
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95444/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUSTI AYU ERA ARYANTI, S.Pd.


NIP : 199306052020122009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 SELEMADEG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 SELEMADEG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95445/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KOMANG CANDRA SULISTYAWATI, S.Pd.


NIP : 199703252020122007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
SELEMADEG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 SELEMADEG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95446/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN PURNI LESTARI, S.Pd.


NIP : 198910142020122005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
SELEMADEG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 SELEMADEG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95447/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU DEDY SANTHIKA, A.Md.


NIP : 199412232020121009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 SELEMADEG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1
SELEMADEG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95448/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI NENGAH SUASTINI, A.Md


NIP : 199407142020122013
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1
SEMARAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 SEMARAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95449/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI NENGAH TIRTA, S.Pd


NIP : 199204162020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU PPKN PADA SMA NEGERI 1
SERIRIT PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU PPKN PADA SMA NEGERI 1 SERIRIT PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95450/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I NYOMAN SUTIA, S.Pd.


NIP : 198412212020121001
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMA NEGERI 1 SIDEMEN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 SIDEMEN PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95451/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GEDE DIAN BIDIYA NENDRA, A.Md.


NIP : 199405052020121004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 SIDEMEN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 SIDEMEN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95452/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KETUT DARMA JAYA, A.Md.


NIP : 199312022020121011
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 SIDEMEN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 SIDEMEN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95453/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NYOMAN SUPARWA, A.Md


NIP : 198802182020121004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 SUKASADA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 SUKASADA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95454/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KADEK WAHYU ARDI PUTRA, S.Pd


NIP : 199212282020121015
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
1 SUKAWATI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 1 SUKAWATI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95455/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH PUTU PARAMITA DEWI, A.Md.


NIP : 199312202020122014
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1
SUKAWATI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 SUKAWATI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95456/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KOMANG SUPARTA, A.Md.


NIP : 198505022020121005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 SUKAWATI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 SUKAWATI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95457/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU GEDE BAGUS ANTARA, S.Pd.B


NIP : 198811152020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 SUSUT PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 SUSUT PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95458/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE GORA WIRA PRATAMA, A.Md.


NIP : 199203082020121011
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 SUSUT
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 SUSUT PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95459/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU SURYA AMERTA YOGA, A.Md.


NIP : 199806302020121003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 SUSUT PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 SUSUT
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95460/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU YUNITA SUSANDI PUTRI, S.Pd.


NIP : 199306152020122018
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95461/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : VENTY INDRIATNA, S.Pd


NIP : 199101262020122013
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95462/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN AYU SUPARMI, S.Pd


NIP : 199101042020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU GEOGRAFI AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
TAMPAKSIRING PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU GEOGRAFI AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95463/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I NYOMAN MARUTA ADNYANA, S.Pd.B


NIP : 198603192020121002
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95464/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IDA AYU MADE PARIAMANTARI, S.Pd


NIP : 199301082020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95465/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ADE AYU ANGGRAENI SYAFRIJAL, S.Pd


NIP : 199207282020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
TAMPAKSIRING PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95466/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANINDA DRATRIARAWATI, S.Pd.


NIP : 199301082020122015
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
TAMPAKSIRING PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95467/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I NYOMAN NARAWIDIA, S.Pd


NIP : 199403222020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1
TEGALLALANG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TEGALLALANG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95468/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TSANIA NOOR FAUZIA, A.Md.Ak.


NIP : 199803152020122002
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1
TEGALLALANG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 TEGALLALANG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95469/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GEDE HARI WIJAYA, S.Pd


NIP : 199006082020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES PADA SMA
NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES PADA SMA NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95470/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NYOMAN AYU ARISTIA DEWI, S.Pd


NIP : 199404122020122009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI
1 TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95471/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN HARIK WAHYUNI, S. Pd


NIP : 199301242020122007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95472/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KETUT ELVA PURNAMA WATI, A,md


NIP : 198911052020122014
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 TEJAKULA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95473/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN OKA MAHENDRA, A.Md


NIP : 199603182020121005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 TEJAKULA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95474/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE WIRADIANI, S.Pd.


NIP : 198905252020122004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU PPKN PADA SMA NEGERI 1
TEMBUKU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU PPKN PADA SMA NEGERI 1 TEMBUKU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95475/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE SRI RAHAYU SUKMA DEWI, S.Pd.


NIP : 199508072020122019
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMA NEGERI 1 TEMBUKU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TEMBUKU PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95476/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GEDE AGUS DHARMA PUTRA, S.PD


NIP : 199208012020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMA NEGERI 1 TEMBUKU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 1 TEMBUKU PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95477/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU ADITYA SEPUTRA, A.Md.


NIP : 199609282020121010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 TEMBUKU
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 1 TEMBUKU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95478/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU EDITIA MIUSENA, S.Pd.


NIP : 198903082020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
1 UBUD PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 1 UBUD PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95479/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I DEWA GEDE YUDY SURYANATA, Amd.Kom


NIP : 199110122020121010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 1 UBUD PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 1 UBUD
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95480/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEWA AYU PUTU ASTIANI SEPTIARI, A.Md


NIP : 198609132020122008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2
AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95481/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KOMANG SUCI ASTITI, Amd.Kom.


NIP : 199505132020122017
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 2 AMLAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 2 AMLAPURA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95482/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DIMAS GALIH SAPUTRO, S.Pd.


NIP : 199106162020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU GEOGRAFI AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2
BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU GEOGRAFI AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95483/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IDA AYU PUSPARINI, A.Md


NIP : 198505152020122006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95484/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK GALIARTA, A.Md


NIP : 198905282020121011
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 2 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95485/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI NYOMAN SRI WAHYUNI, S.Ag


NIP : 198710092020122007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI
2 BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95486/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH PUTU DITA ANDAYANI, S.Pd.B


NIP : 199003302020122004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 2 BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95487/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NURUL HIDAYAT, S.Pd


NIP : 199305252020121012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2
BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95488/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE AGUS PEBRIANA YOGA, S.Pd.


NIP : 199002022020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2
BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95489/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU DELI JANUARTINI, S.Pd.


NIP : 199401232020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2
BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95490/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MADE PURNAMAYASA, A.Md


NIP : 198909152020121008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 2 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 2
BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95491/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GEDE ADI PUTRA ERAWAN, A.Md.


NIP : 199105122020121009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 2 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 2 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95492/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RASYIDIN, A.Md


NIP : 199101012020121015
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2
GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95493/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GUSTI AGUNG INTAN MAHA SUARI, A.Md.


NIP : 199610112020122017
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 2 GEROKGAK PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 2 GEROKGAK
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95494/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AGUS ARTHAGAMA, S.Pd


NIP : 198901162020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
2 KUTA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 2 KUTA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95495/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE SUASTIKA DIPUTRA, S. Pd., Gr.


NIP : 198906162020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 2 KUTA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 KUTA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95496/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE ARIES PIDRAWAN, S.Pd.


NIP : 198704022020121003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 2 KUTA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 KUTA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95497/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANAK AGUNG MAS SUCITA KADARWATI, S.Pd.


NIP : 198903172020122009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMA NEGERI 2 KUTA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 KUTA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95498/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU YUNI AMBARA DEWI, S.Pd


NIP : 198910172020122016
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMA NEGERI 2 KUTA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 KUTA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95499/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : OKTAVIANUS RANDRASTYA SUBANA, S.Pd


NIP : 199410052020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU GEOGRAFI AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2
KUTA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU GEOGRAFI AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 KUTA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95500/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH CITRA DAMAYANTI, A.Md


NIP : 199605252020122012
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 KUTA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 KUTA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95501/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WIDYA MARTIKA NANORA, A.Md


NIP : 199703042020122010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 MENDOYO
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 MENDOYO PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95502/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN ANGGA KUSUMANATA, A.Md.


NIP : 199709232020121006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 2 MENDOYO PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 2 MENDOYO
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95503/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE WISMAYA ADI, A.Md.


NIP : 199306082020121010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 2 MENGWI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 2 MENGWI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95504/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE RAI MANDAYANTI, S.Pd.


NIP : 199204192020122021
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
2 MENGWI PADA KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 2 MENGWI PADA KEPALA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95505/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AYUKARTIKA PRATIWI, S. Pd.


NIP : 199205052020122016
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
2 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 2 NEGARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95506/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH PUTU ELLYA NOVITA SARI, S.Pd.


NIP : 199711142020122007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 2 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 NEGARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95507/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTRI DWI APSARI, S.Pd.


NIP : 199204032020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2
NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 NEGARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95508/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUSTI AYU MADE INDRAWATI, S.Pd.


NIP : 198906282020122004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
2 SEMARAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 2 SEMARAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95509/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUSTI AYU ARY SUKANTINI, S.Pd


NIP : 198503112020122003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 2 SEMARAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 SEMARAPURA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95510/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU AGUS MAHADIPUTRA, S.Pd.B


NIP : 199007212020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 2 SEMARAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 SEMARAPURA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95511/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU NOVI ASTARI, A.Md.


NIP : 199611242020122011
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2
SEMARAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 SEMARAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95512/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU ANIEK YODARIYANTI, A.Md


NIP : 199008172020122010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 2 SEMARAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 2
SEMARAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95513/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE HERRY MAHENDRAWAN, S.Pd.B


NIP : 199004092020121002
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 2 SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 SINGARAJA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95514/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KOMANG AYU WIDIANTARI, A.Md.


NIP : 199607032020122011
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2
SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95515/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I DEWA AYU MADE SARTINI, A.Md


NIP : 198903122020122008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 2 SINGARAJA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 2 SINGARAJA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95516/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DESAK GEDE TERA HERYAWATI, A.Md.


NIP : 198708072020122005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 TABANAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95517/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AYU PUTU BELLA NOVITA SARI DEWI, Amd.Kom.


NIP : 199311192020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 2 TABANAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 2 TABANAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95518/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KADEK DWI LOKA SAMGRAHA, S.Pd.


NIP : 199410312020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2
TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95519/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MADE AGUS JANARDANA, S.Pd., Gr


NIP : 199001232020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2
TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 2 TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95520/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH MADE DWI AYU WULANSARI, A.Md


NIP : 199004272020122015
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 TEJAKULA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 2 TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95521/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN ADI UPADANA, S.Pd.B


NIP : 199008062020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 3 AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 3 AMLAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95522/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU KRISNA DEWI, A.Md


NIP : 198911192020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 3
AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 3 AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95523/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE RAYU SURYA NUGRAHA, Amd.Kom


NIP : 199302202020121009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 3 AMLAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 3 AMLAPURA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95524/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GUSTI NGURAH PUTRA ARIJAYA, S.Pd.


NIP : 199605292020121009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 3
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 3 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95525/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH PUTU ARDANI, S.Pd.


NIP : 199402072020122015
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 3
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 3 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95526/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KETUT LAKSMI NOVITAYANTHI, A.Md. Akun.


NIP : 198511282020122007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 3 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 3 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95527/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE AYU INDRA WAHYUNI, S.Pd.B


NIP : 199011012020122006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 3 SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 3 SINGARAJA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95528/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MADE WIMARTA, S.Pd.


NIP : 198504022020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 3
SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 3 SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95529/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUSTI AYU DWI PURNIYATI, S.Pd.


NIP : 199102262020122006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 3
SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 3 SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95530/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE DWI NOPIANTI, A.Md


NIP : 198611232020122001
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 3
SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 3 SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95531/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU JUNIASA, S. Pd.


NIP : 198806052020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
4 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 4 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95532/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GUSTI AGUNG RATIH MAHADEWI, S.Pd


NIP : 199011222020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU PPKN PADA SMA NEGERI 4
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU PPKN PADA SMA NEGERI 4 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95533/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GUSTI AYU PUTU BUNGA VALENTINA, A.Md


NIP : 199504082020122015
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 4 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 4 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95534/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE ARYA ADINATA DWIJA PUTRA, S.Pd.


NIP : 199608262020121003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 4
SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 4 SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95535/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KOMANG AGOES GELGEL ARYAWAN, S.Pd


NIP : 199103292020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 4
SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 4 SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95536/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MADE DWIPAYANA MAS, A.Md


NIP : 199707102020121010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 4
SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 4 SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95537/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU RISKA DAMAYANTI, S.Pd.


NIP : 199606202020122012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
5 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 5 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95538/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KOMANG NONIK PIKASARI, A.Md.


NIP : 198710032020122005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 5 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 5 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95539/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GEDE AGUS SUDIATMIKA WIJAYA, S.Pd


NIP : 199008182020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 6 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 6 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95540/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KADEK CANDRA SARI, A.Md.


NIP : 199209212020122012
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 6 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 6 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95541/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEWA GEDE NUGRAHA DIKSOTAMA, S.Pd.


NIP : 199102152020121011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI
7 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU MATEMATIKA PADA SMA NEGERI 7 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95542/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FRANSISKA FRISKA N.S, S.Pd


NIP : 198810252020122004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMA NEGERI 7 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 7 DENPASAR PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95543/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE OKA ADI ANTARA, S.Pd.


NIP : 199212212020121003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMA NEGERI 7 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 7 DENPASAR PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95544/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE SILVIA PUTRINAWA LISTIANA, S.Pd.B


NIP : 198804232020122004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 7 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 7 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95545/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU KARLINA DIANTI, S.Pd.B


NIP : 199105242020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI 7 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 7 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95546/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN PASTIKA, S.Pd


NIP : 199608222020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 7
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 7 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95547/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN WIJAYA KUSUMA, S.Pd


NIP : 199211012020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 7
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 7 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95548/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU ARDHINATA, A.Md.


NIP : 199705212020121008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 7 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 7 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95549/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANAK AGUNG SRI FARIDA SARI DEWI, S.Pd


NIP : 199102222020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 8
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 8 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95550/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUSTI AGUNG DEWI WULANDARI, S.Pd.


NIP : 199404222020122012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 8
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI 8 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95551/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUSTI AYU ARI KRISTIANTI, A.Md.


NIP : 199304182020122007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 8 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI 8 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95552/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE DWIJA ARCANA, A.Md.T.


NIP : 199710142020121004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI 8 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI 8 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95553/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KADEK MAWAR MIANINGSIH, S.Pd


NIP : 199204242020122017
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMA NEGERI BALI MANDARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI BALI MANDARA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95554/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KETUT ARLIN ARYANI, S.Pd.


NIP : 199502212020122018
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI BALI
MANDARA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI BALI MANDARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95555/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : INTAN DWI ANJAWATI, A.Md.


NIP : 199701092020122012
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI BALI
MANDARA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI BALI MANDARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95556/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN SUDARIYATNA, A.Md


NIP : 198904092020121005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI BALI MANDARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI BALI
MANDARA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95557/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU SUARDIKA, S. Pd.


NIP : 198910202020121003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES PADA SMA
NEGERI SATU ATAP KLUMPU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES PADA SMA NEGERI SATU ATAP KLUMPU PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95558/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KOMANG KABEH, S.Pd


NIP : 198811152020121003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU PPKN PADA SMA NEGERI SATU
ATAP KLUMPU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA-GURU PPKN PADA SMA NEGERI SATU ATAP KLUMPU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95559/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU SUKIRNAWATI, S.Pd


NIP : 199510312020122012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI
SATU ATAP KLUMPU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI SATU ATAP KLUMPU PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95560/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IDA AYU LAKSMI DEWI, A.Md.


NIP : 198810102020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI SATU ATAP
KLUMPU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI SATU ATAP KLUMPU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95561/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KETUT TRESNA DARMA PRAMANA, A.Md


NIP : 198712092020121004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI SATU ATAP KLUMPU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI SATU ATAP
KLUMPU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95562/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU AYU ARI ADNYANI, S.Pd


NIP : 198707032020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI
SATU ATAP LEMBONGAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI SATU ATAP LEMBONGAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95563/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KOMANG TRI RATNA PURNAMI, S.Pd


NIP : 199210122020122009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BAHASA JEPANG AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI SATU ATAP LEMBONGAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BAHASA JEPANG AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI SATU ATAP LEMBONGAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95564/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU INDRA PRANATA, S.Pd


NIP : 199004242020121010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI
SATU ATAP LEMBONGAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI SATU ATAP LEMBONGAN PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95565/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN ARDI MARTA EKA YASA, S.Pd.


NIP : 198903232020121009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI SATU
ATAP LEMBONGAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TIK AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI SATU ATAP LEMBONGAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95566/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KOMANG ATNYANA, A.Md


NIP : 198703252020121009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI SATU ATAP
LEMBONGAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI SATU ATAP LEMBONGAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95567/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN MUDITA, Amd.Kom


NIP : 199108152020121006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI SATU ATAP LEMBONGAN PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI SATU ATAP
LEMBONGAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95568/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN ALIT SUGITRA, S.Pd


NIP : 198712112020121003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES PADA SMA
NEGERI SATU ATAP NUSA PENIDA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES PADA SMA NEGERI SATU ATAP NUSA PENIDA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95569/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE WIRAWAN SAPUTRA, S.PD


NIP : 199008292020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BAHASA JEPANG AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI SATU ATAP NUSA PENIDA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BAHASA JEPANG AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI SATU ATAP NUSA PENIDA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95570/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GDE PUTU ADI SAKA WIBAWA, S.Pd


NIP : 199203052020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA
NEGERI SATU ATAP NUSA PENIDA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI SATU ATAP NUSA PENIDA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95571/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE JULI SUWIRTANA PUTRA, S.Pd


NIP : 199207112020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI
SATU ATAP NUSA PENIDA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMA NEGERI SATU ATAP NUSA PENIDA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95572/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SANG AYU PUTU KHENDIS TRIANASARI, A.Md


NIP : 198909042020122005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI SATU ATAP
NUSA PENIDA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI SATU ATAP NUSA PENIDA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95573/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU TAMARA ARIESTA WULANDARI, A.Md.


NIP : 199304042020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMA NEGERI SATU ATAP NUSA PENIDA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMA NEGERI SATU ATAP
NUSA PENIDA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95574/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : A.A.N. INDRA LESMANA PUTRA, A.Md


NIP : 198602012020121002
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI SATU ATAP
TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMA NEGERI SATU ATAP TEJAKULA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95575/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NOVITA FITRIANTI SIRAIT, S.Pd., Gr


NIP : 198905102020122009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMAN 1 KUTA
SELATAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMAN 1 KUTA SELATAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95576/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I NYOMAN KRISNAYANA TRI ANTARA, S.Pd


NIP : 199112032020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 ABANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 ABANG PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95577/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KOMANG DESI PARWATI, S.Pd.B


NIP : 198912222020122009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 1 ABANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 ABANG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95578/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH AYU PARINA DEWI, A.Md


NIP : 199201112020122014
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 ABANG
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 ABANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95579/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KOMANG TRI UTARINI, A.Md.Kom


NIP : 199612292020122012
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 ABANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1 ABANG
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95580/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK DIANA PUTRA, S.Par.


NIP : 199704132020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 AMLAPURA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95581/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SITI SARAH, S.Pd


NIP : 199303112020122014
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 AMLAPURA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95582/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ns. AYU PRITA WINDARI, S. Kep


NIP : 199504172020122013
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU KEPERAWATAN AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 1 AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU KEPERAWATAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 AMLAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95583/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I NYOMAN JEPRI, S.Pd.


NIP : 199108142020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 1 AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 AMLAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95584/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DESY NASRANI KUMALA SARI, S.Pd.


NIP : 199301142020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 AMLAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95585/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH PUTU SRI EKA PURWANI ASTITI, S.Pd


NIP : 199005092020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 AMLAPURA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95586/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN DALEM MAHAYANA, S.Pd


NIP : 199503262020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TEKNIK SEPEDA MOTOR AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 AMLAPURA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TEKNIK SEPEDA MOTOR AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 AMLAPURA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95587/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KADEK DWI ARYAWATI, S.Pd.


NIP : 199110052020122019
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95588/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH ENI SUKMA PRATIWI, A.Md.


NIP : 199806122020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95589/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN MELANY SUGIARTI, A.Md


NIP : 199102092020122003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95590/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE RUNAWAN, S.Pd


NIP : 199310252020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU TEKNIK AUDIO - VIDEO PADA
SMK NEGERI 1 BEBANDEM PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU TEKNIK AUDIO - VIDEO PADA SMK NEGERI 1 BEBANDEM
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95591/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE YOGIANTARA, S.Par


NIP : 199008032020121012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 BEBANDEM PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 BEBANDEM
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95592/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I NYOMAN CANDRA WARDANA, A.Md


NIP : 198804022020121008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1
BEBANDEM PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 BEBANDEM PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95593/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KADEK DIAH DHARMIASIH, S.Pd


NIP : 199607082020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 BUSUNGBIU
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95594/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH ARTAYANI, S.Pd


NIP : 198910182020122004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKUNTANSI AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKUNTANSI AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95595/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEWA PUTU EKA BUDI SETIAWAN, S.Kom


NIP : 199201072020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MULTIMEDIA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI
1 BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MULTIMEDIA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95596/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH EMA PEBRIANI, A.Md


NIP : 199802212020122005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1
BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95597/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE SUPUTRA ADNYANA, A.Md


NIP : 198810012020121007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 BUSUNGBIU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1
BUSUNGBIU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95598/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KRISTIAN TRIMULYANTO ANDRIATMOKO, S.Pd


NIP : 199003042020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU TEKNIK PEMESINAN PADA SMK
NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU TEKNIK PEMESINAN PADA SMK NEGERI 1 DENPASAR PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95599/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE SUGIARTINI, S.Pd.


NIP : 199103112020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 DENPASAR PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95600/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RUBEN MADE JANTER GUTERRES, S.Pd.


NIP : 198810182020121001
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU SEJARAH AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95601/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH YENI MARSINI, A.Md


NIP : 199611042020122015
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95602/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANGELITA, A.Md.


NIP : 199610292020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95603/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : VINA DWI HANJANI, S.Par


NIP : 198903122020122007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 GEROKGAK
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95604/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GUSTI AGUNG DIAH ADELIANIE, SST.Par


NIP : 198909172020122013
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 GEROKGAK
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95605/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE WIKANTARI, S.Pd


NIP : 198902122020122007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 GEROKGAK PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95606/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH SRI DARMIYANI, S.Pd


NIP : 199404252020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 GEROKGAK PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95607/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ALBRET EFRATA TARIGAN, S.Pd


NIP : 199004242020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 GEROKGAK PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95608/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MAZDALENA KUSTIARENI, S.Pd.


NIP : 198704082020122003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 GEROKGAK PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95609/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KOMANG LINGGAYANA, S.Pd


NIP : 199505152020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TEKNIK SEPEDA MOTOR AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TEKNIK SEPEDA MOTOR AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 GEROKGAK PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95610/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AGUNG ADEK ERMA SUMAYUNITA, A.Md


NIP : 198805162020122005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1
GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 GEROKGAK PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95611/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU SUWENDRA SASKARA, A.Md.


NIP : 199702062020121005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 GEROKGAK PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1 GEROKGAK
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95612/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DW AYU AGUNG ARI NURHITA DEWI, A.Md


NIP : 199808212020122005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 GIANYAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 GIANYAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95613/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEWA AYU PUTU DEWI NARAYANI, A.Md


NIP : 199009252020122004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1
KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95614/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN SULISTYAWATI, S.E.


NIP : 199111162020122014
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU ADMINISTRASI PERKANTORAN
PADA SMK NEGERI 1 KLUNGKUNG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU ADMINISTRASI PERKANTORAN PADA SMK NEGERI 1
KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95615/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN SURYA SAPUTRA, S.Pd.


NIP : 198907152020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU PERBANKAN PADA SMK NEGERI
1 KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU PERBANKAN PADA SMK NEGERI 1 KLUNGKUNG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95616/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE AYU ARY WAHYUNINGSIH, S.Pd.,Gr.


NIP : 199101232020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MULTIMEDIA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI
1 KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MULTIMEDIA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 KLUNGKUNG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95617/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IDA AYU NYOMAN TRI WIDANI, A.Md


NIP : 198909192020122007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1
KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95618/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DWI HERRY SILA PAMBUDI, A.Md


NIP : 198610012020121006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 KLUNGKUNG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1
KLUNGKUNG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95619/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MADE ARI UTAMA, S.Tr.Par.


NIP : 199405272020121011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 KUBU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 KUBU PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95620/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI NYOMAN PURA LASMINI, S.Pd.


NIP : 199104072020122014
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 1 KUBU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 KUBU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95621/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE TUARI, S.Pd


NIP : 199103222020122012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
KUBU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 KUBU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95622/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUSTI AYU PUTU HARUMSARI HAMBARSIKA, A.Md.


NIP : 199308262020122008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 KUBU
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 KUBU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95623/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KADEK DESI ARIATI, S.Pd.


NIP : 199412022020122012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 KUBUTAMBAHAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
KUBUTAMBAHAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95624/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I NYOMAN BUDIARTANA, S.Tr.Par


NIP : 198808272020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 KUBUTAMBAHAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
KUBUTAMBAHAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95625/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK OKI WANJAYA, S.Tr.Kep


NIP : 199709202020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU KEPERAWATAN AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 1 KUBUTAMBAHAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU KEPERAWATAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 KUBUTAMBAHAN PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95626/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI NYOMAN NOPI SUWIDHIA ANTARI, A.Md


NIP : 199011092020122010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 KUBUTAMBAHAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1
KUBUTAMBAHAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95627/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN AGUS JULANDA, S.Tr. Par


NIP : 199408082020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 KUTA SELATAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 KUTA
SELATAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95628/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU WINDY MELASTY DEWI, S.ST.Par


NIP : 199404092020122012
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 KUTA SELATAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 KUTA
SELATAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95629/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH PUTU REGITA AMANTADEWI, A.Md.


NIP : 199708252020122006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 KUTA
SELATAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 KUTA SELATAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95630/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PANDE MADE AGUS SWABHAWA, S.Tr.Par


NIP : 199302132020121010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 MANGGIS PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 MANGGIS
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95631/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE SUSILA EKA PUTRA, S.S.T.Par


NIP : 199205292020121006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 MANGGIS PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 MANGGIS
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95632/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GUSTI NGURAH PUTRA YASA, A.Md


NIP : 199106042020121010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 MANGGIS
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 MANGGIS PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95633/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU DELIA WULANSARI, S.Pd


NIP : 199312142020122013
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU KECANTIKAN KULIT PADA SMK
NEGERI 1 MAS UBUD PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU KECANTIKAN KULIT PADA SMK NEGERI 1 MAS UBUD PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95634/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK HENDRA LIBRATA, S.Kom.


NIP : 198610202020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU REKAYASA PERANGKAT LUNAK
PADA SMK NEGERI 1 MAS UBUD PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU REKAYASA PERANGKAT LUNAK PADA SMK NEGERI 1 MAS
UBUD PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95635/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEWA AYU PRAMITASARI, A.Md


NIP : 198801022020122003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 MAS UBUD
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 MAS UBUD PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95636/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MOCH FIRMANSYAH NURSAPUTRA, A.Md.


NIP : 199611182020121009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 MAS UBUD PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1 MAS UBUD
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95637/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN MIRAYANTI, A.Md.


NIP : 199709212020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 NEGARA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95638/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU YURIKA SELLY NOVIA, S.Tr.Par


NIP : 199411162020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 NUSA PENIDA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 NUSA PENIDA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95639/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE SUANDANI, S.Pd


NIP : 198903292020122013
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 NUSA PENIDA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 NUSA PENIDA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95640/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NGAKAN MADE ARIAWAN, S.Pd.B.


NIP : 199106062020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 1 NUSA PENIDA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 NUSA PENIDA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95641/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI NYOMAN YUDIANTARI, S.PD


NIP : 199301132020122003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
NUSA PENIDA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 NUSA PENIDA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95642/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEWA AYU YUSHADI SUWIRTA, A.Md.


NIP : 199810292020122003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 NUSA
PENIDA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 NUSA PENIDA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95643/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KOMANG SUKMA ARIAWAN, A.Md.


NIP : 199501142020121008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 PETANG
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 PETANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95644/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PANDE KADEK AGUS DARMAYASA, S.Pd


NIP : 199512022020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 SAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 SAWAN PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95645/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH RESMIANTINI, S.Pd.


NIP : 199110242020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MULTIMEDIA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI
1 SAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MULTIMEDIA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 SAWAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95646/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ADINDA RESHARNANI TRIASTUTI, S.Pd


NIP : 199309022020122015
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
SAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 SAWAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95647/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH RIMA RISNAYANTI, A.Md


NIP : 199604302020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 SAWAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 SAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95648/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M.P. WIRA SASTRAWAN, A.Md


NIP : 199402132020121006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 SAWAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1 SAWAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95649/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU DESI NATALIA DEWI, A.Md


NIP : 199312242020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 SERIRIT
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 SERIRIT PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95650/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : N. K. SUBAWAN, S.Tr.Pi.


NIP : 199309252020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU AGRIBISNIS RUMPUT LAUT
PADA SMK NEGERI 1 SINGARAJA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU AGRIBISNIS RUMPUT LAUT PADA SMK NEGERI 1 SINGARAJA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95651/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : EKO HADI SUSANTO, A. Md


NIP : 199803162020121003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 SINGARAJA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1 SINGARAJA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95652/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU INDRI KUSUMASARI, S.Pd


NIP : 199107082020122009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU DESAIN DAN PRODUKSI KRIA
KERAMIK PADA SMK NEGERI 1 SUKASADA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU DESAIN DAN PRODUKSI KRIA KERAMIK PADA SMK NEGERI 1
SUKASADA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95653/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GDE AGUS NASA SURYASTAWA, S.Sn


NIP : 198808242020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SENI KARAWITAN PADA SMK
NEGERI 1 SUKASADA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SENI KARAWITAN PADA SMK NEGERI 1 SUKASADA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95654/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH AYU FIESCA LUSIANA LESTARI, S.Pd.


NIP : 199303182020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SENI TARI PADA SMK NEGERI 1
SUKASADA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SENI TARI PADA SMK NEGERI 1 SUKASADA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95655/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU ANDI WIDNYANA PUTRA, A.Md


NIP : 199806082020121004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 SUKASADA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 SUKASADA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95656/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KETUT JAYARINI, A.Md


NIP : 199504142020122011
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 SUKASADA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1 SUKASADA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95657/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE KURNIAWATI UTAMI, A.Md.


NIP : 199805202020122008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 SUKAWATI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 SUKAWATI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95658/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU DITA SANTRA PUTRI PRATIWI, A.Md.


NIP : 199803162020122002
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 TABANAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95659/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FIKRI HUSNUL HADI, A.Md


NIP : 199708262020121007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 TABANAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1 TABANAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95660/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUTHFY PRADIPTA AGMA RUCKMAWAN, S.Tr.Par


NIP : 198902272020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
TAMPAKSIRING PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95661/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH PUTU SURYANTARI, SST.Par


NIP : 198706052020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
TAMPAKSIRING PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95662/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ASTRID SARAH RISNAWATI, S.Pd.


NIP : 198705252020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
TAMPAKSIRING PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95663/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI GUSTI PUTU DIANA SILVIA, S.Tr.Par


NIP : 199708292020122013
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU USAHA PERJALANAN WISATA AHLI PERTAMA
PADA SMK NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU USAHA PERJALANAN WISATA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
TAMPAKSIRING PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95664/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KADEK NATALIA, A.Md.


NIP : 199612252020122019
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1
TAMPAKSIRING PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 TAMPAKSIRING PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95665/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU SUDIRA, S.Tr.Par.


NIP : 199002262020121008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 TEGALLALANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 TEGALLALANG
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95666/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE SRI ARSANI, S.Pd


NIP : 199402052020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 TEGALLALANG PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 TEGALLALANG
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95667/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IDA BAGUS EKA DARMA NANDA, A.Md.


NIP : 199706072020121009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1
TEGALLALANG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 TEGALLALANG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95668/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUFIDA ERRY SHOVIYANI, A.Md


NIP : 199507132020122012
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 TEGALLALANG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1
TEGALLALANG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95669/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GEDE MAHARDIKA, S.Pd.


NIP : 198708172020121003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU TEKNIK KOMPUTER DAN
JARINGAN PADA SMK NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN PADA SMK NEGERI 1
TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95670/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KADEK ARIANTI, S.Pd.


NIP : 199304142020122005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 TEJAKULA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95671/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU ADITYA KANCA JANARKA, SST. Par


NIP : 199106222020121002
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 TEJAKULA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95672/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GEDE RAHARJA DANGIN, S.Pd.


NIP : 198910242020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKUNTANSI AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKUNTANSI AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95673/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NYOMAN ARYANI, A.Md


NIP : 198809252020122004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 TEJAKULA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95674/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AYU PUTRI SARASWATI MANDALA, A.Md


NIP : 199804172020122007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 TEJAKULA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1 TEJAKULA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95675/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK ARI WIRAWAN, S.Pd.


NIP : 198901202020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 1 TEMBUKU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 TEMBUKU PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95676/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH AYU NOVITA SARI, S.Pd.


NIP : 199311242020122003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1
TEMBUKU PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 1 TEMBUKU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95677/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH GEDE DYAH CAHYANINGTIAS, A.Md.


NIP : 199706272020122014
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 TEMBUKU
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 1 TEMBUKU PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95678/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I WAYAN SUDIARNATA, A.Md.Kom


NIP : 198702222020121006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 1 TEMBUKU PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 1 TEMBUKU
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95679/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUSTI AYU PUTU SUSILAWATI, SST.Par.


NIP : 198603042020122002
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 BANGLI PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95680/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU SUHARTANA, SST.Par


NIP : 198609292020121004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 BANGLI PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95681/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MEGA TRI PURNAMI, S.Pd.


NIP : 199612252020122021
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95682/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU TEDDY MERTAYASA, S.Pd


NIP : 199605282020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 BANGLI PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95683/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KETUT LENDRI, S.Pd.B


NIP : 199109142020122009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95684/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU OKTA WIDIANI, S.Tr.Par


NIP : 199410012020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU USAHA PERJALANAN WISATA AHLI PERTAMA
PADA SMK NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU USAHA PERJALANAN WISATA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95685/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE ARMILA PRIMADANI, A.Md.


NIP : 199801142020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95686/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KADEK SUARGITA, A.Md.


NIP : 198905152020121011
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 2 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 2 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95687/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU DIAN MEIDIAWATI, S.Pd


NIP : 199205192020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 2 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95688/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NOVI ERVAWATI, A.Md.


NIP : 199611122020122017
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95689/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU AGUS YOGA PARMANA OKA, SE


NIP : 198903142020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 2 KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 KINTAMANI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95690/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU ARI AGUSTIA DEWI, A.Md.


NIP : 199508282020122006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2
KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95691/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GUSTI NGURAH SATRIA WIBAWA, A.Md.


NIP : 199308182020121010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 2 KINTAMANI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 2
KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95692/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KETUT BUDIARTA, S.Pd


NIP : 198610292020121002
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 2 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 NEGARA PADA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95693/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU PRIYASMITA YANTI, S.Pd.


NIP : 198902242020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 2 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 NEGARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95694/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE OKA DWIPAYANTI, A.Md.Akun.


NIP : 198504082020122002
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 NEGARA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95695/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU SRI ARIANTINI, A.Md


NIP : 198801032020122007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 2 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 2 NEGARA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95696/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : EVINA, S.Pd.,Gr.


NIP : 199208052020122006
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKUNTANSI AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2
SERIRIT PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKUNTANSI AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 SERIRIT PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95697/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE DWI PURNAMANDARI, A.Md.


NIP : 199901302020122002
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 SERIRIT
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 SERIRIT PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95698/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KADEK DWI ERVINA, A.Md


NIP : 199105022020122013
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2
SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95699/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH PUTU RATIH PERTIWI INDRIANTI, A.Md


NIP : 198702192020122003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 2 SINGARAJA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 2 SINGARAJA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95700/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI PUTU YULIA EKA RUPINI, S.Pd.


NIP : 199207302020122007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 2 SUKAWATI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 SUKAWATI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95701/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PRAPTININGSIH, S.Pd


NIP : 199208022020122016
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2
SUKAWATI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 SUKAWATI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95702/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEWA AYU PUTU PUTRI PRAMITHA SARI, S.Pd


NIP : 199211272020122011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2
SUKAWATI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 2 SUKAWATI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95703/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KOMANG DONNY MAHENDRA, A.Md.


NIP : 199805102020121006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 SUKAWATI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 SUKAWATI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95704/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE OKA TIRTA DANA, A,,md


NIP : 198902112020121004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 2 SUKAWATI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 2 SUKAWATI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95705/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU GDE GUNTUR ANJASMARA PUTRA, A.Md


NIP : 199102242020121005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 TABANAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95706/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU DARMA KUSUMA, A.Md


NIP : 199204142020121007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 2 TABANAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 2 TABANAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95707/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IDA AYU PUTU LIA LESTARI DARMIKAYANTI, A.Md


NIP : 198603252020122003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2
TEGALLALANG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 2 TEGALLALANG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95708/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KADEK MEGI DESIYANTI, Amd.Kom


NIP : 199412242020122021
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 2 TEGALLALANG PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 2
TEGALLALANG PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95709/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MADE ARY PRATAMA, A.Md.


NIP : 199806272020121004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 2 TEJAKULA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 2 TEJAKULA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95710/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU DIAN APRILIANTARI, A.Md.


NIP : 199804272020122011
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95711/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LUH PUTU WIWIN JUHAENI, A.Md


NIP : 198701282020122005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 3 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 3 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95712/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I GEDE ADISANJAYA, S.Tr.Par


NIP : 199304162020121005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 3 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 3 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95713/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEVI BEATRICK SIBAGARIANG, S.Pd


NIP : 199307162020122009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 3
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 3 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95714/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RENDI AFISAL, S.Pd.


NIP : 199607112020121003
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 3
DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 3 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95715/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IDA AYU ANGGRAENI, A.Md.Kom


NIP : 199312072020122008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 3 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 3 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95716/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KETUT ARMADANA, SE


NIP : 198509222020121002
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 3 KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 3 KINTAMANI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95717/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN EKA SURYANINGSIH, S.Par


NIP : 199507262020122005
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI 3 KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AKOMODASI PERHOTELAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 3 KINTAMANI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95718/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU NADI ASRI, A.Md


NIP : 198904232020122012
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3
KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3 KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95719/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE FREDDY WILIANTARA, A.Md


NIP : 199010122020121004
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 3 KINTAMANI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 3
KINTAMANI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95720/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI MADE NADI MEGA JAYANTI, A.Md


NIP : 198810212020122006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3 NEGARA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95721/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MADE WINDA WIDIANI, A.Md.


NIP : 199510072020122007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3
SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3 SINGARAJA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95722/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KETUT SETIAWAN MAHADI PUTRA UDAYANA, A.Md.


NIP : 199605062020121008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 3 SINGARAJA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 3 SINGARAJA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95723/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI NENGAH AGISTINA SANDIYANI, A.Md.


NIP : 199608232020122007
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3 SUKAWATI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3 SUKAWATI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95724/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GUSTI AYU PUTU TRISNA YANTI, A.Md.


NIP : 199504062020122020
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3 TABANAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 3 TABANAN PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95725/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GEDE ANDI KRISNAWAN, A.Md.


NIP : 199411032020121010
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 3 TABANAN PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 3 TABANAN
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95726/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I MADE YOGA GIRI, S.Sn


NIP : 199306162020121007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SENI PEDALANGAN PADA SMK
NEGERI 4 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai AHLI PERTAMA - GURU SENI PEDALANGAN PADA SMK NEGERI 4 BANGLI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95727/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KETUT SRINADI, S.Pd


NIP : 198808082020122009
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 4
BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU TATA BOGA AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 4 BANGLI PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95728/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI NYOMAN ANDRIYANI, A.Md.Akun.


NIP : 198604302020122006
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 4 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 4 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95729/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU SUPRAPTHA, A.Md


NIP : 198703092020121003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 4 BANGLI PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 4 BANGLI
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95730/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH NINDI RISKA KARTIKA RATNA SARI, A.Md.Ak.


NIP : 199303312020122009
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 4 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 4 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95731/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU SUGIANTARA, A.Md.Kom.


NIP : 199309022020121005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 4 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 4 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95732/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I PUTU DARSANA, S.Pd.H


NIP : 199107012020121011
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI
4 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 4 NEGARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95733/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ROISATUL HUSNIYAH, S.Tr.Kep.


NIP : 199606132020122007
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU KEPERAWATAN AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 4 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU KEPERAWATAN AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 4 NEGARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95734/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH AYU WINTEN SARI, A.Md


NIP : 199303262020122005
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 4 NEGARA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 4 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95735/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GEDE ARYA MANUARTA, A.Md.


NIP : 199605202020121008
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI 4 NEGARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI 4 NEGARA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95736/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI WAYAN ARSINI, S.Pd


NIP : 198912182020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI
5 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 5 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95737/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI LUH AYU DESI NUSANTI PARAMITA, S.Pd.B


NIP : 199012212020122010
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK
NEGERI 5 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU MUATAN LOKAL AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI 5 DENPASAR PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95738/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AYU PUTU WEDHAYANTI, A.md.


NIP : 198712202020122002
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 5 DENPASAR
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI 5 DENPASAR PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95739/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANDITA WIDYANTI, S.Pd


NIP : 199608172020122020
Pangkat/Gol : PENATA MUDA (III/a)
Jabatan : GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA
SMK NEGERI BALI MANDARA PADA DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai GURU BIMBINGAN KONSELING AHLI PERTAMA PADA SMK NEGERI BALI MANDARA
PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95740/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUTU CITRA PUSPITA DEWI, A.Md


NIP : 199701062020122011
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI BALI
MANDARA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA PROVINSI BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA KEUANGAN PADA SMK NEGERI BALI MANDARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Alamat Jalan Raya Puputan Niti Mandala Denpasar
Phone (0361) 226119, 235105, Fax : (0361) 226319
DENPASAR – BALI . 80235

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/95741/UK/Disdikpora

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. KN. Boy Jayawibawa


NIP : 19651130 199203 1 010
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NI KETUT SUGIANTARI, A.Md.Kom


NIP : 198501052020122003
Pangkat/Gol : PENGATUR (II/c)
Jabatan : PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SMK NEGERI BALI MANDARA PADA DINAS
PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI
BALI

berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor 813/16790/BKD, Tanggal


21 Desember 2020, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2021 telah nyata menjalankan tugas
sebagai PENGELOLA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH PADA SMK NEGERI BALI
MANDARA PADA DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI BALI.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di Bali
pada tanggal 29 Desember 2020
KEPALA DINAS,
Dr. KN. Boy Jayawibawa
NIP. 19651130 199203 1 010

Tembusan disampaikan kepada :


1. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bali di Denpasar (Asli);
2. Kepala BKD Provinsi Bali di Denpasar;
3. Bendaharawan gaji;
4. Yang bersangkutan.
1.

Anda mungkin juga menyukai