PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN KRAKSAAN
KELURAHAN KANDANGJATI KULON
JL DR SUTOMO NO 22 PROBOLINGGO 67282

PENGANTAR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor :478/01/426.414.08/2023
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama : FAUSEN.S.Ag
Jabatan : Lurah Kandangjati Kulon
Kecamatan Kraksaan Kabupaten Probolinggo
Menerangkan dengan benar bahwa:
Nama MOH FAGI AL FARISI
Tempat / TanggalLahir Probolinggo / 20 Februari 1997
Jenis Kelamin Laki Laki
Agama Islam
Pekerjaan Wartawan -
No. NIK 3512162002970002
No. KK 3513141709190005
Alamat DUSUN KRAJAN II RT.3 RW.2, Kandangjati Kulon,
Kraksaan

Setelah Kami adakan penelitian dengan seksama bahwa selama berada di Kelurahan Kandangjati Kulon yang
bersangkutan berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut urusan polisi. Surat kererangan ini dibuat dan diberikan
untuk keperluan mengurus SKCK di POLSEK Kraksaan untuk : Melamar pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kraksaan, 16 Januari 2023

Camat Kraksaan Lurah Kandangjati Kulon

PONIRIN, S.Sos, M.Si FAUSEN.S.Ag

Pembina Tk. I
NIP. 19661231 199202 1 003 19770405 201001 1 002

No. Reg
………………………………………

Mengetahui Polsek Kraksaan

.____________________________.