KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI.

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TIMUR

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA BALIKPAPAN
Jl. Jend. Sudirman No. 03 RT. 22 Telp. 0542-761660 Fax. 761701

SURAT IJIN MELAKSANAKAN PERNIKAHAN

Nomor : W.18.PAS.PAS.1.KP.04.03- .

Sehubungan dengan Surat tanggal 21 Juli 2023 tentang Permohonan Ijin

Menikah, dengan ini diijinkan untuk melaksanakan pernikahan kepada :

Nama : ALEXANDER YOGI WICAKSONO

NIP : 199506102017121001
Pangkat : Pengatur Muda Tk.I / (II/b)
Jabatan : Pengelola Pembinaan Rohani
Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Balikpapan

dengan calon istri:

Nama : AGUSTINA JUWITA WIJAYANTI

NIK : 6471017101970002
Alamat : Jl. Jayakarta RT.20 Kel. Rawa Makmur Kec.Palaran Kota
Samarinda
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Mengingat yang besangkutan masih bujangan / belum beristri dan diharapkan

dapat membentuk keluarga yang tertib sehingga dapat mendorong kinerja yang
bersangkutan dalam mengabdi kepada kepentingan Bangsa dan Negara.

Demikian Surat Ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 22 Juli 2023

K e p a l a,

PUJIONO SLAMET
NIP. 197107191995031002
 Balikpapan, 21 juli 2023
No. :-
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin Menikah

Yth. Kepala Lembaga Pemasyarakatan

Kelas IIA Balikpapan
Di -
Balikpapan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ALEXANDER YOGI WICAKSONO

NIP : 199506102017121001
Pangkat : Pengatur Muda Tk.I / (II/b)
Jabatan : Pengelola Pembinaan Rohani
Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Balikpapan

Mengajukan surat permohonan ijin menikah yang akan dilaksanakan pada

tanggal 03 September 2023 di Samarinda, dengan calon pasangan :

Nama : AGUSTINA JUWITA WIJAYANTI

NIK : 6471017101970002
Alamat : Jl. Jayakarta RT.20 Kel. Rawa Makmur Kec.Palaran Kota
Samarinda
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Demikian untuk menjadi periksa.

Hormat Saya,

ALEXANDER YOGI WICAKSONO

NIP 199506102017121001