Karis

Kepada Yth. : Kepala Kanwil I BKN Yogyakarta

di Yogyakarta
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ...........................................................................................
b. NIP : ...........................................................................................
c. Pangkat Golongan Ruang : ...........................................................................................
d. Jabatan Pekerjaan : ...........................................................................................
e. Satuan Organisasi : ...........................................................................................
f. Instansi : ...........................................................................................
g. Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................
h. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
i. Agama Kepercayaan : ...........................................................................................
j. Alamat : ...........................................................................................
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
Pada tanggal : ....................................................................
Di : ....................................................................
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita sebagai tersebut
dibawah ini:
a. Nama : ...........................................................................................
b. NIP : ...........................................................................................
c. Pangkat Golongan Ruang : ...........................................................................................
d. Jabatan Pekerjaan : ...........................................................................................
e. Satuan Organisasi : ...........................................................................................
f. Instansi : ...........................................................................................
g. Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................
h. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
i. Agama Kepercayaan : ...........................................................................................
j. Alamat : ...........................................................................................
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
1. Salinan Sah Surat Nikah/ Akta Perkawinan dalam rangkap 3
2. Pas foto istri saya ukuran 2 x 3 sebanyak 4 lembar
3. FC SK CPNS
4. FC SK PNS
Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar dicatat perkawinan tersebut
dalam Daftar Keluarga saya. Diselesaikan pemberian KARIS bagi istri saya.
Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Mengetahui,
Kepala SD Negeri ............ Hormat Saya,

.............................................. ............................................
NIP. ....................................... NIP. ....................................
 Karsu

Kepada Yth. : Kepala Kanwil I BKN Yogyakarta

di Yogyakarta

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat Golongan Ruang :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama Kepercayaan :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada tanggal :

Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan laki-laki sebagai tersebut

dibawah ini:

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat Golongan Ruang :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama Kepercayaan :
j. Alamat :

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

1. Salinan Sah Surat Nikah/ Akta Perkawinan dalam rangkap 3

2. Pas foto suami saya ukuran 2 x 3 sebanyak 4 lembar
3. FC SK CPNS
4. FC SK PNS
Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar dicatat perkawinan tersebut
dalam Daftar Keluarga saya. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya.
Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Mengetahui,
Kepala SD Negeri ............ Hormat Saya,

.............................................. ............................................
NIP. ....................................... NIP. ....................................