INSTRUMEN PENILAIAN BUDAYA MUTU UKS SD

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, KEPEMUDAAN, DAN OLAHRAGA

KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2020

Unit Kerja : ………….................................

Nama Responden : .................................................
Kecamatan : ..................................................
Waktu Pelaksanaan : ..................................................
Nama Yuri : ..................................................
.................................................

No Aspek Penilaian Deskripsi Skor Capaian

1 Sarana Prasarana UKS

1. Kartu/Buku Rujukan
Memenuhi 6 ketentuan atau lebih dan
dan Data Kegiatan 4 4
sesuai dengan ketentuan
UKS
2. Obat-obatan P3K Memenuhi 4-5 ketentuan atau lebih
3
dan sesuai dengan ketentuan
3. Tempat cuci tangan Memenuhi 2-3 ketentuan atau lebih
2
dan sesuai dengan ketentuan
4. Kebersihan Kamar Memenuhi 1-2 ketentuan atau lebih
1
Mandi dan WC dan sesuai dengan ketentuan
5. Bak air pada Kamar
Mandi dan WC  
6. Ruang uks  

2 Program Pelayanan
Kesehatan
1. Pemeriksanaan Memenuhi 10 ketentuan atau lebih dan
4 4
umum sesuai dengan ketentuan
2. Pemeriksanaan mata Memenuhi 8-9 ketentuan atau lebih
3
dan sesuai dengan ketentuan
3. Pemeriksaan gigi Memenuhi 6-7 ketentuan atau lebih
2
dan sesuai dengan ketentuan
4. Pemeriksaan Memenuhi 1-5 ketentuan atau lebih
1
rujukan dan sesuai dengan ketentuan
5. Pelayanan asuransi
kesehatan siswa
6. Pengukuran tinggi
badan dan berat
badan
7. Penghitungan status
 gizi
8. Bulan Imunisasi
anak sekolah (BIAS)
9. Tindakan
pertolongan pertama
10. Penyuluhan
kesehatan

Bidang Pendidikan
3
Kesehatan
1. Pantauan PHBSIM
(Membangun perilaku Memenuhi 7 ketentuan atau lebih dan
4 4
hidup bersih, sehat, sesuai dengan ketentuan

islami, dan mandiri)

2. Pelatihan pertolongan Memenuhi 5-6 ketentuan atau lebih
3
pertama dan sesuai dengan ketentuan
3. Pelatihan perilaku Memenuhi 3-4 ketentuan atau lebih
2
budaya hidup sehat dan sesuai dengan ketentuan
4. Sabtu bersih dan sehat Memenuhi 1-2 ketentuan atau lebih
1
dan sesuai dengan ketentuan
5. Toilet training
6. Gosok gigi dan cuci
tangan
7. Pantauan kebersihan
kuku

4 Bidang Lingkungan sehat

1. Pelaksanaan 5 K Memenuhi 5 ketentuan atau lebih dan
4 4
sesuai dengan ketentuan
2. Kegitan bina Memenuhi 4 ketentuan atau lebih dan
3
lingkungan fisik sesuai dengan ketentuan
3. Kegiatan bina
Memenuhi 3 ketentuan atau lebih dan
lingkungan mental 2
sesuai dengan ketentuan
sosial
4. Pemberantasan sarang Memenuhi 1-2 ketentuan atau lebih
1
nyamuk dan sesuai dengan ketentuan
5. Lomba kebersihan
kelas

5 Prestasi UKS
Memiliki 5 prestasi yang
a. UKS 4 4
membanggakan atau lebih
Memiliki 4 prestasi yang
b. Pengelola UKS 3
membanggakan
 Memiliki 3 prestasi yang
2
membanggakan
Memiliki 1-2 prestasi yang
1
membanggakan

6 Pengelolaan
a. Perencanaan Memenuhi 4 aspek dan didukung
4 4
administarsi yang lengkap
b. Pelaksanaan Memenuhi 4 aspek dan didukung
3
administarsi yang cukup lengkap
Memenuhi 4 aspek dan didukung
c. Evaluasi 2
administarsi yang kurang lengkap
Memenuhi 4 aspek dan didukung
d. Tindak Lanjut 1
administarsi yang tidak lengkap

Jumlah
NA ( SP/SM (24) X 100
Kategori

Catatan : ………………………………………………………………….

Ungaran, …………..

Yuri 1, 2,3

…………….
NIP.