LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian bimbingan ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan bimbingan / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/Ketua Tim/PJ shift, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai
dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

BIDAN PERI BK I
OBSERVASI BIMBINGAN MANDIRI
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

3 Melakukan batuk efektif

4 Mengetahui prosedur bladder training
5 Menelpon dan menerima telpon
6 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
7 Mencuci tangan dengan sabun
8 Mengetahui etika batuk
9 Melakukan kompres air dingin
10 Melakukan kompres air hangat
11 Mengetahui prosedur manual feces
12 Memindah pasien dari IGD ke poli
13 Memindah pasien dari IGD ke VK
14 Memindahkan pasien dari VK ke ranap
15 Memindahkan pasien dari VK ke OK
16 Memindahkan pasien dari VK ke ICU
17 Memindah pasien dari tempat tidur ke
kursi roda
18 Memindah pasien dari tempat tidur ke
tempat tidur
19 Menggunakan masker
20 Menjemput pasien dengan ambulans
21 Memperhatikan pasien safety
22 Memasang gelang pasien
23
Mengetahui prosedur melakukan
penatalaksanaan tumpahan bahan beracun
dan berbahaya
24 Melakukan pencegahan cedera
25 Melakukan pencegahan pasien kabur
26 Meminta tanda tangan penolakan tindakan
medis
27 Meminta tanda tangan persetujuan
tindakan medis
28 Melakukan stiweng pemasangan infus
29 Melakukan timbang terima perawat dan
bidan
30 Melakukan anamnesa pasien baru
kebidanan fisiologis
31 Mengetahui prosedur anamnesa pasien
baru kebidanan patologis
32 Melakukan identifikasi pasien
33 Melakukan dokumentasi rekam medis
34 Melakukan EKG
35 Melakukan penilaian GCS
36 Melakukan inhalasi nebulizer
37 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
38 Melakukan pemberian obat oral
39 Melakukan pemberian obat supositorial
40 Melakukan pemberian obat topical
41 Melakukan pemberian obat vaginal
42 Melakukan penggunaan oksigen central
43 Melakukan pemasangan infus
44 Melakukan pemasangan kateter
45 Melakukan pemasangan oksigen
46 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
47 Melakukan pemeriksaan GDS stik
48 Melakukan pemeriksaan haed to toe
49 Melakukan skintest
50 Melakukan oplos obat injeksi
51 Menghitung usia kehamilan
52 Menghitung HPL
53 Melakuka pemeriksaan leopold
54 Melakukan pemeriksaan DJJ
55 Melakukan serah terima pasien dengan
bidan perujuk
56 Melakukan pendidikan kesehatan kepada
ibu hamil
57 Melakukan pendidikan kesehatan kepada
ibu nifas
58 Mengetahui prosedur asistensi curretage
59 Melakukan konsul pertelepon dokter
spesialis
60 Mengetahui prosedur asistensi vacum
ekstrasi
61 Melakukan pemeriksaan dalam
62
Mengetahui prosedur mempersiapkan
pelayanan kebidanan pada kasus kegawat
daruratan pada ibu hamil, bersalin
maupun nifas

63
Mengetahui prosedur kolaborasi dengan
tim kesehatan lain pada kasus kegawat
daruratan pada ibu hamil, bersalin
maupun nifas
64 Asistensi asuhan kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala I
65
Asistensi asuhan kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala II
66
Asistensi asuhan kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala III
67
Asistensi asuhan kebidanan pada pasien
kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala IV
68
Mengetahui prosedur mempersiapkan
tindakan operatif ginekologi/obstetri pada
kasus sederhana
69
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien
pada saat di kamar bedah kebidanan
sebagai penerima bayi baru lahir post SC

70
Mengetahui prosedur asuhan kebidanan
pada pasien pada saat di kamar bedah
kebidanan sebagai on loop tindakan bedah
/ operasi
71 Mengetahui prosedur asuhan kebidanan
pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah
pada ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB
sederhana maupun hormonal

72 Asistensi heacting perineum derajat I

73 Asistensi heacting perineum derajat II
74 Mengetahui prosedur monitor
induksi/stimulasi
75 Asistensi pemeriksaan USG
76 Mengetahui prosedur asistensi intra
operatif tindakan marsupialisasi dan
biopsy

77 Mengetahui prosedur asuhan kebidanan

pada pasien kasus fisiologis kesehatan
reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi dan anak

78 Rujuk pasien fisiologis

79 Asistensi pemasangan dan pelepasan
AKDR
80 Asistensi pemasangan dan pelepasan
AKBK
81 Melakukan vulva hygiene pada pasien post
partum maupun post SC
82 Menerima bayi baru lahir spontan maupun
vacum ekstrasi
83 Melakukan perawatan bayi baru lahir
spontan, vacum ekstrasi maupun SC

84 Melakukan imunisasi pada bayi dan ibu

hamil
85 Melakukan pemeriksaan antropometri
pada bayi baru lahir
86 Melakukan penilaian apgar score
87 Melakukan prosedur IMD
88 Melakukan prosedur PMK
89 Mengoperasikan infant warmer
90 Mengoperasikan incubator
91 Mengoperasikan alat fototerapi
92 Melakukan langkah awal bayi baru lahir

93 Mengetahui prosedur langkah posisi bayi

fototerapi
94 Mengetahui alur masuk pasien vk dan
perinatal
95 Melakukan pemasangan headbox
96 Mengganti alat tenun tanpa pasien
diatasnya
97 Mengetahui prosedur mengganti alat
tenun dengan pasien diatasnya

98 Menjaga kebersihan lingkungan pasien

99 Mengatur posisi semifowler
100 Mengatur posisi sim
101 Mengatur posisi tendelenburg
102 Mengatur posisi dorsal recumbent
103 Mengatur posisi litotomi
104 Mengetahui prosedur memindahkan pasien
dari IGD ke ruang bayi
105 Memindahkan pasien dari ruang bayi ke
rawat inap
106
Mengetahui prosedur mempersiapkan
pelayanan kebidanan pada kasus
kegawat daruratan pada bayi
107
Mengetahui prosedur kolaborasi tim
kesehatan lain pada kasus kegawatan
pada bayi
108 Mengetahui prosedur asistensi
pertolongan persalinan fisiologis
109 Mengetahui prosedur asistensi
pemasangan tranfusi darah
 110 Melakukan sceren
111 Memasukkan sirs rawat inap
112 Menggunakan APD
113 Melaporkan hasil nilai kritis kepada dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
114 Melakukan perawatan luka
115 Melakukan komunikasi interpersonal
dengan baik
116 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien
117 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
118 Memiliki Etika yang baik terhadap teman
sejawat
119 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi

Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :

Mengetahui Kepala Ruangan TTD Perawat

( ) ( )
 LOGBOOK RSUD KOTA SERANG
NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

BIDAN PERI PRA BK

SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

3 Melakukan batuk efektif

4 Mengetahui prosedur bladder training
5 Menelpon dan menerima telpon
6 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
7 Mencuci tangan dengan sabun
8 Mengetahui etika batuk
9 Melakukan kompres air dingin
10 Melakukan kompres air hangat
11 Mengetahui prosedur manual feces
12 Memindah pasien dari IGD ke poli
13 Memindah pasien dari IGD ke VK
14 Mengetahui prosedur memindahkan pasien
dari VK ke ranap

15 Mengetahui prosedur memindahkan pasien

dari VK ke OK
16 Memindah pasien dari tempat tidur ke
kursi roda

17 Memindah pasien dari tempat tidur ke

tempat tidur

18 Menggunakan masker
19 Mengetahui prosedur menjemput pasien
dengan ambulans

20 Mengetahui prosedur memperhatikan

pasien safety

21 Memasang gelang pasien

22 Mengetahui prosedur melakukan
penatalaksanaan tumpahan bahan
beracun dan berbahaya
23 Melakukan pencegahan cedera
24 Melakukan pencegahan pasien kabur
25 Mengetahui prosedur meminta tanda
tangan penolakan tindakan medis

26 Mengetahui prosedur meminta tanda

tangan persetujuan tindakan medis

27 Melakukan stiweng pemasangan infus

28 Mengetahui prosedur timbang terima
perawat dan bidan

29 Melakukan anamnesa pasien baru

kebidanan fisiologis

30 Mengetahui prosedur identifikasi pasien

31 Mengetahui prosedur dokumentasi rekam
medis

32 Mengetahui prosedur EKG

33 Mengetahui prosedus penilaian GCS
34 Mengetahui prosedur inhalasi nebulizer
35 Mengetahui prosedur injeksi IM, IV, IC, SC

36 Mengetahui prosedur pemberian obat oral

37 Mengetahui prosedur pemberian obat

supositorial

38 Mengetahui prosedur pemberian obat

topical

39 Mengetahui prosedur pemberian obat

vaginal

40 Mengetahui prosedur penggunaan

oksigen central

41 Mengetahui prosedur pemasangan infus

42 Mengetahui prosedur pemasangan kateter

43 Melakukan pemasangan oksigen

44 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
45 Mengetahui prosedur pemeriksaan GDS
stik

46 Melakukan pemeriksaan haed to toe

47 Mengetahui prosedur skintest
48 Mengetahui prosedur oplos obat injeksi
49 Menghitung usia kehamilan
50 Menghitung HPL
51 Melakukan pemeriksaan leopold
52 Melakukan pemeriksaan DJJ
53 Mengetahui prosedur serah terima
pasien dengan bidan perujuk

54 Mengetahui prosedur pendidikan

kesehatan kepada ibu hamil

55 Mengetahui prosedur pendidikan

kesehatan kepada ibu nifas

56 Mengetahui prosedur asistensi curretage

57 Mengetahui prosedur konsul pertelepon
dokter spesialis

58 Mengetahui prosedur asistensi vacum

ekstrasi

59 Mengetahui prosedur pemeriksaan dalam

60 Mengetahui prosedur asistensi asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala I
61 Mengetahui prosedur asistensi asuhan
kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala II
62 Mengetahui prosedur asistensi asuhan
kebidanan pada pasien kasus fisiologis
tanpa masalah pada persalinan kala
III
63 Mengetahui prosedur asistensi asuhan
kebidanan pada pasien kasus fisiologis
tanpa masalah pada persalinan kala
IV
64 Melakukan asuhan kebidanan pada
pasien pada saat di kamar bedah
kebidanan sebagai penerima bayi baru
lahir post SC

65 Mengetahui prosedur asistensi heacting

perineum derajat I

66 Mengetahui prosedur asistensi heacting

perineum derajat II

67 Mengetahui prosedur asistensi

pemeriksaan USG

68 Mengetahui prosedur rujuk pasien

fisiologis

69 Mengetahui prosedur asistensi

pemasangan dan pelepasan AKDR
70 Mengetahui prosedur asistensi
pemasangan dan pelepasan AKBK

71 Melakukan vulva hygiene pada pasien

post partum maupun post SC

72 Menerima bayi baru lahir spontan maupun

vacum ekstrasi

73 Melakukan perawatan bayi baru lahir

spontan, vacum ekstrasi maupun SC

74 Melakukan imunisasi pada bayi dan ibu

hamil

75 Melakukan pemeriksaan antropometri

pada bayi baru lahir

76 Melakukan penilaian apgar score

77 Melakukan prosedur IMD
78 Melakukan prosedur PMK
79 Mengetahui prosedur mengoperasikan
infant warmer

80 Mengetahui prosedur mengoperasikan

incubator

81 Mengetahui prosedur mengoperasikan

alat fototerapi

82 Melakukan langkah awal bayi baru lahir

83 Mengetahui prosedur langkah posisi
bayi fototerapi

84 Mengetahui alur masuk pasien vk dan

perinatal

85 Mengetahui prosedur pemasangan

headbox

86 Mengganti alat tenun tanpa pasien

diatasnya

87 Mengetahui prosedur mengganti alat

tenun dengan pasien diatasnya
88 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
89 Mengatur posisi semifowler
90 Mengatur posisi sim
91 Mengatur posisi tendelenburg
92 Mengatur posisi dorsal recumbent
93 Mengatur posisi litotomi
94 Mengetahui prosedur memindahkan pasien
dari IGD ke ruang bayi

95 Mengetahui prosedur memindahkan pasien

dari ruang bayi ke rawat inap

96 Mengetahui prosedur asistensi

pertolongan persalinan fisiologis

97 Mengetahui prosedur asistensi

pemasangan tranfusi darah

98 Melakukan sceren
99 Memasukkan sirs rawat inap
 100 Menggunakan APD
101 Mengetahui prosedur pelaporan hasil nilai
kritis kepada dokter penanggung jawab
pasien (DPJP)

102 Melakukan komunikasi interpersonal

dengan baik

103 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien

104 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
105 Memiliki Etika yang baik terhadap teman
sejawat

106 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi

107 Melakukan perawatan luka

Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
 LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :

UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi diri
minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih
dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

BIDAN VK PRA BK
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3 Melakukan batuk efektif
4 Mengetahui prosedur bladder training
5 Menelpon dan menerima telpon
6 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
7 Mencuci tangan dengan sabun
8 Mengetahui etika batuk
9 Melakukan kompres air dingin
10 Melakukan kompres air hangat
11 Mengetahui prosedur manual feces
12 Memindah pasien dari IGD ke poli
13 Memindah pasien dari IGD ke VK
14 Mengetahui prosedur memindahkan pasien dari VK
ke ranap
15 Mengetahui prosedur memindahkan pasien dari VK
ke OK
16 Mengetahui prosedur memindahkan pasien dari VK
ke ICU
17 Memindah pasien dari tempat tidur ke kursi roda
18 Memindah pasien dari tempat tidur ke tempat
tidur
19 Menggunakan masker
20 Mengetahui prosedur menjemput pasien dengan
ambulans
21
Mengetahui prosedur memperhatikan pasien safety

22 Memasang gelang pasien

23
Mengetahui prosedur melakukan penatalaksanaan
tumpahan bahan beracun dan berbahaya

24 Melakukan pencegahan cedera

25 Melakukan pencegahan pasien kabur
26 Mengetahui prosedur meminta tanda tangan
penolakan tindakan medis
27 Mengetahui prosedur meminta tanda tangan
persetujuan tindakan medis
28 Melakukan stiweng pemasangan infus
29 Mengetahui prosedur timbang terima perawat dan
bidan
30 Melakukan anamnesa pasien baru kebidanan
fisiologis
31 Mengetahui prosedur anamnesa pasien baru
kebidanan patologis
32 Mengetahui prosedur identifikasi pasien
33 Mengetahui prosedur dokumentasi rekam medis
34 Mengetahui prosedur EKG
35 Mengetahui prosedus penilaian GCS
36 Mengetahui prosedur inhalasi nebulizer
37 Mengetahui prosedur injeksi IM, IV, IC, SC
38 Mengetahui prosedur pemberian obat oral
39
Mengetahui prosedur pemberian obat supositorial

40 Mengetahui prosedur pemberian obat topical

41 Mengetahui prosedur pemberian obat vaginal
42
Mengetahui prosedur penggunaan oksigen central
43 Mengetahui prosedur pemasanagan infus
44 Mengetahui prosedur pemasanagan kateter
45 Melakukan pemasangan oksigen
46 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
47 Mengetahui prosedur pemeriksaan GDS stik
48 Melakukan pemeriksaan haed to toe
49 Mengetahui prosedur skintest
50 Mengetahui prosedur oplos obat injeksi
51 Menghitung usia kehamilan
52 Menghitung HPL
53 Melakukan pemeriksaan leopold
54 Melakukan pemeriksaan DJJ
55 Mengetahui prosedur serah terima pasien dengan
bidan perujuk
56 Mengetahui prosedur pendidikan kesehatan
kepada ibu hamil
57 Mengetahui prosedur pendidikan kesehatan
kepada ibu nifas
58 Mengetahui prosedur asistensi curretage
59 Mengetahui prosedur konsul pertelepon dokter
spesialis
60 Mengetahui prosedur asistensi vacum ekstrasi
61 Mengetahui prosedur pemeriksaan dalam
62
Mengetahui prosedur mempersiapkan pelayanan
kebidanan pada kasus kegawat daruratan pada ibu
hamil, bersalin maupun nifas

63
Mengetahui prosedur kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada kasus kegawat daruratan pada
ibu hamil, bersalin maupun nifas

64
Mengetahui prosedur asistensi asuhan kebidanan
pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala I

65
Mengetahui prosedur asistensi asuhan kebidanan
pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala II

66
Mengetahui prosedur asistensi asuhan kebidanan
pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala III
67
Mengetahui prosedur asistensi asuhan kebidanan
pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala IV

68
Mengetahui prosedur mempersiapkan tindakan
operatif ginekologi/obstetri pada kasus sederhana

69
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien pada
saat di kamar bedah kebidanan sebagai penerima
bayi baru lahir post SC

70
Mengetahui prosedur asuhan kebidanan pada
pasien pada saat di kamar bedah kebidanan
sebagai on loop tindakan bedah / operasi

71
Mengetahui prosedur asuhan kebidanan pada
pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada ibu
hamil, nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
maupun hormonal.

72 Mengetahui prosedur asistensi heacting perineum

derajat I
73 Mengetahui prosedur asistensi heacting perineum
derajat II
74 Mengetahui prosedur monitor induksi/stimulasi
75 Mengetahui prosedur asistensi pemeriksaan
Duoglas pungsi, ginekologi, USG
76 Mengetahui prosedur asistensi intra operatif
tindakan marsupialisasi dan biopsy
77
Mengetahui prosedur asuhan kebidanan pada
pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi
remaja dan menopouse, klimakterium, bayi dan
anak

78 Mengetahui prosedur rujuk pasien fisiologis

79 Mengetahui prosedur asistensi pemasangan dan
pelepasan AKDR
80 Mengetahui prosedur asistensi pemasangan dan
pelepasan AKBK
81 Melakukan vulva hygiene pada pasien post partum
maupun post SC
82 Menerima bayi baru lahir spontan maupun vacum
ekstrasi
83 Melakukan perawatan bayi baru lahir spontan,
vacum ekstrasi maupun SC
84 Melakukan imunisasi pada bayi dan ibu hamil
85 Melakukan pemeriksaan antropometri pada bayi
baru lahir
86 Melakukan penilaian apgar score
87 Melakukan prosedur IMD
88 Melakukan prosedur PMK
89 Mengoperasikan infant warmer
90 Mengoperasikan incubator
91 Mengoperasikan alat fototerapi
92 Melakukan langkah awal bayi baru lahir
93
Mengetahui prosedur langkah posisi bayi fototerapi

94 Mengetahui alur masuk pasien vk dan perinatal

95 Melakukan pemasangan headbox
96 Mengganti alat tenun tanpa pasien diatasnya
97 Mengetahui prosedur mengganti alat tenun dengan
pasien diatasnya
98 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
99 Mengatur posisi semifowler
100 Mengatur posisi sim
101 Mengatur posisi tendelenburg
102 Mengatur posisi dorsal recumbent
103 Mengatur posisi litotomi
104 Mengetahui prosedur memindahkan pasien dari
IGD ke ruang bayi
105
Memindahkan pasien dari ruang bayi ke rawat inap

106
Mengetahui prosedur mempersiapkan pelayanan
kebidanan pada kasus kegawat daruratan pada
bayi

107 Mengetahui prosedur kolaborasi tim kesehatan lain

pada kasus kegawatan pada bayi
108 Mengetahui prosedur asistensi pertolongan
persalinan fisiologis
109 Mengetahui prosedur asistensi pemasangan
tranfusi darah
110 Melakukan sceren
111 Memasukkan sirs rawat inap
112 Menggunakan APD
113
Mengetahui prosedur pelaporan hasil nilai kritis
kepada dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
 114 Melakukan perawatan luka
115 Melakukan komunikasi interpersonal dengan baik
116 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien
117 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
118 Memiliki Etika yang baik terhadap teman sejawat

119 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi

Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
 LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi diri
minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih
dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

BIDAN VK BK I
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3 Melakukan batuk efektif
4 Melakukan bladder training
5 Menelpon dan menerima telpon
6 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
7 Mencuci tangan dengan sabun
8 Mengetahui etika batuk
9 Melakukan kompres air dingin
10 Melakukan kompres air hangat
11 Melakukan manual feces
12 Memindah pasien dari IGD ke poli
13 Memindah pasien dari IGD ke VK
14 Memindahkan pasien dari VK ke ranap
15 Memindahkan pasien dari VK ke OK
16 Mengetahui prosedur memindahkan pasien dari VK
ke ICU
17 Memindah pasien dari tempat tidur ke kursi roda
18 Memindah pasien dari tempat tidur ke tempat
tidur
19 Menggunakan masker
20 Menjemput pasien dengan ambulans
21 Memperhatikan pasien safety
22 Memasang gelang pasien
23 Melakukan penatalaksanaan tumpahan bahan
beracun dan berbahaya
24 Melakukan pencegahan cedera
25 Melakukan pencegahan pasien kabur
26
Meminta tanda tangan penolakan tindakan medis

27
Meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis

28 Melakukan stiweng pemasangan infus

29 Timbang terima perawat dan bidan
30 Melakukan anamnesa pasien baru kebidanan
fisiologis
31 Melakukan anamnesa pasien baru kebidanan
patologis
32 Mengetahui prosedur identifikasi pasien
33 Dokumentasi rekam medis
34 Melakukan pemeriksaan EKG
35 Melakukan penilaian GCS
36 Melakukan inhalasi nebulizer
37 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
38 Melakukan pemberian obat oral
39 Melakukan pemberian obat supositorial
40 Melakukan pemberian obat topical
41 Melakukan pemberian obat vaginal
42 Melakukan prosedur penggunaan oksigen central
43 Melakukan pemasangan infus
44 Melakukan pemasanagan kateter
45 Melakukan pemasangan oksigen
46 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
47 Melakukan pemeriksaan GDS stik
48 Melakukan pemeriksaan haed to toe
49 Melakukan skintest
50 Melakukan oplos obat injeksi
51 Menghitung usia kehamilan
52 Menghitung HPL
53 Melakukan pemeriksaan leopold
54 Melakukan pemeriksaan DJJ
55 Melakukan serah terima pasien dengan bidan
perujuk
56 Melakukan pendidikan kesehatan kepada ibu hamil
57 Melakukan pendidikan kesehatan kepada ibu nifas
58 Melakukan asistensi curretage
59 Melakukan konsul pertelepon dokter spesialis
60 Melakukan asistensi vacum ekstrasi
61 Melakukan pemeriksaan dalam
62
Mempersiapkan pelayanan kebidanan pada kasus
kegawat daruratan pada ibu hamil, bersalin
maupun nifas

63
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus
kegawat daruratan pada ibu hamil, bersalin
maupun nifas

64 Asistensi asuhan kebidanan pada pasien kasus

fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala I
65 Asistensi asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala II
66 Asistensi asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala III
67 Asistensi asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala IV
68 Mempersiapkan tindakan operatif
ginekologi/obstetri pada kasus sederhana
69
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien pada
saat di kamar bedah kebidanan sebagai penerima
bayi baru lahir post SC

70
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien pada
saat di kamar bedah kebidanan sebagai on loop
tindakan bedah / operasi

71
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada ibu hamil, nifas,
bayi baru lahir, KB sederhana maupun hormonal.

72 Asistensi heacting perineum derajat I

73 Asistensi heacting perineum derajat II
74 Monitor induksi/stimulasi
75 Asistensi pemeriksaan Duoglas pungsi, ginekologi,
USG
76 Asistensi intra operatif tindakan marsupialisasi dan
biopsy
77
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterium, bayi dan anak
78 Rujuk pasien fisiologis
79 Mengetahui prosedur rujuk pasien patologis
80 Asistensi pemasangan dan pelepasan AKDR
81 Asistensi pemasangan dan pelepasan AKBK
82 Melakukan vulva hygiene pada pasien post partum
maupun post SC
83 Menerima bayi baru lahir spontan maupun vacum
ekstrasi
84 Melakukan perawatan bayi baru lahir spontan,
vacum ekstrasi maupun SC
85 Melakukan imunisasi pada bayi dan ibu hamil
86 Melakukan pemeriksaan antropometri pada bayi
baru lahir
87 Melakukan penilaian apgar score
88 Melakukan prosedur IMD
89 Melakukan prosedur PMK
90 Mengoperasikan infant warmer
91 Mengoperasikan incubator
92 Mengoperasikan alat fototerapi
93 Melakukan langkah awal bayi baru lahir
94 Mengetahui prosedur langkah posisi bayi fototerapi
95 Mengetahui alur masuk pasien vk dan perinatal
96 Melakukan pemasangan headbox
97 Mengganti alat tenun tanpa pasien diatasnya
98 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
99 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
100 Mengatur posisi semifowler
101 Mengatur posisi sim
102 Mengatur posisi tendelenburg
103 Mengatur posisi dorsal recumbent
104 Mengatur posisi litotomi
105 Memindahkan pasien dari IGD ke ruang bayi
106 Memindahkan pasien dari ruang bayi ke rawat inap
107 Mempersiapkan pelayanan kebidanan pada kasus
kegawat daruratan pada bayi
108 Kolaborasi tim kesehatan lain pada kasus
kegawatan pada bayi
109 Asistensi pertolongan persalinan fisiologis
110 Mengetahui prosedur mengoperasikan BSM
111 Mengetahui prosedur asistensi heacting perineum
derajat III
112 Asistensi pemasangan tranfusi darah
113 Melakukan sceren
114 Melakukan observasi manajemen nyeri
115 Melakukan pencegahan cedera
116 Mengetahui prosedur penatalaksanaan tumpahan
bahan beracun dan berbahaya
117 Mengetahui prosedur penatalaksanaan bencana
kebakaran
118 Mengetahui prosedur pengambilan specimen darah
vena dewasa
119 Memasukkan sirs rawat inap
120 Mengetahui prosedur penanganan syok
 121 Menggunakan APD
122 Mengetahui prosedur section dewasa
123 Mengetahui prosedur resusitasi jantung paru
124 Mengetahui prosedur episiotomi
125
Mengetahui prosedur dokumentasi pada asuhan
kebidanan pada pasien kasus kegawatdaruratan
kebidanan

126 Mengetahui prosedur konseling pada pasien kasus

kegawat daruratan kebidanan
127
Mengetahui prosedur tugas pengelola di rumah
sakit sebagai penanggung jawab shift tugas sore
dan malam hari

128 Mengetahui prosedur penilaian pelvic, termasuk

ukuran dan struktur tulang panggul
129 Mengetahui prosedur asistensi persalinan manual
aid
130 Mengetahui prosedur eksplorasi/digital manual
131 Mengetahui prosedur manual plasenta
132 Mengetahui prosedur pengelolaan perdarahan
133 Mengetahui prosedur asistensi repair genetalia
berat
134 Melakukan pemasangan infus perifer bayi
135 Mengetahui prosedur operasional syringe pump
136 Mengetahui prosedur operasional infus pum
137 Mengetahui prosedur pemasangan NGT pasien
dewasa
138
Mengetahui prosedur pemasangan NGT pasien bayi

139
Melaporkan hasil nilai kritis kepada dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
140 Melakukan perawatan luka
141 Melakukan komunikasi interpersonal dengan baik
142 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien
143 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
144 Memiliki Etika yang baik terhadap teman sejawat

145 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi

Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
 LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :

UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi diri
minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih
dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

BIDAN VK BK II
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3 Melakukan batuk efektif
4 Melakukan bladder training
5 Menelpon dan menerima telpon
6 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
7 Mencuci tangan dengan sabun
8 Mengetahui etika batuk
9 Melakukan kompres air dingin
10 Melakukan kompres air hangat
11 Melakukan manual feces
12 Memindahkan pasien dari IGD kepoli
13 Memindahkan pasien dari IGD ke VK
14 Memindahkan pasien dari VK ke ranap
15 Memindahkan pasien dari VK ke OK
16 Memindahkan pasien dari VK ke ICU
17 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi
roda
18 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke tempat
tidur
19 Menggunakan masker
20 Menjemput pasien dengan ambulans
21 Memperhatikan pasien safety
22 Memasang gelang pasien
23 Melakukan penatalaksanaan tumpahan bahan
beracun dan berbahaya
24 Melakukan pencegahan cedera
25 Melakukan pencegahan pasien kabur
26 Meminta tanda tangan penolakan tindakan
27 Meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis
28 Melakukan stiweng pemasangan infus
29 Timbang terima perawat dan bidan
30 Melakukan anamnesa pasien baru kebidanan
fisiologis
31 Melakukan anamnesa pasien baru kebidanan
patologis
32 Identifikasi pasien
33 Dokumentasi rekam medis
34 Melakukan pemeriksaan EKG
35 Melakukan penilaian GCS
36 Melakukan inhalasi nebulizer
37 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
38 Melakukan pemberian obat oral
39 Melakukan pemberian obat supositorial
40 Melakukan pemberian obat topical
41 Melakukan pemberian obat vaginal
42 Melakukan prosedur penggunaan oksigen central
43 Melakukan pemasanagan infus
44 Melakukan pemasanagan kateter
45 Melakukan pemasangan oksigen
46 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
47 Melakukan pemeriksaan GDS stik
48 Melakukan pemeriksaan haed to toe
49 Melakukan skintest
50 Melakukan oplos obat injeksi
51 Menghitung usia kehamilan
52 Menghitung HPL
53 Melakukan pemeriksaan leopold
54 Melakukan pemeriksaan DJJ
55 Melakukan serah terima pasien dengan bidan
perujuk
56 Melakukan pendidikan kesehatan kepada ibu hamil
57 Melakukan pendidikan kesehatan kepada ibu nifas
58 Melakukan asistensi curretage
59 Melakukan konsul pertelepon dokter spesialis
60 Melakukan asistensi vacum ekstrasi
61 Melakukan pemeriksaan dalam
62
Mempersiapkan pelayanan kebidanan pada kasus
kegawat daruratan pada ibu hamil, bersalin
maupun nifas

63
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus
kegawat daruratan pada ibu hamil, bersalin
maupun nifas

64 Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus

fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala I
65 Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala II
66 Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala III
67 Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala IV
68 Mempersiapkan tindakan operatif
ginekologi/obstetri pada kasus sederhana
69
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien pada
saat di kamar bedah kebidanan sebagai penerima
bayi baru lahir post SC

70
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien pada
saat di kamar bedah kebidanan sebagai on loop
tindakan bedah / operasi

71
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada ibu hamil, nifas,
bayi baru lahir, KB sederhana maupun hormonal.
72 Melakukan heacting perineum derajat I
73 Melakukan heacting perineum derajat II
74 Monitor induksi/stimulasi
75 Asistensi pemeriksaan Duoglas pungsi, ginekologi,
USG
76 Asistensi intra operatif tindakan marsupialisasi dan
biopsy
77
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan
menopouse, klimakterium, bayi dan anak

78 Rujuk pasien fisiologis

79 Rujuk pasien patologis
80 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKDR
81 Melakukan pemasangan dan pelepasan AKBK
82 Melakukan vulva hygiene pada pasien post partum
maupun post SC
83 Menerima bayi baru lahir spontan maupun vacum
ekstrasi
84 Melakukan perawatan bayi baru lahir spontan,
vacum ekstrasi maupun SC
85 Melakukan imunisasi pada bayi dan ibu hamil
86 Melakukan pemeriksaan antropometri pada bayi
baru lahir
87 Melakukan penilaian apgar score
88 Melakukan prosedur IMD
89 Melakukan prosedur PMK
90 Mengoperasikan infant warmer
91 Mengoperasikan incubator
92 Mengoperasikan alat fototerapi
93 Melakukan langkah awal bayi baru lahir
94
Mengetahui prosedur langkah posisi bayi fototerapi

95 Mengetahui alur masuk pasien vk dan perinatal

96 Melakukan pemasangan headbox
97 Mengganti alat tenun tanpa pasien diatasnya
98 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
99 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
100 Mengatur posisi semifowler
101 Mengatur posisi sim
102 Mengatur posisi tendelenburg
103 Mengatur posisi dorsal recumbent
104 Mengatur posisi litotomi
105 Memindahkan pasien dari IGD ke ruang bayi
106 Memindahkan pasien dari ruang bayi ke rawat inap
107 Mempersiapkan pelayanan kebidanan pada kasus
kegawat daruratan pada bayi
108 Kolaborasi tim kesehatan lain pada kasus
kegawatan pada bayi
109 Melakukan pertolongan persalinan fisiologis
110 Mengoperasikan BSM
111 Asistensi heacting perineum derajat III
112 Melakukan pemasangan tranfusi darah
113 Melakukan sceren
114 Melakukan observasi manajemen nyeri
115 Melakukan penatalaksanaan tumpahan bahan
beracun dan berbahaya
116 Melakukan penatalaksanaan bencana kebakaran
117 Melakukan pengambilan specimen darah vena
dewasa
118 Memasukkan sirs rawat inap
119 Melakukan penanganan syok
120 Menggunakan APD
121 Melakukan section dewasa
122 Melakukan resusitasi jantung paru
123 Melakukan episiotomi
124 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
pada pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan
125 Melakukan konseling pada pasien kasus kegawat
daruratan kebidanan
126
Melakukan tugas sebagai pengelola di rumah sakit
sebagai penanggung jawab shift tugas sore dan
malam hari

127 Mengetahui prosedur penilaian pelvic, termasuk

ukuran dan struktur tulang panggul
128 Melakukan asistensi persalinan manual aid
129 Melakukan eksplorasi/digital manual
130 Melakukan manual plasenta
131 Melakukan pengelolaan perdarahan
132 Melakukan asistensi repair genetalia berat
133 Melakukan pemasangan infus perifer bayi
134 Mengoperasikan syringe pump
135 Mengoperasikan infus pump
136 Mengetahui prosedur pemasangan NGT pasien
dewasa
137 Melakukan pemasangan OGT bayi
138 Mengetahui prosedur pengambilan specimen darah
vena pada bayi
 139
Melaporkan hasil nilai kritis ke dokter penanggung
jawab pasien (DPJP)
140 Melakukan perawatan luka
141 Melakukan komunikasi interpersonal dengan baik
142 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien
143 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
144 Memiliki Etika yang baik terhadap teman sejawat

145 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi

Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
 LOGBOOK PERAWAT SENIOR RANAP RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi diri
minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih
dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

SUPERVISI KEPALA RUANG ASISTEN MANAJER

NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3 Menelpon dan menerima telpon
4 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
5 Mencuci tangan dengan sabun
6 Mengisi dokumentasi rekam medis
7 Melakukan EKG
8 Mengetahui etika batuk
9 Melakukan huknah tinggi-rendah
10 Melakukan inhalasi nebulizer
11 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
12 Melakukan kompres air dingin
13 Melakukan kompres air hangat
14 Melakukan manual feces
15 Memberikan obat oral
16 Memberikan obat supositorial
17 Memberikan obat topical
18 Memindah pasien dari ranap ke OK
19 Memindah pasien dari ranap ke ICU
20 Memindah pasien dari tempat tidur ke kursi roda
21 Memindah pasien dari tempat tidur ke tempat tidur
22 Menggunakan masker
23 Menggunakan oksigen sentral
24 Memperhatikan pasien safety
25 Memasang gelang pasien
26 Memasang infus anak
27 Melakukan pemasangan kateter anak
28 Melakukan pemasangan NGT anak
29 Melakukan pemasangan OGT anak
30 Melakukan pemasangan oksigen
31 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
32 Melakukan pemeriksaan gula darah
33 Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
34 Melakukan pemeriksaan pola fungsi kesehatan
35 Melakukan penatalaksanaan bencana kebakaran
36 Melakukan penatalaksanaan tumpahan bahan beracun dan
berbahaya
37 Melakukan pencegahan cedera
38 Melakukan pencegahan pasien kabur
39 Mengambil specimen darah vena anak
40 Melakukan pengkajian nyeri
41 Meminta tanda tangan penolakan tindakan medis
42 Meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis
43 Melakukan serah terima pasien baru ke rawat inap
44 Memasukkan SIRS rawat inap
45 Melakukan skin test
46 Melakukan stiweng pemasangan infus
47 Melakukan timbang terima perawat
48 Melakukan pemeriksaan tumbuh kembang
49 Menerapkan cara mengoplos obat injeksi dengan benar
50 Menguasai pasien kelolaan
51 Melakukan pemeriksaan tumbuh kembang
52 Menerapkan terapi bermain
53
Melaporkan hasil nilai kritis ke dokter penanggung jawab
pasien (DPJP)
54 Mengetahui prosedur pemasangan tranfusi darah
 55 Melakukan perawatan luka
56 Melakukan komunikasi interpersonal dengan baik
57 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien
58 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
59 Memiliki Etika yang baik terhadap teman sejawat
60 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi
Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
 LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

BIDAN POLI BK I
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien baru
2 Melakukan Identifikasi pasien
3 Menelepon dan menerima telepon
4 Mencuci tangan dengan cairan desinfektan
5 Mencuci tangan dengan sabun
6 Melakukan dokumentasi rekam medis Rawat
Jalan
7 Melakukan penilaian GCS
8 Mengetahui etika batuk
9 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
10 Menggunakan masker dan melepas masker
11 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
12 Melakukan pemeriksaan haed to toe
13 Melakukan timbang terima perawat atau bidan
14 Melakukan penghitungan usia kehamilan
15 Melakukan penghitungan HPL
16 Melakukan pemeriksaan leopold
17 Melakukan pemeriksaan DJJ
18 Melakukan pengkajian keperawatan
dan kebidanan
19 Merumuskan diagnosa keperawatan dan
kebidanan
20 Merencanakan tindakan keperawatan dan
kebidanan
21 Melakukan identifikasi resiko jatuh
22 Mengetahui prosedur kajian nyeri
23 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
24 Mengetahui prosedur batuk efektif
25 Melakukan penimbangan berat badan
26 Melakukan pengukuran tinggi badan
27 Melakukan pengukuran lingkar lengan atas
28 Mengganti alat tenun tanpa pasien diatasnya
29 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
30 Mengatur posisi semifowler
31 Mengatur posisi Sim
32 Mengatur posisi trendelenburg
33 Mengatur posisi Dorsal Recumbent
34 Mengatur posisi lithotomy
35 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
brankar dan sebaliknya
36 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya
37 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
brankar dan sebaliknya
38 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
39 Mendokumentasikan pemeriksaan tanda - tanda
vital
40 Memberikan kompres hangat basah
41 Memberikan kompres hangat kering
42 Memberikan kompres dingin
43 Memasang dan melepas sarung tangan steril
44 Menyiapkan blangko pemeriksaan penunjang
45 Melakukan vulva hygine
46 Melakukan perawatan luka
47 Melakukan ganti balut post sc dan non sc
48 Melakukan aff heating
49 Melakukan perawatan luka perineum
50 Melakukan brest care
51 Menyiapkan instrument untuk tindakan pap
smear
52 Menyiapkan instrument untuk pemasangan dan
aff pesarium
53
Menyiapkan instrument untuk tindakan inspekulo

54 Menyiapkan instrument untuk pemasangan IUD

55 Menyiapkan instrument untuk pelepasan IUD
56 Menyiapkan instrument untuk pemasangan
Implant
57
Menyiapkan instrument untuk pelepasan Implant

58 Melakukan perawatan bayi baru lahir

59
Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir

60 Melakukan observasi luka operasi

61 Melakukan observasi luka puerperium
62 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
atau kelompok
63 Melakukan pencegahan dan
penanggulangan infeksi nasokomial
64 Melakukan tindik bayi
65 Melakukan pemasangan dan aff DC
66 Melakukan pengambilan sample darah vena
pasien dewasa
67 Melakukan imunisasi pada bayi dan ibu hamil
68 Melakukan asistensi dokter spesialis
69 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostic
70 Melakukan pemeriksaan gula darah stik
71 Melakukan EKG
72 Menghidupkan dan mematikan USG
73 Melakukan pemeriksaan dalam
74
Mengetahui prosedur asuhan kebidanan pada
pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada ibu
hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal dan non hormonal.

75
Mengetahui prosedur asuhan kebidanan pada
pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi
remaja dan menopause, klimakterium, bayi,
anak dan AK AKDR
76
Mengetahui prosedur asistensi pemasangan AKDR
77
Mengetahui prosedur asistensi pemasangan AKBK

78 Mengetahui prosedur pencabutan AKBK dengan

letak normal
79
Mengetahui prosedur asistensi asuhan
kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa
masalah pada persalinan kala I di Kamar
Bersalin
80
Mengetahui prosedur asistensi asuhan
kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa
masalah pada persalinan kala II di Kamar
Bersalin
 81
Mengetahui prosedur asistensi asuhan
kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa
masalah pada persalinan kala III di Kamar
Bersalin
82
Mengetahui prosedur asistensi asuhan
kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa
masalah pada persalinan kala IV di Kamar
Bersalin
83 Mengetahui prosedur asistensi heacting perineum
derajat I di Kamar Bersalin
84 Mengetahui prosedur asistensi heacting perineum
derajat II di Kamar Bersalin
85
Mengetahui prosedur asuhan kebidanan pada
pasien pada saat dikamar bedah kebidanan
sebagai penerima bayi baru lahir post SC di
kamar bedah
86 Melaporkan hasil nilai kritis kepada dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
87 Melakukan komunikasi interpersonal dengan baik

88 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien

89 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
90 Memiliki Etika yang baik terhadap teman sejawat
91 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi
92 Melakukan stiweng pemasangan infus
93 Mengetahui prosedur pemasangan infus
Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan
 LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

BIDAN POLI BK II
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien baru
2 Melakukan Identifikasi pasien
3 Menelepon dan menerima telepon
4 Mencuci tangan dengan cairan desinfektan
5 Mencuci tangan dengan sabun
6 Melakukan dokumentasi rekam medis Rawat
Jalan
7 Melakukan penilaian GCS
8 Mengetahui etika batuk
9 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
10 Menggunakan masker dan melepas masker
11 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
12 Melakukan pemeriksaan haed to toe
13 Melakukan timbang terima perawat atau bidan
14 Melakukan penghitungan usia kehamilan
15 Melakukan penghitungan HPL
16 Melakukan pemeriksaan leopold
17 Melakukan pemeriksaan DJJ
18 Melakukan pengkajian keperawatan dan
kebidanan
19 Merumuskan diagnose keperawatan dan
kebidanan
20 Merencanakan tindakan keperawatan dan
kebidanan
21 Melakukan identifikasi resiko jatuh
22 Mengetahui prosedur kajian nyeri
23 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
24 Mengetahui prosedur batuk efektif
25 Melakukan penimbangan berat badan
26 Melakukan pengukuran tinggi badan
27 Melakukan pengukuran lingkar lengan atas
28 Mengganti alat tenun tanpa pasien diatasnya
29 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
30 Mengatur posisi semifowler
31 Mengatur posisi Sim
32 Mengatur posisi trendelenburg
33 Mengatur posisi Dorsal Recumbent
34 Mengatur posisi lithotomy
35 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
brankar dan sebaliknya
36 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya
37 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
brankar dan sebaliknya
38 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
39 Mendokumentasikan pemeriksaan tanda - tanda
vital
40 Memberikan kompres hangat basah
41 Memberikan kompres hangat kering
42 Memberikan kompres dingin
43 Memasang dan melepas sarung tangan steril
44 Menyiapkan blangko pemeriksaan penunjang
45 Melakukan vulva hygine
46 Melakukan perawatan luka
47 Melakukan ganti balut post sc dan non sc
48 Melakukan aff heating
49 Melakukan perawatan luka perineum
50 Melakukan brest care
51 Menyiapkan instrument untuk tindakan pap
smear
52 Menyiapkan instrument untuk pemasangan dan
aff pesarium
53
Menyiapkan instrument untuk tindakan inspekulo

54 Menyiapkan instrument untuk pemasangan IUD

55 Menyiapkan instrument untuk pelepasan IUD
56 Menyiapkan instrument untuk pemasangan
Implant
57
Menyiapkan instrument untuk pelepasan Implant

58 Melakukan perawatan bayi baru lahir

59
Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir

60 Melakukan observasi luka operasi

61 Melakukan observasi luka puerperium
62 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
atau kelompok
63 Melakukan pencegahan dan penanggulangan
infeksi nasokomial
64 Melakukan tindik bayi
65 Melakukan pemasangan dan aff DC
66 Melakukan pengambilan sample darah vena
pasien dewasa
67 Melakukan imunisasi pada bayi dan ibu hamil
68 Melakukan asistensi dokter spesialis
69 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostic
70 Melakukan pemeriksaan gula darah stik
71 Melakukan EKG
72 Menghidupkan dan mematikan USG
73 Melakukan pemeriksaan dalam
74
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada ibu hamil, ibu
nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal
dan non hormonal.

75
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak dan AK
AKDR

76 Melakukan asistensi pemasangan AKDR

77 Melakukan asistensi pemasangan AKBK
78 Melakukan pencabutan AKBK dengan letak
normal
79
Asistensi asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala I di
Kamar Bersalin
80
Asistensi asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala II di
Kamar Bersalin
81
Asistensi asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala III
di Kamar Bersalin
82
Asistensi asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala IV
di Kamar Bersalin
83 Asistensi heacting perineum derajat I di Kamar
Bersalin
84 Asistensi heacting perineum derajat II di Kamar
Bersalin
85 Mengetahui prosedur asistensi heacting perineum
derajat III di Kamar Bersalin
86
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien pada
saat di kamar bedah kebidanan sebagai penerima
bayi baru lahir post SC di kamar bedah

87 Mengetahui prosedur asistensi curretage di

Kamar Bersalin
88 Melaporkan hasil nilai kritis kepada dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
69 Melakukan komunikasi interpersonal dengan baik

70 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien

71 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
72 Memiliki Etika yang baik terhadap teman sejawat
73 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi
74 Melakukan stiweng pemasangan infus
 75 Mengetahui prosedur pemasangan infus
Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :

LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

PERAWAT POLI PRA PK

SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3 Melakukan batuk efektif
4 Menelpon dan menerima telpon
5 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
6 Mencuci tangan dengan sabun
7 Mengetahui etika batuk
8 Melakukan huknah tinggi-rendah
9 Melakukan manual feces
10 Memindah pasien dari poli ke IGD
11 Memindah pasien dari poli ke VK

Memindah pasien dari tempat tidur ke kursi roda

12
13 Memindah pasien dari tempat tidur ke tempat
tidur
14 Menggunakan masker
15 Menjemput pasien dengan ambulans
16 Memperhatikan pasien safety
17 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
Melakukan penatalaksanaan tumpahan bahan
18 beracun dan berbahaya
19 Melakukan pencegahan cedera
20 Melakukan pencegahan pasien kabur
21 Mengecek persiapan poli
22 Melakukan timbang terima perawat
23 Melakukan asistensi dokter spesialis
Mengetahui prosedur pelaporan hasil nilai kritis
24 ke dokter penanggung jaab pasien (DPJP)
25 Melakukan komunikasi interpersonal dengan baik

26 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien

27 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
28 Memiliki Etika yang baik terhadap teman sejawat
29 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi
 30 Melakukan stiweng pemasangan infus
31 Melakukan perawatan luka
32 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :

LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

PERAWAT POLI PK I
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3 Melakukan batuk efektif
4 Menelpon dan menerima telpon
5 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
6 Mencuci tangan dengan sabun
7 Melakukan EKG
8 Mengetahui etika batuk
9 Melakukan huknah tinggi-rendah
10 Melakukan inhalasi nebulizer
11 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
12 Melakukan manual feces
13 Memberikan obat oral
14 Memberikan obat supositorial
15 Memberikan obat topical
16 Memindah pasien dari poli ke IGD
17 Memindah pasien dari poli ke VK
18
Memindah pasien dari tempat tidur ke kursi roda

Memindah pasien dari tempat tidur ke tempat

19 tidur
20 Menggunakan masker
21 Menjemput pasien dengan ambulans
22 Memperhatikan pasien safety
23 Melakukan pemasangan oksigen
24 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
25 Melakukan pemeriksaan asam urat
26 Melakukan pemeriksaan gula darah
27 Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
28 Melakukan pemeriksaan pola fungsi kesehatan
29 Melakukan penatalaksanaan tumpahan bahan
beracun dan berbahaya
30 Melakukan pencegahan cedera
 31 Melakukan pencegahan pasien kabur
32 Melakukan pengkajian nyeri
33
Meminta tanda tangan penolakan tindakan medis

34 Meminta tanda tangan persetujuan tindakan

medis
35 Mengecek persiapan poli
36 Memasukkan SIRS rawat jalan
37 Melakukan skin test
38 Melakukan sterilisasi alat
39 Melakukan timbang terima perawat
40 Melakukan asistensi dokter spesialis
41 Melaporkan hasil nilai kritis ke dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
42 Melakukan komunikasi interpersonal dengan baik

43 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien

44 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
45 Memiliki Etika yang baik terhadap teman sejawat
46 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi
47 Melakukan stiweng pemasangan infus
48 Mengetahui prosedur pemasangan infus
49 Melakukan perawatan luka
Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
 LOGBOOK SENIOR IGD RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

SUPERVISI KEPALA RUANG ASISTEN MANAJER

NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital
3 Melakukan batuk efektif
4 Melakukan bladder training
5 Menelpon dan menerima telpon
6 Mencuci tangan dengan alcohol
gliserin
7 Mencuci tangan dengan sabun
8 Mengisi dokumentasi rekam medis
 9 Melakukan EKG
10 Melakukan penilaian GCS
11 Mengetahui etika batuk
12 Melakukan huknah tinggi-rendah
13 Melakukan inhalasi nebulizer
14 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
15 Melakukan kompres air dingin
16 Melakukan kompres air hangat
17 Melakukan manual feces
18 Memberikan obat oral
19 Memberikan obat supositorial
20 Memberikan obat topical
21 Memindah pasien dari IGD ke Poli
22 Memindah pasien dari IGD ke Ranap
23 Memindah pasien dari IGD ke HND
24 Memindah pasien dari tempat tidur ke
kursi roda
25 Memindah pasien dari tempat tidur ke
tempat tidur
26 Menggunakan masker
27 Menggunakan oksigen sentral
28 Menjemput pasien dengan ambulans
29 Melakukan operasional BSM
30 Memperhatikan pasien safety
31 Memasang gelang pasien
32 Memasang infus dewasa
33 Memasang infus anak
34 Melakukan pemasangan kateter
dewasa
35
Melakukan pemasangan kateter anak
36 Melakukan pemasangan NGT dewasa
37 Melakukan pemasangan NGT anak
38 Melakukan pemasangan oksigen
39 Melakukan pemeriksaan saturasi
oksigen
40 Melakukan pemeriksaan asam urat
41 Melakukan pemeriksaan gula darah
42 Melakukan pemeriksaan fisik head to
toe
43 Melakukan pemeriksaan pola fungsi
kesehatan
44 Melakukan penatalaksanaan bencana
kebakaran
45
Melakukan penatalaksanaan tumpahan
bahan beracun dan berbahaya

46 Melakukan pencegahan cedera

47 Melakukan pencegahan pasien kabur
48 Mengambil specimen darah vena
dewasa
49 Melakukan pengkajian nyeri
50 Meminta tanda tangan penolakan
tindakan medis
51 Meminta tanda tangan persetujuan
tindakan medis
52 Melakukan serah terima pasien baru
ke rawat inap
53 Memasukkan SIRS rawat jalan
54 Memasukkan SIRS rawat inap
55 Melakukan skin test
56
Melakukan stiweng pemasangan infus

57 Melakukan timbang terima perawat

58 Melakukan transfer pasien IGD ke
rawat inap
59 Melakukan triase IGD
60 Melakukan tindakan hecting
61 Melakukan tindakan aff hecting
62 Melakukan tindakan wound toilet luka
bersih
63 Melakukan tindakan wound toilet luka
kotor
64 Melakukan tindakan perawatan luka
bakar
65 Melakukan tindakan perawatan luka
DM
66 Melakukan tindakan eksterpasi kuku
67 Melakukan konsul dokter per telfon
68 Melakukan tindakan kumbah lambung
69 Melakukan tindakan penanganan
epistaksis
70 Melakukan tindakan penanganan
gigitan serangga
71 Melakukan tindakan penanganan
gigitan ular
72
Melakukan tindakan penanganan syok

73 Melakukan tindakan pengambilan

corpus allineum
74 Menggunakan sarung tangan steril
75 Melakukan tindakan suction
76 Melakukan tindakan resusitasi jantung
paru
77 Mengetahui prosedur visum ed
repertum
78 Menerapkan cara mengoplos obat
injeksi dengan benar
79 Menguasai pasien kelolaan
80 Melakukan pemasangan bidai
 81

Melaporkan hasil nilai kritis ke dokter

penanggung jawab pasien (DPJP)
82 Mengetahui prosedur pemasangan
tranfusi darah
83 Melakukan komunikasi interpersonal
dengan baik
84 Memiliki Etika yang baik terhadap
pasien
85 Memiliki Etika yang baik terhadap
atasan
86 Memiliki Etika yang baik terhadap
teman sejawat
87 Melakukan pencegahan terjadinya
infeksi

Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
 LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI : FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

PERAWAT HCU PRA PK

SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3 Melakukan batuk efektif
4 Melakukan bladder training
5 Menelpon dan menerima telpon
6 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
7 Mencuci tangan dengan sabun
8 Mengetahui etika batuk
9 Melakukan huknah tinggi-rendah
10 Melakukan kompres air dingin
11 Melakukan kompres air hangat
12 Melakukan manual feces
13 Memindah pasien dari ICU ke ranap
14 Memindah pasien dari tempat tidur ke kursi
roda
15 Memindah pasien dari tempat tidur k
tempat tidur e
16 Menggunakan masker
17 Memperhatikan pasien safety
18 Memasang gelang pasien
19 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
20 Melakukan penatalaksanaan tumpahan
bahan beracun dan berbahaya
21 Melakukan pencegahan cedera
22 Melakukan pencegahan pasien kabur
23 Meminta tanda tangan penolakan tindakan
medis
24 Meminta tanda tangan persetujuan
tindakan medis
25 Melakukan stiweng pemasangan infus
26 Melakukan timbang terima perawat
27
Mengetahui prosedur pelaporan hasil nilai
kritis ke dokter penanggung jawab pasien
(DPJP)
28 Mengetahui prosedur asistensi
pemasangan tranfusi darah
29 Melakukan komunikasi interpersonal
dengan baik

30 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien

31 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
32 Memiliki Etika yang baik terhadap teman
33 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi
34 Melakukan perawatan luka
35 Melakukan inhalasi nebulizer
36 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
37 Melakukan pemberian obat oral
38 Melakukan pemberian obat supositorial
39 Melakukan pemberian obat topical
40 Melakukan pemberian obat vaginal
41 Melakukan skintest
42 Melakukan oplos obat injeksi
Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :

LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI : FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

PERAWAT HCU PK I
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3 Melakukan batuk efektif
4 Melakukan bladder training
5 Menelpon dan menerima telpon
6 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
7 Mencuci tangan dengan sabun
8 Melakukan EKG
9 Mengetahui etika batuk
10 Melakukan huknah tinggi-rendah
11 Melakukan inhalasi nebulizer
12 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
13 Melakukan kompres air dingin
14 Melakukan kompres air hangat
15 Melakukan manual feces
16 Memberikan obat oral
17 Memberikan obat supositorial
18 Memberikan obat topical
19 Memindah pasien dari ICU ke ranap
20 Memindah pasien dari tempat tidur ke kursi
roda
21 Memindah pasien dari tempat tidur ke
tempat tidur
22 Menggunakan masker
23 Menggunakan oksigen sentral
24 Menjemput pasien dengan ambulans
25 Melakukan operasional BSM
26 Memperhatikan pasien safety
27 Memasang gelang pasien
28 Melakukan pemasangan oksigen
29 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
30 Melakukan pemeriksaan asam urat
31 Melakukan pemeriksaan gula darah
32 Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
33 Melakukan pemeriksaan pola fungsi
kesehatan
34 Melakukan penatalaksanaan tumpahan
bahan beracun dan berbahaya
35 Melakukan pencegahan cedera
36 Melakukan pencegahan pasien kabur
37 Melakukan pengkajian nyeri
38 Meminta tanda tangan penolakan tindakan
medis
39 Meminta tanda tangan persetujuan
tindakan medis
40 Memasang infus dewasa
41 Melakukan pemasangan kateter dewasa
42 Melakukan pemasangan NGT dewasa
 43 Memasukkan SIRS rawat inap
44 Melakukan skin test
45 Melakukan stiweng pemasangan infus
46 Melakukan timbang terima perawat
47 Menerapkan cara mengoplos obat injeksi
48 Mengoperasionalkan syringe pump
49 Mengoperasionalkan infus pump
50 Menguasai pasien kelolaan
51 Mengisi dokumentasi rekam medis
52
Melaporkan hasil nilai kritis ke dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
53 Asistensi pemasangan tranfusi darah
54 Melakukan perawatan luka
55 Melakukan komunikasi interpersonal
dengan baik
56 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien
57 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
58 Memiliki Etika yang baik terhadap teman
59 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi
Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
 LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI : FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

PERAWAT HCU PK II
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3 Melakukan batuk efektif
4 Melakukan bladder training
5 Menelpon dan menerima telpon
6 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
7 Mencuci tangan dengan sabun
8 Mengisi dokumentasi rekam medis
9 Melakukan EKG
10 Melakukan penilaian GCS
11 Mengetahui etika batuk
12 Melakukan huknah tinggi-rendah
13 Melakukan inhalasi nebulizer
14 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
15 Melakukan kompres air dingin
16 Melakukan kompres air hangat
17 Mengobservasi manajemen nyeri
18 Melakukan manual feces
19 Memberikan obat oral
20 Memberikan obat supositorial
21 Memberikan obat topical
22 Memindah pasien dari ICU ke ranap
23 Memindah pasien dari tempat tidur ke kursi
roda
24 Memindah pasien dari tempat tidur ke
tempat tidur
25 Menggunakan masker
26 Menggunakan oksigen sentral
27 Melakukan operasional BSM
28 Memperhatikan pasien safety
29 Memasang gelang pasien
30 Memasang infus dewasa
31 Memasang infus anak
32 Melakukan pemasangan kateter dewasa
33 Melakukan pemasangan kateter anak
34 Melakukan pemasangan NGT dewasa
35 Melakukan pemasangan NGT anak
36 Melakukan pemasangan oksigen
37 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
38 Melakukan pemeriksaan asam urat
39 Melakukan pemeriksaan gula darah
40 Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
41 Melakukan pemeriksaan pola fungsi
kesehatan
42 Melakukan penatalaksanaan bencana
kebakaran
43 Melakukan penatalaksanaan tumpahan
bahan beracun dan berbahaya
44 Melakukan pencegahan cedera
45 Melakukan pencegahan pasien kabur
46 Mengambil specimen darah vena dewasa
47 Mengambil specimen darah anak
48 Melakukan pengkajian nyeri
49 Meminta tanda tangan penolakan tindakan
medis
50 Meminta tanda tangan persetujuan
tindakan medis
51 Memasukkan SIRS rawat inap
52 Melakukan skin test
53 Melakukan stiweng pemasangan infus
54 Melakukan timbang terima perawat
55 Melakukan tindakan penanganan syok
56 Melakukan tindakan suction
57
Melakukan tindakan resusitasi jantung paru

58 Mengoperasionalkan syringe pump

59 Mengoperasionalkan infus pump
60 Menggunakan bag valve mask
61 Menerapkan cara mengoplos obat injeksi
dengan benar
62 Menguasai pasien kelolaan
63 Mengetahui indikasi pasien yang
memerlukan ventilator
64
Melaporkan hasil nilai kritis ke dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
65 Mengetahui prosedur pemasangan
tranfusi darah
66 Melakukan perawatan luka
 67 Melakukan komunikasi interpersonal
dengan baik
68 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien
69 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
70 Memiliki Etika yang baik terhadap teman
71 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi
Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
 LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

PERAWAT BEDAH OK PK I
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan serah terima pasien pre
operatif dengan instalasi gawat
darurat

2 Melakukan serah terima pasien pre

operatif dengan intensive care unit
3 Melakukan serah terima pasien pre
operatif dengan intensive rawat inap
4 Melakukan serah terima pasien post
operatif dengan instalasi gawat
darurat

5 Melakukan serah terima pasien post

operatif dengan intensive care unit

6 Melakukan serah terima pasien post

operatif dengan intensive rawat inap

7 Melakukan identifikasi dan verifikasi

pasien pre operatif

8 Melakukan perawatan pasien intra

operatif

9 Melakukan perawatan pasien post

operatif di recovery room

10 Melakukan pemantauan
hemodinamik

11 Menilai tanda-tanda dehidrasi

12 Melakukan sceren
13 Memasang Dower Catheter (DC)
14 Memasang NGT (Naso Gastric Tube)
15 Memasang OGT (Oro Gastric Tube)
16 Mengganti baju pasien pre operasi
17 Memindahkan pasien dari brankar ke
meja operasi dan sebaliknya
18 Mengatur posisi pasien yang akan
dioperasi dengan posisi litottomi
19 Mengatur posisi pasien yang akan
dioperasi dengan dorsal recumbent
20 Memasang posisi pasien yang akan
dioperasi dengan posisi trendelen
burg

21 Mengatur posisi pasien yang akan

dioperasi dengan posisi supinasi
22 Mengukur tanda-tanda vital dan
mendokumentasikan

23 Mengatur lampu operasi

24 Menyiapkan ruang operasi
25 Mengoperasikan Mesin Cauter (ESU)
26 Mengoperasikan BSM
27 Melakukan pemasangan pulse
oxymetri dan melepas

28 Menyiapkan meja operasi

29 Menyiapkan dan menyusun linen
operasi

30 Menyiapkan dan menyusun set

instrumen/alat operasi

31 Menyiapkan instrumen operasi SC

32 Asistensi operasi SC
33 Menyiapkan instrumen operasi
Exterpasi

34 Asisten operasi Exterpasi

35 Menyiapkan instrumen operasi Vena
Sectie

36 Asisten operasi Vena Sectie

37 Menyiapkan instrumen operasi
Debridement

38 Asisten operasi Debridement

39 Menyiapkan instrumen operasi
Laparatomy

40 Asisten operasi Laparatomy

41 Menyiapkan instrumen operasi ORIF
42 Asisten operasi ORIF
43 Menyiapkan instrumen operasi
sirkumsisi

44 Asisten operasi Sirkumsisi

45 Memakai alat pelindung diri
46 Memakai topi dan masker operasi

47 Melakukan kebersihan tangan

handrub

48 Melakukan kebersihan tangan steril

49 Memakai jas operasi
50 Memakai sarung tangan steril operasi

51 Melakukan desinfeksi daerah insisi

52 Melakukan drapping
53 Melakukan penghitungan kassa dan
BHP sebelum dan sesudah operasi
54 Melakukan penghitungan instrumen
sebelum dan sesudah operasi
55 Mengetahui dan melakukan
pembuangan sampah infeksius dan
non infeksius

56 Melakukan penanganan alat steril

57 Melakukan fungsi scrub nurse atau
fungsi instrumen

58 Melakukan asistensi operasi kecil

59 Melakukan pengelolaan specimen
60 Melakukan serah terima specimen
dengan petugas penjemput pasien
61 Melakukan pengelolaan instrumen
sesudah operasi

62 Melakukan pemeliharaan alat

kesehatan dan alat medis di ruang
operasi

63 Membuat larutan desinfektan untuk

instrumen

64 Membuat larutan desinfektan untuk

alat-alat medis
65 Membuat larutan desinfektan untuk
alat-alat rumah tangga

66 Membuat larutan desinffektan untuk

lantai

67 Melakukan kebersihan ruangan

operasi

68 Mengetahui alur/zona diruang

operasi

69 Melakukan dekontaminasi instrumen

70 Melakukan pencucian instrumen

71 Melakukan pengesetan instrumen
72 Melakukan pengepakan instrumen
dan linen operasi

73 Memberikan labeling pada set

instrumen dan linen operasi

74 Melakukan penyeterikaan instrumen

dan linen operasi

75 Melakukan penyimpanan instrumen

dan linen operasi

76 Mengetahui pendistribusian
instrumen dan linen operasi

77 Bisa mengoperasikan otoklaf

78 Melakukan infenarisasi alat
kesehatan dan rumah tangga

79 Melakukan suction saat operasi

80 Melakukan perawatan kuku sedang
81 Melakukan perawatan kuku besar
82 Melakukan perawatan kuku bakar
grade I (20% - 40%)

83 Memasang gibs
84 Melakukan pengelolaan pasien
dengan penyakit menular
85 Memasang OPA (Oro Pharyngeal
Airway)

86 Melepas OPA (Oro Pharyngeal

Airway)

87 Melaporkan hasil nilai kritis kepada

dokter penanggung jawab pasien
(DPJP)

88 Melakukan skin test

89 Menerapkan cara mengoplos obat
injeksi dengan benar
90 Melakukan inhalasi nebulizer
91 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
92 Memberikan obat oral
93 Memberikan obat supositorial
94 Memberikan obat topical
95 Melakukan pemasangan oksigen
96 Melakukan pemeriksaan saturasi
oksigen
97
Melakukan stiweng pemasangan infus

98
Melakukan pemasangan infus dewasa

99
Asistensi pemasangan tranfusi darah

100 Melakukan perawatan luka

101 Melakukan komunikasi interpersonal
dengan baik
102 Memiliki Etika yang baik terhadap
pasien
103 Memiliki Etika yang baik terhadap
atasan
104 Memiliki Etika yang baik terhadap
teman sejawat
 105 Melakukan pencegahan terjadinya
infeksi
106 Melakukan pencegahan cedera
107 Melakukan anamnesa pasien

Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :

LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

PERAWAT BEDAH OK PK II
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan serah terima pasien Pre
operatif dengan Instalasi Gawat
Darurat

2 Melakukan serah terima pasien Pre

operatif dengan Intensive Care Unit

3 Melakukan serah terima pasien Pre

operatif dengan Intensive Rawat Inap

4 Melakukan serah terima pasien Post

operatif dengan Instalasi Gawat
Darurat

5 Melakukan serah terima pasien Post

operatif dengan Intensive Care Unit
6 Melakukan serah terima pasien Post
operatif dengan Intensive Rawat Inap

7 Melakukan identifikasi dan verifikasi

Pasien Pre Operatif

8 Melakukan perawatan pasien Intra

Operatif

9 Melakukan perawatan pasien Post

Operatif di Recovery Room

10 Melakukan pemantauan
Hemodinamik

11 Menilai tanda-tanda dehidrasi

12 Melakukan scereen
13 Memasang Dower Catheter (DC)
14 Memasang NGT (Naso Gastric Tube)
15 Memasang OGT (Oro Gastric Tube)
16 Mengganti baju pasien pre operasi
17 Memindahkan pasien dari brankar ke
meja operasi dan sebaliknya
18 Mengatur posisi pasien yang akan
dioperasi dengan posisi litotomi

19 Mengatur posisi pasien yang akan

dioperasi dengan dorsal recumbent
20 Memasang posisi pasien yang akan
dioperasi dengan posisi supinasi
21 Mengukur tanda-tanda vital dan
mendokumentasikan

22 Mengatur lampu operasi

23 Menyiapkan ruang operasi
24 Mengoperasikan mesin cauter (ESU)
25 Mengoperasikan BSM
26 Melakukan pemasangan pulse
oxymetri dan melepas

27 Menyiapkan meja operasi

28 Menyiapkan meja instrumen operasi

29 Menyiapkan dan menyusun linen

operasi

30 Menyiapkan dan menyusun set

instrumen / alat operasi

31 Menyiapkan instrumen operasi SC

32 Asistensi operasi SC
33 Menyiapkan instrumen operasi
Eksterpasi

34 Asistensi operasi eksterpasi

35 Menyiapkan instrumen operasi vena
sectie

36 Asistensi operasi vena sectio

37 Menyiapkan instrumen operasi
debridement

38 Asistensi operasi debridement

39 Menyiapkan instrumen operasi
laparatomy

40 Asistensi operasi laparatomy

41 Menyiapkan instrumen operasi ORIF
42 Asistensi operasi ORIF
43 Menyiapkan instrumen operasi
sirkumsisi

44 Asisten operasi sirkumsisi

45 Memakai alat pelindung diri
46 Memakai topi dan masker operasi
47 Melakukan kebersihan tangan
handrub

48 Melakukan kebersihan tangan steril

49 Memakai jas operasi
50 Memakai sarung tangan steril operasi

51 Melakukan desinfeksi daerah insisi

52 Melakukan drapping
53 Melakukan perhitungan khasa dab
BHP sebelum dan sesudah operasi
54 Melakukan perhitungan intrumen
sebelum dan sesudah operasi

55 Mengetahui dan melakukan

pembungan sampah infeksius dan
noninfeksius

56 Melakukan penanganan alat steril

57 Melakukan fungsi scrub nurse atau
fungsi instrumen

58 Melakukan asistensi operasi kecil

59 Melakukan pengelolaan spesimen
60 Melakukan serah terima specimen
dengan petugas penjemput pasien
61 Melakukan pengelolaan intrumen
sesudah operasi

62 Melakukan pemeliharaan alat

kesehatan dan alat medis di ruang
operasi

63 Membuat larutan desinektan untuk

instrumen

64 Membuat larutan desinfektan untuk

alat-alat medis

65 Membuat larutan desinfektan untuk

alat-alat rumah tangga

66 Membuat larutan desinfektan untuk

lantai

67 Melakukan kebersihan ruang operasi

68 Mengetahui alur/zona di ruang

operasi

69 Melakukan dekontaminasi instrumen

70 Melakukan pencucian instrumen

71 Melakukan pengesetan instrumen
72 Melakukan pengepakan instrumen
dan linen operasi

73 Memberikan labeling pada set

instrumen dan linen operasi

74 Melakukan penyetrikaan instrumen

dan linen operasi

75 Melakukan penyimpanan instrumen

dan linen operasi

76 Mengetahui pendistribusian
instrumen dan linen operasi

77 Bisa mengoperasikan otoklaf

78 Melakukan infentarisasi alat
kesehatan dan rumah tangga

79 Melakukan suction saat operasi

80 Melakukan perawatan kuku sedang
81 Melakukan perawatan kuku besar
82 Melakukan perawatan kuku bakar
grade I (20%-40%)

83 Memasang Gibs
84 Melakukan pengelolaan pasien
dengan penyakit menular

85 Mesang OPA (Oro Pharyngeal Airway)

86 Melepas OPA (Oro Pharyngeal

Airway)

87 Penanganan pasien meninggal di

meja operasi

88 Menyiapkan pasien operasi besar

89 Menyiapkan pasien operasi khusus
90 Melakukan edukasi pasien
91 Melakukan asistensi operasi besar
92 Melakukan asistensi operasi khusus
93 Memberikan oksigen dengan simple
mask

94 Mengelola pemberian darah dan

produk darah

95 Memberikan oksigen dengan

rebreathing mask

96 Memberikan oksigen dengan

nonrebreathing mask

97 Menyiapkan pasien WSD (Water Seal

Drainage)

98 Melakukan suction melalui hidung

atau mulut pada pasien operasi
 99 Menyiapkan pasien dan alat untuk
pemasangan ETT

100 Melakukan heacting

101 Memasang drain
102 Membaca dan melaporkan hasil
pemeriksaan penunjang

103 Menyiapkan alat intubasi

104 Memberikan obat sedatif
105 Memberikan obat-obat emergency
dan live saving

106 Mengatur jadwal operasi

107 Melakukan circulating nurse
108 Melaporkan hasil nilai kritis kepada
dokter penanggung jawab pasien
(DPJP)

109
Melakukan stiweng pemasangan infus

110
Melakukan pemasangan infus dewasa

111 Melakukan perawatan luka

112 Melakukan komunikasi interpersonal
dengan baik
113 Memiliki Etika yang baik terhadap
pasien
114 Memiliki Etika yang baik terhadap
atasan
115 Memiliki Etika yang baik terhadap
teman sejawat
116 Melakukan pencegahan terjadinya
infeksi
117 Melakukan pencegahan cedera
118 Melakukan anamnesa pasien

Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
 LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
FOTO
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih
 dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

PERAWAT ANASTESI PK II
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan serah terima pasien pre
operatif dengan instalasi gawat
darurat

2 Melakukan serah terima pasien pre

operatif dengan intensive care unit
3 Melakukan serah terima pasien pre
operatif dengan instalasi rawat inap
4 Melakukan serah terima pasien post
operatif dengan instalasi gawat
darurat

5 Melakukan serah terima pasien post

operatif dengan intensive care unit
6 Melakukan serah terima pasien post
operatif dengan instalasi rawat inap
7 Melakukan identifikasi dan verifikasi
pasien pre operatif

8 Melakukan perawatan pasien intra

operatif

9 Melakukan perawatan pasien post

operatif di recovery room

10 Melakukan pemantauan
hemodinamik

11 Menilai tanda-tanda dehidrasi

12 Melakukan scereen
13 Memasang Dower Catheter (DC)
14 Memasang NGT (Naso Gastric Tube)
15 Memasang OGT (Oro Gastric Tube)
16 Mengganti baju pasien pre operasi
17 Memindahkan pasien dari brankar ke
meja operasi dan sebaliknya

18 Mengatur posisi pasien yang akan

dioperasi dengan posisi litotomi
19 Mengatur posisi pasien yang akan
dioperasi dengan dorsal recumbent

20 Memasang posisi pasien yang akan

dioperasi dengan posisi trendelen
burg

21 Mengatur posisi pasien yang akan

dioperasi dengan posisi supinasi
22 Mengukur tanda-tanda vital dan
mendokumentasikan

23 Mengatur lampu operasi

24 Menyiapkan ruang operasi
25 Menyalakan Mesin Cauter (ESU)
26 Mengoperasikan BSM
27 Melakukan pemasangan pulse
oxymetri dan melepas

28 Memakai alat pelindung diri

29 Memakai topi dan masker operasi
30 Melakukan kebersihan tangan
handrub

31 Memakai sarung tangan steril operasi

32 Melakukan pengelolaan specimen

33 Melakukan serah terima specimen
dengan petugas penjemput pasien
34 Melakukan kebersihan ruangan
operasi

35 Mengetahui alur/zona diruang

operasi

36 Melakukan pengelolaan pasien

dengan penyakit menular

37 Memasang OPA (Oro Pharyngeal

Airway)

38 Melepas OPA (Oro Pharyngeal

Airway)

39 Penanganan pasien meninggal di

meja operasi

40 Menyiapkan pasien operasi besar

41 Menyiapkan pasien operasi khusus
42 Melakukan edukasi pasien
43 Memberikan oksigen dengan simple
mask

44 Mengelola pemberian darah dan

produk darah

45 Memberikan oksigen dengan

rebreathing mask

46 Memberikan oksigen dengan non

rebreathing mask

47 Menyiapkan pasien WSD

48 Melakukan suction melalui hidung
atau mulut pada pasien operasi
49 Menyiapkan pasien dan alat untuk
pemasangan ETT

50 Membaca dan melaporkan hasil

pemeriksaan penunjang

51 Menyiapkan alat intubasi

52 Memberikan obat sedatif
 53 Memberikan obat-obat emergency
dan live saving

54 Melaporkan hasil nilai kritis kepada

dokter penanggung jawab pasien
(DPJP)

55 Melakukan pemonitoran pada pasien

yang dilaksanakan tindakan anastesi
dan sedasi

56 Melakukan tindakan jika ada

komplikasi sedasi

57 Menggunakan zat reversal (anti-dot)

58 Mengidentifikasi kriteria pemulihan

pasien pada pasien post operatif

59 Melakukan perawatan luka

60 Melakukan komunikasi interpersonal
dengan baik

61 Memiliki Etika yang baik terhadap

pasien

62 Memiliki Etika yang baik terhadap

atasan
63 Memiliki Etika yang baik terhadap
teman sejawat
64 Melakukan pencegahan terjadinya
infeksi
65
Melakukan stiweng pemasangan infus

66
Melakukan pemasangan infus dewasa

67 Melakukan anamnesa pasien

68 Melakukan pencegahan cedera
Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
 LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI : FOTO
BULAN:
Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

PERAWAT ANASTESI PK III

SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan serah terima pasien pre
operatif dengan instalasi gawat
darurat

2 Melakukan serah terima pasien pre

operatif dengan intensive care unit
3 Melakukan serah terima pasien pre
operatif dengan instalasi rawat inap
4 Melakukan serah terima pasien post
operatif dengan instalasi gawat
darurat

5 Melakukan serah terima pasien post

operatif dengan intensive care unit

6 Melakukan serah terima pasien post

operatif dengan instalasi rawat inap
7 Melakukan identifikasi dan verifikasi
pasien pre operatif

8 Melakukan perawatan pasien intra

operatif
9 Melakukan perawatan pasien post
operatif di recovery room

10 Melakukan pemantauan
hemodinamik

11 Menilai tanda-tanda dehidrasi

12 Melakukan scereen
13 Memasang Dower Catheter (DC)
14 Memasang NGT (Naso Gastric Tube)
15 Memasang OGT (Oro Gastric Tube)
16 Mengganti baju pasien pre operasi
17 Memindahkan pasien dari brankar ke
meja operasi dan sebaliknya
18 Mengatur posisi pasien yang akan
dioperasi dengan posisi litotomi
19 Mengatur posisi pasien yang akan
dioperasi dengan dorsal recumbent
20 Memasang posisi pasien yang akan
dioperasi dengan posisi trendelen
burg

21 Mengatur posisi pasien yang akan

dioperasi dengan posisi supinasi
22 Mengukur tanda-tanda vital dan
mendokumentasikan

23 Mengatur lampu operasi

24 Menyiapkan ruang operasi
25 Mengoperasikan Mesin Cauter (ESU)
26 Mengoperasikan BSM
27 Melakukan pemasangan pulse
oxymetri dan melepas

28 Menyiapkan meja operasi

29 Menyiapkan meja instrumen operasi

30 Menyiapkan dan menyusun linen

operasi
31 Menyiapkan dan menyusun set
instrumen/alat operasi

32 Menyiapkan instrumen operasi SC

33 Menyiapkan instrumen operasi
Exterpasi

34 Menyiapkan instrumen operasi Vena

Sectie

35 Menyiapkan instrumen operasi

Debridement

36 Menyiapkan instrumen operasi

Laparatomy

37 Menyiapkan instrumen operasi ORIF

38 Menyiapkan instrumen operasi
sirkumsisi

39 Memakai alat pelindung diri

40 Memakai topi dan masker operasi
41 Melakukan kebersihan tangan
handrub

43 Memakai jas operasi

44 Memakai sarung tangan steril operasi

45 Melakukan desinfeksi daerah insisi

46 Melakukan drapping
47 Melakukan penghitungan kassa dan
BHP sebelum dan sesudah operasi
48 Melakukan penghitungan instrumen
sebelum dan sesudah operasi

49 Mengetahui dan melakukan

pembuangan sampah infeksius dan
non infeksius

50 Melakukan penanganan alat steril

51 Melakukan fungsi scrub nurse atau
fungsi instrumen
52 Melakukan asistensi operasi kecil
53 Melakukan pengelolaan specimen
54 Melakukan serah terima specimen
dengan petugas penjemput pasien
55 Melakukan pengelolaan instrumen
sesudah operasi

56 Melakukan pemeliharaan alat

kesehatan dan alat medis di ruang
operasi

57 Membuat larutan desinfektan untuk

instrumen

58 Membuat larutan desinfektan untuk

alat-alat medis

59 Membuat larutan desinfektan untuk

alat-alat rumah tangga

60 Membuat larutan desinfektan untuk

lantai

61 Melakukan kebersihan ruangan

operasi

62 Mengetahui alur/zona diruang

operasi

63 Melakukan dekontaminasi instrumen

64 Melakukan pencucian instrumen

65 Melakukan pengesetan instrumen
66 Melakukan pengepakan instrumen
dan linen operasi

67 Memberikan labeling pada set

instrumen dan linen operasi

68 Melakukan penyeterikaan instrumen

dan linen operasi

69 Melakukan penyimpanan instrumen

dan linen operasi
70 Mengetahui pendistribusian
instrumen dan linen operasi

71 Bisa mengoperasikan otoklaf

72 Melakukan infentarisasi alat
kesehatan dan rumah tangga

73 Melakukan suction saat operasi

74 Melakukan perawatan kuku sedang
75 Melakukan perawatan kuku besar
76 Melakukan perawatan luka bakar
grade I (20% - 40%)

77 Memasang gibs
78 Melakukan pengelolaan pasien
dengan penyakit menular

79 Memasang OPA (Oro Pharyngeal

Airway)

80 Melepas OPA (Oro Pharyngeal

Airway)

81 Penanganan pasien meninggal di

meja operasi

82 Menyiapkan pasien operasi besar

83 Menyiapkan pasien operasi khusus
84 Melakukan edukasi pasien
85 Melakukan asistensi operasi besar
86 Melakukan asistensi operasi khusus
87 Memberikan oksigen dengan simple
mask

88 Mengelola pemberian darah dan

produk darah

89 Memberikan oksigen dengan

rebreathing mask

90 Memberikan oksigen dengan non

rebreathing mask

91 Menyiapkan pasien WSD

92 Melakukan suction melalui hidung
atau mulut pada pasien operasi

93 Menyiapkan pasien dan alat untuk

pemasangan ETT

94 Melakukan heacting
95 Memasang drain
96 Membaca dan melaporkan hasil
pemeriksaan penunjang

97 Menyiapkan alat intubasi

98 Memberikan obat sedatif
99 Memberikan obat-obat emergency
dan live saving

100 Mengatur jadwal operasi

101 Melakukan circulating nurse
102 Melaporkan hasil nilai kritis kepada
dokter penanggung jawab pasien
(DPJP)

103 Melakukan pemonitoran pada pasien

yang dilaksanakan tindakan anastesi
dan sedasi

104 Melakukan tindakan jika ada

komplikasi sedasi

105 Menggunakan zat reversal (anti-dot)

106 Mengidentifikasi kriteria pemulihan

pasien pada pasien post operatif

107 Melakukan komunikasi interpersonal

dengan baik
108 Memiliki Etika yang baik terhadap
pasien
109 Memiliki Etika yang baik terhadap
atasan
 110 Memiliki Etika yang baik terhadap
teman sejawat
111 Melakukan pencegahan terjadinya
infeksi

112 Melakukan anamnesa pasien

113
Melakukan stiweng pemasangan infus

114
Melakukan pemasangan infus dewasa

115 Melakukan pencegahan cedera

Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :

LOGBOOK RSUD KOTA SERANG

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI : BULAN: FOTO

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit - unit kompetensi yang akan diases dan laksanakan evaluasi
diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali asesmen dan sudah sesuai dengan SPO ( bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai dengan SPO. Dokumen yang diperlukan
adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi level jenjang karir.
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.
PERAWAT ANASTESI PK I
SUPERVISI PEER MANAJER
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
1 Melakukan serah terima pasien pre
operatif dengan instalasi gawat
darurat

2 Melakukan serah terima pasien pre

operatif dengan intensive care unit

3 Melakukan serah terima pasien pre

operatif dengan instalasi rawat inap

4 Melakukan serah terima pasien post

operatif dengan instalasi gawat
darurat

5 Melakukan serah terima pasien post

operatif dengan intensive care unit
6 Melakukan serah terima pasien post
operatif dengan instalasi rawat inap

7 Melakukan identifikasi dan verifikasi

pasien pre operatif
8 Melakukan perawatan pasien intra
operatif

9 Melakukan perawatan pasien post

operatif di recovery room

10 Melakukan pemantauan
hemodinamik

11 Menilai tanda-tanda dehidrasi

12 Melakukan scereen
13 Memasang Dower Catheter (DC)
14 Memasang NGT (Naso Gastric Tube)
15 Mengganti baju pasien pre operasi
16 Memindahkan pasien dari brankar ke
meja operasi dan sebaliknya
17 Mengatur posisi pasien yang akan
dioperasi dengan posisi litotomi
18 Mengatur posisi pasien yang akan
dioperasi dengan dorsal recumbent

19 Memasang posisi pasien yang akan

dioperasi dengan posisi trendelen
burg

20 Mengatur posisi pasien yang akan

dioperasi dengan posisi supinasi

21 Mengukur tanda-tanda vital dan

mendokumentasikan

22 Mengatur lampu operasi

23 Menyiapkan ruang operasi
24 Menyalakan Mesin Cauter (ESU)
25 Mengoperasikan BSM
26 Melakukan pemasangan pulse
oxymetri dan melepas

27 Memakai alat pelindung diri

28 Memakai topi dan masker operasi
29 Melakukan kebersihan tangan
handrub

30 Memakai sarung tangan steril operasi

31 Melakukan pengelolaan specimen

32 Melakukan serah terima specimen
dengan petugas penjemput pasien

33 Melakukan kebersihan ruangan

operasi

34 Mengetahui alur/zona diruang

operasi

35 Melakukan pengelolaan pasien

dengan penyakit menular

36 Melepas OPA (Oro Pharyngeal

Airway)

37 Penanganan pasien meninggal di

meja operasi

38 Menyiapkan pasien operasi besar

39 Menyiapkan pasien operasi khusus
40 Melakukan edukasi pasien
41 Memberikan oksigen dengan simple
mask

42 Mengelola pemberian darah dan

produk darah

43 Memberikan oksigen dengan

rebreathing mask

44 Memberikan oksigen dengan non

rebreathing mask

45 Menyiapkan pasien WSD

46 Menyiapkan pasien dan alat untuk
pemasangan ETT

47 Membaca dan melaporkan hasil

pemeriksaan penunjang
 48 Menyiapkan alat intubasi
49 Memberikan obat sedatif
50 Memberikan obat-obat emergency
dan live saving

51 Melaporkan hasil nilai kritis kepada

dokter penanggung jawab pasien
(DPJP)

52 Melakukan pemonitoran pada pasien

yang dilaksanakan tindakan anastesi
dan sedasi

53 Mengidentifikasi kriteria pemulihan

pasien pada pasien post operatif

54 Mengelola pemberian darah dan

produk darah

55 Melakukan perawatan luka

56 Melakukan komunikasi interpersonal
dengan baik
57 Memiliki Etika yang baik terhadap
pasien
58 Memiliki Etika yang baik terhadap
atasan
59 Memiliki Etika yang baik terhadap
teman sejawat
60 Melakukan pencegahan terjadinya
infeksi
61 Melakukan anamnesa pasien
62 Melakukan pencegahan cedera
63
Melakukan stiweng pemasangan infus

64
Melakukan pemasangan infus dewasa

Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO
Catatan :
PERAWAT RANAP DALAM PRA PK
SUPERVISI
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II II
Tgl Ket Tgl Ket Tgl
1
Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3 Melakukan batuk efektif
4 Melakukan bladder training
5 Menelpon dan menerima telpon
6 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
7 Mencuci tangan dengan sabun
8 Mengetahui etika batuk
9 Melakukan huknah tinggi-rendah
10 Melakukan kompres air dingin
11 Melakukan kompres air hangat
12 Melakukan manual feces
13 Memindah pasien dari ranap ke ICU
14 Memindah pasien dari tempat tidur ke kursi
roda
15 Memindah pasien dari tempat tidur ke tempat
tidur
16 Menggunakan masker
17 Memperhatikan pasien safety
18 Memasang gelang pasien
19 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
20 Melakukan penatalaksanaan tumpahan bahan
beracun dan berbahaya
21 Melakukan pencegahan cedera
22 Melakukan pencegahan pasien kabur
23 Meminta tanda tangan penolakan tindakan
medis
24 Meminta tanda tangan persetujuan tindakan
medis

25 Melakukan stiweng pemasangan infus

26 Melakukan timbang terima perawat
27
Mengetahui prosedur pelaporan hasil nilai
kritis ke dokter penanggung jaab pasien
(DPJP)
28 Asistensi pemasangan tranfusi darah
29 Melakukan perawatan luka
30 Melakukan komunikasi interpersonal dengan
baik
 31 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien
32 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
33 Memiliki Etika yang baik terhadap teman
sejawat

34 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi

35 Melakukan inhalasi nebulizer
36 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
37 Melakukan pemberian obat oral
38 Melakukan pemberian obat supositorial
39 Melakukan pemberian obat topical
40 Melakukan pemberian obat vaginal
41 Melakukan skintest
42 Melakukan oplos obat injeksi
Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO
Catatan :

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :
BULAN:

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit minimal 3 kali sebelum meminta penilaian
peer ( bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO ).
2. Lakukan evaluasi dengan peer / rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SP
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala Ruangan/CI/Ketua Tim/PJ shift/Preseptor untuk mensupervis dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO
).
4.Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan. Isi keterangan dengan K : Kompeten apabila sesuai SPO, BK : Belum Kompet adalah SPO dari semua tindakan
keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada validasi lev
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bida
PERAWAT RANAP DALAM PK I
SUPERVISI
NO TINDAKAN KEPERAWATAN I II II
Tgl Ket Tgl Ket Tgl
1 Melakukan anamnesa pasien
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3 Melakukan batuk efektif
4 Melakukan bladder training
5 Menelpon dan menerima telpon
6 Mencuci tangan dengan alcohol gliserin
7 Mencuci tangan dengan sabun
8 Melakukan EKG
9 Mengetahui etika batuk
10 Melakukan huknah tinggi-rendah
11 Melakukan inhalasi nebulizer
12 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC
13 Melakukan kompres air dingin
14 Melakukan kompres air hangat
15 Melakukan manual feces
16 Memberikan obat oral
17 Memberikan obat supositorial
18 Memberikan obat topical
19 Memindah pasien dari ranap ke ICU
20 Memindah pasien dari tempat tidur ke kursi
roda
21 Memindah pasien dari tempat tidur ke tempat
tidur
22 Menggunakan masker
23 Menggunakan oksigen sentral
24 Memperhatikan pasien safety
25 Memasang gelang pasien
26 Melakukan pemasangan oksigen
27 Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen
28 Melakukan pemeriksaan asam urat
29 Melakukan pemeriksaan gula darah
30 Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
31
Melakukan pemeriksaan pola fungsi kesehatan

32 Melakukan penatalaksanaan tumpahan bahan

beracun dan berbahaya
33 Melakukan pencegahan cedera
34 Melakukan pencegahan pasien kabur
 35 Melakukan pengkajian nyeri
36 Meminta tanda tangan penolakan tindakan
medis
37 Meminta tanda tangan persetujuan tindakan
medis
38 Memasukkan SIRS rawat inap
39 Melakukan skin test
40 Melakukan stiweng pemasangan infus
41 Melakukan pemasangan infus dewasa
42 Melakukan pemasangan kateter dewasa
43 Melakukan pemasangan NGT dewasa
44 Mengisi dokumentasi rekam medis
45 Melakukan timbang terima perawat
46 Menerapkan cara mengoplos obat injeksi
dengan benar
47 Menguasai pasien kelolaan
48
Melaporkan hasil nilai kritis dokter
penanggung jawab pasien (DPJP)
49 Melakukan asistensi pemasangan tranfusi
darah
50 Melakukan perawatan luka
51 Melakukan komunikasi interpersonal dengan
baik

52 Memiliki Etika yang baik terhadap pasien

53 Memiliki Etika yang baik terhadap atasan
54 Memiliki Etika yang baik terhadap teman
sejawat

55 Melakukan pencegahan terjadinya infeksi

Keterangan : K : Kompeten adalah sesuai SPO

Catatan :
 PEER MAN
I I II III I I
Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl
BK : Belum Kompeten apabila belum sesuai SPO