RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Identitas

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja : Bidan Klinis

Pendidikan Formal : D III Kebidanan

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Tegal,

( )

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 1

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan
9
sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan Nutrisi via NGT
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
13 Melakukan pendokumentasian Intake Output
14 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Huknah Tinggi
21 Memberi Glyserin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 Mencuci Tangan
24 Memasang dan melepas Masker
25 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
26 Melakukan pemeriksaan kehamilan
27 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
28 Melakukan penkes KB
29 Melakukan perekaman CTG
30 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
31 Mempersiapkan pemberian KB Suntik
32 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan normal
33 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan vacum
34 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan operasi sesar
35 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan curet
36 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan hydrotubasi
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan laminaria
37
stik
38 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan induksi
39 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan IUD
40 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pelepasan IUD
White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 2
 41 Melakukan perawatan bayi baru lahir
42 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
43 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
44 Memandikan bayi
45 Melakukan masage / pijat bayi
46 Melakukan perawatan tali pusat
47 Melakukan suction pada bayi
48 Melakukan IMD
49 Melakukan observasi luka operasi
50 Melakukan perawatan masa nifas/ puerperium
51 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
52 Menyikat gigi pasien
53 Menyisir rambut pasien
54 Mengganti Pakaian pasien
55 Mengganti alat tenun
56 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
57 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
58 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
59 Mengatur Posisi Sym
60 Mengatur Posisi Trendelenburg
61 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
62 Mengatur Posisi Litotomie
63 Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
64
sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
65
sebaliknya
66 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
67
sebaliknya
68 Mengukur suhu badan melalui axial
69 Menghitung pernapasan
70 Mengukur tekanan darah
71 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
72 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian
73 Memberi kompres hangat
74 Memberi buli buli panas
75 Memberikan kompres dingin
76 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
77 Menyiapkan pasien pulang
78 Melakukan penkes tentang perawatan bayi di rumah
79 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
80 Menyiapkan pasien pulang
81
82
83
White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 3
 84
85
86
87
88
89
90
91
92
93

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 4

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Aff Infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Aff Catheter
8 Melakukan Aff NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
12
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
23 Memberikan therapi obat intra vagina
24 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
25 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan inhalasi
28 Melakukan persiapan operasi kecil
29 Melakukan persiapan operasi sedang
30 Melakukan persiapan operasi besar
31 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan Radiologi
32 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
33
34
35

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 5

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK II KEBIDANAN

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

4. Kompeten Sepenuhnya 4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi 5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten 6. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Tegal,

( )

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 6

PERAWAT KLINIK II KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan/Kebidanan secara
1
Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Melakukan penkes pada pasien dengan masalah kehamilan
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan /kebidanan
10 Membuat Resume Keperawatan /Kebidanan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16 Melakukan penkes Kesehatan Reproduksi
17 Melakukan asistensi pertolongan persalinan
18 Melakukan Vaginal toucher
19 Melakukan Breast care
20
21
22
23
24

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 7

PERAWAT KLINIK II KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan/Kebidanan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan/Kebidanan secara
1
Kolaborasi PK I
2 Melakukan analisa hasil CTG
3 Melakukan pertolongan persalinan normal
4 Melakukan Hecting pada perenium Grade I dan II
5 Melakukan kompresi bimanual interna
6 Melakukan kompresi bimanual eksternal
7 Melakukan kompresi Aorta Abdominalis
8 Menyiapkan pasien untuk anesthesi spinal
9 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
10 Memberikan Oksigen dengan masker
11 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
12 Menyiapkan pasien operasi besar
13 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
14 Memasang Dower Catheter
15 Memasang Infus
16 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
17 Memberi Transfusi Darah
18 Melatih ROM
19 Mengoperasikan alat oxymetri
20 Mengoperasikan BPM
21 Melakukan perawatan Luka Sedang
22 Melakukan Perawatan Luka Besar
23 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
24 Melakukan angkat Jahitan
25 Melakukan persiapan instrument untuk tindakan amniotomi
26 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
27
Rujuk pasien
28 Merekam Spirometri
29 Merekam Audiometri
30 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
31 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
32 Mendampingi dokter Visite
33 Melakukan pengawasan pasien dengan monitor
34 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
35 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
36 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
37 Melakukan interpretasi hasil Skin test
38
39
40
White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 8
 41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 9

 PERAWAT KLINIK III KEBIDANAN

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat/Bidan Kode Untuk Mitra Bestari

7. Kompeten Sepenuhnya 7. Disetujui Berwenang Penuh

8. Memerlukan Supervisi 8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten 9. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Tegal,

( )

PERAWAT KLINIK III KEBIDANAN

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 10

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan/Kebidanan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
1
dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Melakukan Konseling pada Pasien
5 Memberikan Motivasi Spiritual

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan/Kebidanan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
1
I dan PK II
2 Melakukan pertolongan persalinan sungsang
3 Melakukan Hecting pada perenium Grade III dan IV
4 Melakukan manual plasenta
5 Melakukan pemasangan laminaria
6 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
7 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
8 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
9 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit
10
11
12
13
14

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV KEBIDANAN

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 11

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

10. Kompeten Sepenuhnya 10. Disetujui Berwenang Penuh

11. Memerlukan Supervisi 11. Disetujui Dibawah Supervisi

12. Tidak Kompeten 12. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Tegal,

( )

PERAWAT KLINIK IV KEBIDANAN

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 12

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II dan PK III

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I, PK II dan PK III

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 13

 PERAWAT KLINIK V KEBIDANAN

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

13. Kompeten Sepenuhnya 13. Disetujui Berwenang Penuh

14. Memerlukan Supervisi 14. Disetujui Dibawah Supervisi

15. Tidak Kompeten 15. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Tegal,

( )

PERAWAT KLINIK V KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan/Kebidanan Secara Mandiri

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 14

 No. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II , PK III dan PK IV

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan/Kebidanan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I, PK II , PK III dan PK IV

White Paper Kebidanan RSIA Pala Raya – Mejasem 15