Format Penilaian KB

Kesehatan Reproduksi dan Keluarga Berencana
PENUNTUN BELAJAR
KETERAMPILAN KLINIK PELAYANAN KONTRASEPSI DAN KESEHATAN
REPRODUKSI
Isi dan Manfaat Penuntun Belajar
Penuntun belajar pelayanan berbagai cara kontrasepsi ini dirancang untuk membantu
peserta mempelajari langkah-langkah dan keterampilan yang diperlukan dalam memberikan
pelayanan asuhan kesehatan reproduksi dan berbagai cara kontrasepsi yang mencakup:
 Deteksi dini Ca. Cervix dengan metode IVA
 Deteksi dini Ca. Cervix dengan metode Papsmear
 Deteksi dini Ca. Payudara dengan metode SADARI
 Deteksi dini Ca. Payudara melalui Pemeriksaan Klinis Payudara oleh Petugas
kesehatan
 Pencegahan Infeksi
 Pelayanan Kondom
 Pelayanan Kontrasepsi Suntikan
 Pelayanan Kontrasepsi Pil
 Konseling Pemasangan IUD
 Penapisan Klien IUD
 Pemasangan IUD Copper T380A
 Konseling Pasca Pemasangan IUD
 Konseling Pra Pencabutan IUD
 Pencabutan IUD
 Konseling Pasca Pencabutan IUD
 Konseling Pemasangan Implan
 Penapisan Klien Implan
 Pemasangan Implan dua kapsul
 Konseling Pasca Pemasangan Implan
 Konseling Pencabutan Implan
 Pencabutan Implan dua kapsul
 Konseling pasca pencabutan implant
 Konseling tubektomi
 Pokok-pokok dalam konseling pelayanan kontrasepsi
Masing-masing Penuntun Belajar berisi langkah-langkah atau prosedur yang dilakukan oleh
konselor atau petugas saat memberikan pelayanan Keluarga Berencana. Dengan
membaca dan menghayati langkah-langkah dalam penuntun belajar, peserta didik akan
Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 1

lebih mudah memahami bagaimana prosedur pelayanan yang dilakukan dalam keadaan
yang sebenarnya. Peserta didik perlu menyadari bagaimana langkah-langkah atau prosedur
yang tertulis dalam Penuntun Belajar dilaksanakan. Terdapat langkah-langkah yang harus
dilakukan secara urut, ada yang urutannya bisa dibalik atau dilaksanakan bersamaan,
adapula yang dalam keadaan tertentu suatu langkah dapat tidak dilakukan.
Diharapkan para peserta didik mendiskusikan hal-hal tersebut dengan Pelatih agar
pengertian dan pemahamannya tidak keliru, langkah-langkah standar yang tertulis dalam
Penuntun Belajar ini dirancang dengan memperhatikan aspek-aspek keamanan dan mutu
pelayanan, karenanya sangat tidak dianjurkan bagi peserta didik untuk melakukan langkah-
langkah yang tidak sesuai.
Pada saat Penuntun Belajar ini pertama kali dipergunakan oleh peserta didik, tidak
merupakan keharusan bahwa peserta didik akan melakukannya secara benar, akan tetapi
lebih penting mereka memperoleh manfaat dalam dua hal, yaitu : (1) memahami tahapan
dan langkah yang baik dan benar (skill acquisition), (2) mampu menilai sendiri kemajuan
belajar dan tingkat keterampilan yanh dicapainya serta mempunyai rasa percaya diri untuk
melaksanakan langkah atau prosedur tersebut (skill competency).
Cara Menggunakan Penuntun Belajar
Penuntun Belajar harus digunakan selama belajar keterampilan klinik dan praktek konseling
baik pada waktu permainan peran maupun pada waktu praktek klinik. Penuntun Belajar ini
dirancang untuk digunakan pertama kali pada awal mempelajari keterampilan baru (skill
acquisition), baik saat demonstrasi oleh Pelatih maupun akuisisi dengan menggunakan
model anatomi.
Penggunaan Penuntun Belajar ini mensyaratkan adanya kerjasama yang baik antara
Pelatih dengan peserta didik. Sebelum menggunakan Penuntun Belajar, Pelatih akan
mendiskusikan dan menunjukkan (dengan mengunakan video atau alat peraga lain) kepada
para peserta didik, sehingga pada saat demonstrasi langkah klinik pada model, peserta
didik dapat melihat dan memahami langkah-langkah tersebut dengan baik.
Selama praktek berlangsung, peserta didik dapat menggunakan Penuntun Belajar ini
sebagai pedoman untuk melakukan langkah-langkah pelayanan maupun dalam
memberikan umpan balik pada saat peserta lain memperagakan pelayanan. Pada fase
awal, pelatih perlu mendatangi setiap kelompok peserta didik yang sedang berperaktek
untuk mengobservasi dan menilai proses kemajuan belajar peserta didik, serta memastikan

apakah peserta didik dapat mengikuti langkah-langkah klinik tersebut seperti yang
diharapkan.
Pada awalnya, peserta didik menggunakan Penuntun Belajar untuk menyimak demonstrasi
langkah-langkah klinik yang diperagakan oleh Pelatih dan pertama kali mencoba model
anatomi. Peserta didik harus belajar dan berlatih hingga mampu menunjukkan kinerja yang
memadai pada model. Kinerja yang tinggo dapat dicapai melalui pemahaman dan
pengulangan setiap langkah pada Penuntun Belajar, sehingga akan dapat menguasai
langkah yang ada dalam Penuntun Praktek.
Selanjutnya, kegiatan praktek dalam kelas akan menggunakan Penuntun Praktek pada
model anatomi (penguasaan langkah pokok dan kinerja dapat dirujuk ke Penuntun Belajar
yang rinci). Pada tahap ini peserta didik dibagi dalam kelompok, dimana seorang peserta
didik melakukan praktek prosedur klinik dan peserta lain melakukan penilaian pada setiap
langkah yang dilakukan pasangannya (teman sekelompokny). Pelatih kemudian berkelilinh
untuk melihat kemajuan belajar dan menilai apakah peserta dapat mengikuti tiap langkah
berdasarkan penuntun dalam pengembangan keterampilan yang dipeajari.
Segera setelah sesesai sesi praktek suatu keterampilan atau prosedur, pelatih atau penilai
harus berdiskusi dengan peserta didik dan memberikan arahan atau umpan balik positif.
Dengan proses tersebut diharapkan akan tercipta suasana yang kondusif dalam kelancaran
proses belajar dan perbaikan-perbaikan dapat dilakukan dengan efektif. Sangatlah penting
untuk menyadari bahwa langkah-langkah dalam Penuntun Belajar merupakan kesatuan
yang saling terkait, sehingga semuanya perlu dipelajari dengan baik. Konseling dan
penapisan klien juga merupakan keterampilan yang sama pentingnya dengan keterampilan
klinik pelayanan kontrasepsi.
Cara Menggunakan Penuntun Belajar
Penilaian kinerja pada tiap langkah dalam Penuntun Belajar dilakukan menggunakan skala
yang terdiri dari Ya atau Tidak . Arti dari setiap angka tersebut adalah sebagai berikut :
Tidak : Tidak dikerjakan/ Dilakukan tapi belum sempurna (Langkah kegiatan yang
seharusnya dilakukan, saat dilakukan pengamatan atau observasi tidak
dikerjakan atau Langkah prosedur belum dilakukan secara baik dan benar, atau
dilakukan dalam urutan yang tidak sesuai, atau beberapa langkah tidak
dilaksanakan)
Ya : Dilakukan dengan lengkap (Semua langkah prosedur dilakukan dengan baik

dan benar, serta urutannya benar dan sesuai)

PANDUAN BELAJAR KESEHATAN REPRODUKSI

MELAKUKAN PEMERIKSAAN IVA
Nama mahasiswa :
NIM :
Mata kuliah :
Kompetensi : Melakukan Pemeriksaan IVA
Berikan nilai disetiap langkah atau kegiatan yang diamati dengan menggunakan skala
penilaian sebagai berikut :
Ya : Dilakukan dengan lengkap (Semua langkah prosedur dilakukan dengan baik dan
benar, serta urutannya benar dan sesuai)
Tidak : Tidak dikerjakan atau dilakukan tapi belum sempurna (langkah prosedur belum
dilakukan secara baik dan benar, atau tidak dilakukan dalam urutan yang tidak
sesuai atau beberapa langkah tidak dilaksanakan )
No Dilakukan
LANGKAH KEGIATAN
. Ya Tidak
A. Pengetahuan Kritis (20%)
1. Pengertian Pemeriksaan IVA
2. Tujuan Pemeriksaan IVA
3. Syarat Pemeriksaan IVA
4. Fungsi Alat yang digunakan pada pemeriksaan IVA
SUB TOTAL
B. Teknik Melakukan (60%)
1). Persiapan Alat
Baki berisi:
1. Asam asetat 3-5 % dalam botol
2. Betadine 10 %
3. Lampu Sorot
4. Kom berisi kapas kering air DTT
5. Waskom berisi larutan klorin 0,5 %
6. Tempat sampah basah dan kering
7. Handuk kering
8. Selimut
Bak Instrument steril 1 berisi
1. Handscoon 1 Pasang
2. Spekulum cocor bebek
3. Tampontang 1
4. Lidi wotten 2
5. Kassa steril 2

2). Persiapan Ruangan

1. Menyiapkan ruangan tertutup, pintu dan jendela
2. Memastikan Lampu sorot dinyalakan
3). Persiapan Pasien
1. Klien diberi konseling tentang pemeriksaan IVA
2. Klien tidak berhubungan suami istri minimal 1 hari
3. Klien tidak sedang haid
4. Klien tidak menggunakan obat vagina minimal 2 hari
5. Klien dianjurkan untuk BAK
6. Menganjurkan klien dengan posisi litotomi
4). Persiapan Petugas

1. Petugas mencuci tangan di baawah air mengalir
2. Mengeringkan tangan dengan handuk kering dan bersih
3. Memakai handscoon
5).Pelaksanaan
1. Melakukan vulva higyene
2. Memasukkan spekulum kedalam vagina( tangan kiri
membuka labio minor), spekulum dipegang oleh tangan
kanan. Dalam keadaan tertutup kemudian masukkan
ujungnya kedalam introitus vagina dengan posisi miring
3. Putar spekulum 45◦ kebawah sehingga spekulum menjadi
melintang dalam vagina kemuadian didorong masuk lebih
dalam kearah forniks posterior sampai puncak vagina
4. Buka spekulum pada tangkainya secara perlahan-lahan
dan atur sampai porsio terlihat dengan jelas
5. Setelah terlihat dengan jelas kunci spekulum dengan
mengencangkan bautnya kearah kanan
6. Oleskan lidi woten yang telah dicelup dengan asam asetat
keseluruh permukaan porsio (oleskan secara memutar
searah jarum jam) lalu buang lidi wottten yang telah
dipakai kedalam tempat sampah
7. Tunggu 1 menit dan interprestasikan hasilnya. Bila terjadi
proses karsinongen maka porsio akan berubah warna dari
warna merah menjadi bintik-bintik putih
8. Bersihkan porsio dengan kassa betadine
9. Keluarkan spekulum secara perlahan-lahan
10. Lakukan vulva higyene kembali dari dalam keluar
11. Rapikan klien
SUB TOTAL
C Sikap (20%)
1.Sopan dan ramah
2.Bekerja secara sistematis
3.Menunjukkan nilai membantu
4.Menjaga privacy atau budaya klien
5.Bekerja dengan hati-hati dan cermat
6. Bekerja dengan prinsip mencegah infeksi
SUB TOTAL
TOTAL
NILAI RATA_RATA

Keterangan:
Nilai Akhir : (20% x A ) + (60% x B ) + (20% x C ).
Nilai Akhir :
PematangSiantar, 2016
Penguji I Penguji II
(………………………………) (………………………………)
NIP: NIP:
Mahasiswa
(.............................................................
)
NIM:


MELAKUKAN PENGAMBILAN HAPUSAN PAPSMEAR
Nama mahasiswa :
NIM :
Mata kuliah :
Kompetensi : Melakukan Pengambilan Hapusan Pap Smear
No Dilakukan
LANGKAH KEGIATAN
. Ya Tidak
1. Pengertian Pemeriksaan Papsmear
2. Tujuan Pemeriksaan Papsmear
3. Syarat Pemeriksaan Papsmear
4. Fungsi Alat yang digunakan pada pemeriksaan Papsmear
SUB TOTAL
1). Persiapan Alat
Baki berisi:
1. Betadine 10 %
2. Lampu Sorot
3. Kom berisi kapas kering air DTT
4. Waskom berisi larutan klorin 0,5 %
5. Tempat sampah basah dan kering
6. Handuk kering
7. Selimut
8. Alat tulis (misal spidol marker, label, pensil)
9. Formulir Pap Smear
10. Cairan Fiksasi (Alkohol 96%)
Bak Instrument steril 1 berisi
1. Handscoon 1 Pasang
2. Spekulum cocor bebek
3. Tampontang 1
4. Spatulla
5. Kassa steril 2
6. Objek Glass
7. Tabung Fiksasi
2. Memastikan Lampu sorot dinyalakan

1. Klien diberi konseling tentang pemeriksaan Papsmear
2. Klien tidak berhubungan suami istri minimal 2 hari
3. Klien tidak sedang haid
4. Klien tidak menggunakan obat vagina minimal 2 hari
5. Klien dianjurkan untuk BAK
6. Menganjurkan klien dengan posisi litotomi

1. Petugas mencuci tangan di bawah air mengalir
3. Memakai handscoon
5).Pelaksanaan
1. Melakukan vulva higyene
2. Memasukkan spekulum kedalam vagina ( tangan kiri
membuka labio minor), spekulum dipegang oleh tangan
kanan. Dalam keadaan tertutup kemudian masukkan
ujungnya kedalam introitus vagina dengan posisi miring
3. Putar spekulum 45◦ kebawah sehingga spekulum menjadi
melintang dalam vagina kemuadian didorong masuk lebih
dalam kearah forniks posterior sampai puncak vagina
4. Buka spekulum pada tangkainya secara perlahan-lahan
dan atur sampai porsio terlihat dengan jelas
5. Setelah terlihat dengan jelas kunci spekulum dengan
mengencangkan bautnya kearah kanan
6. Spatula dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, lalu
spatula diputar 180° searah jarum jam.
7. Spatula dengan ujung pendek diusap 360° pada
permukaan serviks.
8. Lendir yang didapat dioleskan pada objek glass
berlawanan arah jarum jam
9. Apusan dilakukan sekali saja
10. Fiksasi atau direndam dalam larutan alkohol 96% selama
30 menit.
11. Bersihkan porsio dengan kassa betadine
12. Keluarkan spekulum secara perlahan-lahan
13. Lakukan vulva higyene kembali dari dalam keluar
14. Rapikan klien
15. Lakukan pencatatan pada formulir pengiriman spesimen
SUB TOTAL

C Sikap (20%)
1.Sopan dan ramah
6.Bekerja dengan prinsip mencegah infeksi
SUB TOTAL
TOTAL
NILAI RATA_RATA
Keterangan:
Nilai Akhir :
PematangSiantar, 20...
(……………………………………) (……………………………………)
NIP: NIP:
Mahasiswa
(.............................................................
)
NIM:


MELAKUKAN PENKES TENTANG PEMERIKSAAN SADARI
Nama mahasiswa :
NIM :
Mata kuliah :
Kompetensi : Melakukan Pendidikan Kesehatan Tentang SADARI
No Dilakukan
LANGKAH KEGIATAN
. Ya Tidak
1. Pengertian Pemeriksaan SADARI
2. Tujuan Pemeriksaan SADARI
3. Syarat Pemeriksaan SADARI
SUB TOTAL
1). Persiapan Alat
1. Kursi
2. Manekin Payudara
3. Kaca (Cermin)
4. Tempat tidur
2. Memastikan penerangan dalam ruangan cukup
3). Persiapan Klien
1. Meyambut klien dengan hangat
2. Menganjurkan klien untuk duduk
4).Pelaksanaan
1. Menjelaskan kepada klien pengertian, tujuan, syarat
SADARI
2. Memperagakan cara melakukan SADARI pada manekin:
a. Mencuci tangan
b. Membuka pakaian manekin bagian atas
c. Mengamati dengan teliti kedua payudara di muka
cermin tanpa berpakaian dengan kedua tangan
diangkat ke atas, pindahkan tangan ke pinggang dan
kemudian condongkan badan ke depan, lihat apakah

sama bentuk antara payudara kiri dan kanan
3. Rapatkan dan tekanlah telapak tangan dengan kuat

sehingga payudara menonjol ke depan sambil terus
mengamati apakah ada benjolan, kulit mengerut seperti
kulit jeruk, atau cekungan seperti lesung pipi dan puting
susu yang tertarik ke dalam.
4. Pencet dan urutlah pelan-pelan daerah sekitar puting
sampai ujung puting dan amati apakah keluar cairan yang
tidak normal, seperti kekuning-kuningan yang terkadang
bercampur darah seperti nanah. Harus dibedakan dengan
ASI pada perempuan yang menyusui.
5. Pada posisi berbaring letakkan bantal dibelakang
punggung, tangan kanan diletakkan di belakang kepala,
dan gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara
sebelah kanan.
6. Rabalah dengan ujung dari tiga jari tengah yang
dirapatkan, lakukan gerakan memutar dengan tekanan
lembut tapi mantap dimulai dari pinggir menuju ke puting
searah putaran jarum jam. Lakukan hal yang sama pada
payudara kiri seperti pada payudara kanan
7. Beri perhatian khusus pada daerah kuadran atas luar dekat
ketiak karena sebagian besar kanker ditemukan pada
daerah tersebut.
8. Memakai kembali pakaian bagian atas
9. Mencuci tangan
10. Meminta klien untuk meperagakan cara melakukan
SADARI pada manekin
11. Menanyakan kepada klien jika masih ada hal yang ingin
ditanyakan
12. Mendokumentasikan asuhan
SUB TOTAL
C Sikap (20%)
1.Sopan dan ramah
6. Bekerja dengan prinsip mencegah infeksi
SUB TOTAL
TOTAL
NILAI RATA_RATA

Keterangan:
Nilai Akhir :
PematangSiantar, 20
(………………………………) (………………………………)
NIP: NIP:
Mahasiswa
(.............................................................
)
NIM:


MELAKUKAN PEMERIKSAAN KLINIS PAYUDARA OLEH TENAGA KESEHATAN
Nama mahasiswa :
NIM :
Mata kuliah :
Kompetensi : Melakukan Pemeriksaan Klinis Payudara oleh TenagaKesehatan
No Dilakukan
LANGKAH KEGIATAN
. Ya Tidak
1. Pengertian Pemeriksaan Klinis Payudara oleh Petugas
Kesehatan
2. Tujuan Pemeriksaan Klinis Payudara oleh Petugas
Kesehatan
3. Syarat Pemeriksaan Klinis Payudara oleh Petugas
Kesehatan
SUB TOTAL
1). Persiapan Alat :
1. Ruangan tertutup
2. Tempat tidur
3. Set alat cuci tangan

2. Memastikan penerangan dalam ruangan cukup
1. Menganjurkan klien duduk menghadap ke depan
1. Petugas mencuci tangan di bawah air mengalir
5).Pelaksanaan
1. Menjelaskan dengan detail dan mudah dimengerti oleh
pasien tentang tujuan dilakukannya pemeriksaan

payudara/ketiak
2. Menganjurkan klien untuk melepaskan pakaian atas dan
dengan kedua tangan klien rileks di sisi tubuh.
Inspeksi:
3. Inspeksi ukuran dan kesimetrisan payudara. Secara
normal, bentuk payudara melingkar, agak simetris dan
dideskripsikan kecil, sedang dan besar.
4. Inspeksi kulit payudara. Kaji adanya perubahan warna,
lesi, vaskularisasi dan edema.
5. Inspeksi warna areola. Umumnya pada wanita hamil
berwarna lebih gelap.
6. Inspeksi puting susu. Kaji adanya keluaran, ulkus,
pergerakan atau pembengkakan. Amati juga posisi kedua
puting susu yang normalnya mempunyai arah yang sama.
7. Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui adanya
pembengkakan atau kemerahan.
Palpasi:
8. Palpasi dilakukan di sekeliling puting susu untuk
mengetahui adanya keluaran. Bila ditemukan keluaran,
maka identifikasi keluaran tersebut, perhatikan sumber,
jumlah, warna, dan kaji adanya nyeri tekan.
9. Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama pada area
limfe nadi.
10. Lakukan palpasi payudara dengan cara tekankan telapak
tangan atau tiga jari tengah Anda ke permukaan payudara.
Lakukan palpasi pada keempat kuadran payudara dengan
gerakan memutar searah jarum jam.
11. Selanjutnya lakukan palpasi dengan gerakan memutar dari
tepi menuju areola dan memutar searah jarum jam.
12. Lalu lakukan palpasi pada payudara sebelahnya.
13. Bila diperlukan lakukan pula pengkajian dengan posisi
klien supinasi dan diganjal bantal/kain di bawah bahunya.
14. Rapikan pakaian klien
15. Mencuci tangan
16. Menyampaikan hasil pemeriksaan
17. Lakukan pendokumentasian asuhan
SUB TOTAL
C Sikap (20%)
1.Sopan dan ramah
6.Bekerja dengan prinsip mencegah infeksi
SUB TOTAL
TOTAL
NILAI RATA_RATA

Keterangan:
Nilai Akhir :
PematangSiantar, 2016
(………………………………) (……....….………………)
NIP: NIP:
Mahasiswa
(.............................................................
)
NIM:

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PRAKTEK PENCEGAHAN INFEKSI
Nama Mahasiswa :
Nim :
Mata Kuliah : Kesehatan Reproduksi dan KB
Kompetensi : Melakukan Perasat Pencegahan Infeksi (Sterilisasi alat – alat)
Nama Penguji :
Tanggal :
Aspek /Bobot Kisi – Kisi pengetahuan Kritis Nilai (0-100) Keterangan

A. Pengetahuan 1. Pengertian pencegahan
(20 %) infeksi
NBL = 60 2. Tujuan pencegahan infeksi
3. Prinsip – prinsip
pencegahan infeksi
4. Faktor – faktor yang
mempengaruhi proses
pencegahan infeksi
5. Tahapan/ proses
pencegahan infeksi
6. Istilah – istilah dalam
pencegahan infeksi
7. Rumus/ cara membuat
larutan klorin 0,5 %
8. Jenis-jenis sampah
9. Penanganan sampah
10. Tanda-tanda infeksi
11. Hal-hal yang harus
diperhatikan
Sub Total
Nilai Rata – Rata
B. Keterampilan Kompeten
(60 %) Aspek Yang Dinilai Ket
Ya Tidak
NBL = 100
A. Persiapan Alat
1. Air mengalir (kran)
2. Ember 3 buah berisi :
 larutan clorin 0,5 %
 detergen
 air bersih
3. Sikat/brush
4. Nierbekken
5. Sarung tangan latex untuk
mensterilkan alat
6. Bak instrumen 2 buah
7. Beberapa doek dalam tempatnya
8. Talcum dalam tempatnya
9. Kukusan
10. Apron, masker, penutup kepala,
sepatu boat
11. Madkan
12. Sarung tangan kain
13. Tempat sampah 3 buah :
Sampah basah, kering dan tajam
14. Kain pembungkus dandang
15. Alat – alat yang disterilkan :
 Korentang dalam tempatnya
 Bak instrumen dan tutupnya
 Kain kassa dalam tempatnya
 Spuit 3 cc
 Pinset anatomi
 Pinset chirurgis
 Gunting tali pusat
 ½ koher
 Nald heacting
 Cateter
 Handschoen
 Standuk
 Kapas cebok
 Kapas injeksi
 Waskom
B. Persiapan Pasien
1. Memperkenalkan diri pada pasien
2. Menjelaskan tujuan pencegahan
infeksi
3. Menyiapkan pasien
C. Pelaksanaan
1. Alat – alat dibawa kedekat penderita
2. Petugas cuci tangan
3. Melapor
4. Pasang celemek, masker, tutup
kepala, kaca mata
5. Pakai sepatu,
6. Pakai sarung tangan latex,
7. buat larutan klorin 0,5 % untuk 1
tempat (1 kedalam ember)
Alat – alat yang akan disterilkan
direndam dalam ember berisi larutan
klorin 0,5 % selama 10 menit,
kemudian alat – alat disikat, untuk
spuit bekas pakai dibilas 3 kali lalu

dibuang kedalam tempat sampah
yang tajam

8. Handschoen dibilas, perhatikan

apabila bocor buang ktempat
sampah basah
9. Selanjutnya alat – alat dimasukkan
kedalam ember yang berisi larutan
detergen lalu disikat satu persatu
(terutama bagian yang bergerigi/
dalam)
10. Selanjutnya alat – alat dimasukkan

kedalam ember berisi air bersih
/pada kran yang mengalir sampai
bersih
11. Buka sarung tangan latex dan
dijemur
12. Alat – alat yang terbuat dari karet
(handscoen dan cateter) dilap dan
diberi talcum lalu dibungkus dan
dimasukkan kedalam kukusan yang
ketiga/paling atas).
13. Alat – alat yang terbungkus (kain
kassa, standuk, kapas injeksi, kapas
cebok) di dalam kukusan yang
kedua
14. Alat – alat yang terbuat dari stenless
(yang disterilkan,dll) juga
dimasukkan kedalam kukusan
pertama/ paling bawah yang berisi
air
15. Setelah mendidih, tambahkan waktu
20 menit lagi
16. Kemudian matikan api dan angkat
kukusan dengan sarung tangan kain
17. Buka tutup dandang, letakkan diatas
waskom yang sudah dibersihkan
dengan air DTT
18. Dengan korentang ambil alat – alat
yang sudah disterilkan (yang terbuat
dari karet) masukkan kedalam bak
instrumen steril,kemudian ditut
19. Ambil alat – alat pada kukusan
kedua dan masukkan kedalam bak
instrumen
20. Ambil alat – alat yang sudah
disterilkan pada kukusan pertama
dan masukkan kedalam bak
instrumen yang sudah disterilkan
21. Letakkan korentang kedalam

tempatnya
22. Beri label/ etiket ke masing- masing
bak instrumen
23. Setelah selesai alat – alat
dibereskan

24. Petugas mencuci tangan

Melapor
C. Sikap Kadang Tidak

Selalu Sering Jarang
(20%) Kisi – kisi Sikap – kadang pernah
(4) (3) (1)
NBL = 60 (2) (0)
1. Bekerja secara sistematis
2. Bekerja dengan hati –
hati dengan cermat
3. Berkomunikasi dengan
pendekatan yang tepat
sesuai kondisi pasien
4. Menghargai privacy atau
budaya pasien
Sub total
Nilai rata – rata
Keterangan :
Nilai Akhir : (20 % x Nilai A) + (60 % x Nilai B) + (20 % x Nilai C)
: (20 % x …………….. ) + (60 % x …………….. ) + (20 % x ………….. )
: ……………………….
Pematangsiantar, ………………..
Praktikan Penguji
(……..……………………) (…………………………)

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PRAKTEK PELAYANAN KONDOM
Nama Mahasiswa :
Nim :
Kompetensi : Melakukan Pelayanan Kontrasepsi Kondom
Nama Penguji :
Tanggal :

A. Pengetahuan 1. Pengertian kontrasepsi
(20 %) kondom
NBL = 60 2. Tujuan pelayanan kondom
3. Prinsip – prinsip
pemasangan kondom
4. Efek samping pemasangan
kondom
diperhatikan dalam
pelayanan kondom
Sub Total
Nilai Rata – Rata
Ya Tidak
NBL = 100
Persiapan Alat
1. Kondom
2. Manekin alat reproduksi pria
Persiapan Pasien
Pelaksanaan
A. Konseling
1. Memperkenalkan diri
2. Tanyakan tentang motivasi ber-KB,
apabila memungkinkan tanyakan
apakah ia ingin menjarangkan
kehamilan atau tidak ingin hamil lagi
3. Lakukan wawancara apabila
memingkinkan tanyakan tentang :
a. Risiko IMS/AIDS
b. Alergi lateks (bahan kondom)

c. Kelainan medis yang merupakan
kontradikasi absolute untuk
kehamilan
d. Kesediaan suami dan istri dalam
hal pemakaian kondom dengan
tertib
4. Tanyakan tentang apa yang sudah

diketahui klien tentang kondom, dan
apabila ada hal-hal yang belum betul
berikan penjelasan dengan baik
5. Berikan penjelasaan secara singkat
mengenai topik-topik berikut
(sekiranya klien belum
memahaminnya dengan benar) :
a. Daya guna kondom, cukup tinggi
bila dipakai dengan betul, tetapi
kegagalan akan tinggi bila tidak
dipakai dengan baik
b. Mencegah kehamilan, dengan
mencegah sperma masuk kedalam
vagina dan uterus
c. Keuntungan :cukup efektif bila
dipakai dengan baik pada setiap
senggama, efek samping sedikit,
mudah dipakai, membuat suami
berpartisipasi dalam keluarga
berencana, mencegah IMS,
merupakan cara sementara
sebelum menggunakan metode
kontrasepsi lain
d. Kerugian : kegagalan tinggi bila
pemakaian tidak betul, dapat
mempengaruhi kenikmatan
senggama, harus mempunyai
bersediaan kondom baru, suami
mungkin malu memakainya,
masalah pembuangannya
e. Masalah yang mengkin timbul :
bocor, iritasi penis, mempengaruhi
kenikmatan seksual
6. Berikan kepada klien kesempatan
untuk bertanya atau menyampaikan
pendapatnya
B. PEMAKAIAN DAN PELEPASAN
1. Berikan kondom kepada klien
2. Berikan penjelasan pemakaian
kondom :
a. Harus dipakai pada saat penis
ereksi, sebelum dimasukkan ke
dalam vagina atau lubang lain,
dan sebelum ejakulasi
b. Setiap kondom hanya dipakai satu

kali kemudian dibuang (gunakan

kondom baru untuk setiap
senggama)
c. Jangan menyimpan kondom
ditempat yang panas/ tertekan
seperti misalnya : dompet (lateks
akan lembek dan mudah
pecah/bocor saat dipakai
senggama)
d. Jangan memakai minyak goreng,
baby oil/Vaseline, untuk
melicinkan kondom, karena hal ini
akan menyebabkan latek lembek
dan dapat pecah/bocor saat
senggama. Air ludah, cairan
vagina atau spermisida dapat
dipakai sebagai pelican
e. Tanggal yang tertera pada
bungkus kondom adalah tanggal
pembuatannya, bila disimpan
dengan baik, akan tahan selama 5
tahun.
f. Apabila mampunyai lebih dari satu
pasangan seksual, pakailah
kondom untuk mengurangi risiko
IMS/AIDS, walaupun klien sudah
memakai salah satu cara
kontrasesi yang lain.
g. Kondom dapat diperoleh gratis
dari Pos Kesehatan, Pos Keluarga
Berencana, petugas lapangan
Keluarga Berencana dan Klinik
Keluarga berencana dan dapat
pula dibeli di toko-toko obat dan
apotik
3. Perhatikan pemakaian dengan
menggunakan model:
a. Peganglah ujung kondom dan
sarungkanlah pada ujung penis
b. Tarik kondom sampai pangkal
penis
c. Setelah ejakulasi, sementara
penis masih ereksi, keluarkan
penis dalam vagina sambil
memegang pangkal kondom,
sehingga tidak terjadi tumpahan
semen
d. Lepaskan kondom tanpa
menumpahkan sperma atau
semen
e. Jepit bagian kondom yang
mengandung sperma
f. Buang kondom setelah
mengikatnya /membungkusnya

dengan kertas dan masukkan ke

dalam tempat sampah
4. Jelaskan apa yang harus dilakukan
apabila mengetahui kondom pecah
atau bocor atau semen tumpah pada
waktu senggama :
a. Segera ganti dengan kondom baru
b. Pakai spemisida bersama kondom
c. Segera ke Pos KB/Klinik KB
terdekat, untuk mendapatkan
kontrasepsi darurat
d. 5. Minta klien mengulangi instruksi
sambil menanyakan hal-hal yang
belum dimengerti
e. 6. Tanyakan apakah klien masih
mempunyai pertanyaan
f. 7. Beritahukan pada klien untuk kembali
tiap waktu apabila ia mempunyai
masalah atau pertanyaan
g. 8. Ucapkan Trimakasih dan minta klien
kembali lagi
h. 9. Melakukan pencatatan pada buku
register/catatan akseptor

(4) (3) (1)
NBL = 60 (2) (0)
2. Bekerja dengan hati – hati
dengan cermat
budaya pasien
Sub total
Nilai rata – rata
Keterangan :
: (20 % x …………….. ) + (60 % x …………….. ) + (20 % x ………….. )
: ……………………….
Praktikan Penguji

(……..……………………) (…………………………)
FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PRAKTEK PELAYANAN KB SUNTIK
Nama Mahasiswa :
Nim :
Kompetensi : Melakukan Pelayanan Kontrasepsi KB Suntik
Nama Penguji :
Tanggal :

Pengetahuan 1. Pengertian kontrasepsi
(20 %) Suntik
NBL = 60 2. Tujuan pelayanan KB suntik
3. Prinsip – prinsip KB suntik
4. Efek samping KB suntik
diperhatikan dalam
pelayanan KB suntik
Sub Total
Nilai Rata – Rata
Ya Tidak
NBL = 100
Persiapan Alat
1. Spuit 3 cc
2. Alkohol swab
3. Manekin alat reproduksi wanita
4. Tensimeter
5. Steteskop
6. Timbangan Berat Badan
Persiapan Pasien
i. KONSELING
1. Memberikan salam pada klien
2. Menanyakan rencana keluarga
(dalam hal jumlah anak)
3. Penjelasan mengenai KB suntik:
a. Menjelaskan bagaimana DMPA
mencegah kehamilan (mencegah

keluarnya sel telur, mengentalkan

lendir serviks)
b. Menerangkan efektifitas DMPA
(angka kegagalan kurang dari
1%)
c. Menjelaskan keuntungan DMPA
(sangat efektif, berjangka lama
mudah melaksanakannya, tidak
mengganggu, efek samping
sangat sedikit, tidak mengganggu
saat ibu menyusui, sebagai
pencegah kehamilan bukan cara
sterilisasi)
d. Menerangkan kerugian DMPA
(tidak bisa melindungi dari
IMS/AIDS, dapat terjadi
perubahan siklus menstruasi,
kembalinya kesuburan ada
kemungkinan tertunda setelah
suntikan dihentikan)
e. Menjelaskan efek samping DMPA
(perubahan siklus menstruasi,
sakit kepala/pusing,
meningkatkan berat badan, rasa
tidak enak badan, rasa tidak enak
pada payudara)
i. Menjelaskan jadwal penyuntikan
tiap 3 (tiga) bulan sekali dan
membutuhkan kontrasepsi lain
sampai haid kembali bila
terlambat menyuntikkan lebih dari
2 (dua) minggu
4. Memastikan bahwa DMPA
merupakan pilihan klien
5. Menanyakan pemakaian kontrasepsi
sebelumnya dan riwayat penyakit
sebelumnya untuk memastikan
bahwa klien merupakan calon yang
tepat sebagai akseptor DMPA
6. Menayakan kembali pengetahuan
klien mengenai efek samping DMPA
7. Peka terhadapp kebutuhan dan
kekhawatiran klien tentang DMPA
8. Menganjurkan klien untuk kembali 12
(dua belas ) minggu lagi, berikan
tanggal pastinya
9. Menganjurkan agar kembali lagi ke
klinik (sebelum waktu suntik ulang
yang dijadwalkan) apabila :
a. Perdarahan banyak per vaginam
b. Terlambat menstruasi (pada pola
haid yang biasanya teratur)
PENYUNTIKAN
1. Siapkan semua peralatan yang

dibutuhkan (spuit, kapas, alcohol)

2. Periksa tanggal kadaluarsa obat
suntik (tertera di label vial)
3. Menimbang berat badan
4. Mengukur tekanan darah
5. Atur posisi klien untuk penyuntikan di
daerah bokong
6. Bersihkan kulit tempat suntikan
menggunakan kapas beralkohol
dengan gerakan melingkar ke arah
luar tempat suntikan
7. Biarkan kulit mengiring dengan
sendirinya sebelum memberikan
suntikan
8. Kocok dengan baik vial DMPA,
hingga semua obat larut
9. Buka penutup plastik atau logam
tanpa menyentuh penutup karet
10. Buka kemasan semprit dan jarum
suntik tanpa terkontaminasi
(perhatikan alur yang memang sudah
dibuat untuk membuka semprit)
11. Kencangkanlah jarum suntik pada
tabung sempritnya dengan
memegang pangkal jarum suntik dan
tabung semprit (penutup jarum jangan
dibuka)
12. Buka penutup jarum, tusukan jarum
suntik ke dalam vial melalui penutup
karet, putar vial hingga terbalik dan
masukkan obat ke dalam tabung
semprit dengan cara menarik
penghisap sempritnya
13. Cabut jarum dari karet penutup vial,
pengang semprit dengan jarum suntik
mengarah ke atas secara vertikal,
keluarkan udara yang terdapat dalam
tabung semprit dengan cara
mendorong penghisap sempritnya
14. Tusukkan jarum ke dalam otot hingga
pangkal jarum suntik (otot gluteus
kuadran luar pada kosong)
15. Lakukan aspirasi dengan menarik
penghisap semprit untuk memeriksa
ketepatan penempatan jarum suntik
(tidak masuk pembuluh darah)
16. Jika tidak terlihat darah terhisap
dalam tabung semprit, suntikan
DMPA secara perlahan sampai
seluruh obat masuk
17. Cabut jarum suntik secara cepat
PASKA TINDAKAN
1. Tekan tempat bekas jarum suntik

menggunakan kapas alkohol, tetapi

jangan menggosoknya
2. Sedot larutan klorin 0,5% ke dalam
tabung semprit, keluarkan lagi, lalu
lepaskan jarum dari tabung semprit
3. Buang jarum di wadah khusus
(terbuat dari bahan yang sulit
ditembus benda tajam), buang tabung
semprit dan pendorongnya ditempat
medis
Catatan : Bila tempat sampah khusus
benda tajam telah penuh, bakar atau
kubur
4. Cuci tangan menggunakan sabun dan
air, kemudian keringkan
menggunakan handuk kering
5. Mengisi Kartu Peserta KB dan
menyerahkan kepada klien
6. Memberitahu tanggal suntik kembali
7. Melakukan pencatatan pada buku
Kadang Tidak
(4) (3) (1)
NBL = 60 (2) (0)
dengan cermat
budaya pasien
Sub total
Nilai rata – rata
Keterangan :
: (20 % x …………….. ) + (60 % x …………….. ) + (20 % x ………….. )
: ……………………….
Praktikan Penguji
(……..……………………) (…………………………)

KOMPETENSI PRAKTEK PELAYANAN KB PIL
Nama Mahasiswa :
Nim :
Kompetensi : Melakukan Pelayanan Kontrasepsi KB Pil
Nama Penguji :
Tanggal :

Pengetahuan 1. Pengertian kontrasepsi Pil
(20 %) 2. Tujuan pelayanan KB Pil
NBL = 60 3. Prinsip – prinsip pelayanan
KB Pil
4. Efek samping KB Pil
diperhatikan dalam
pelayanan KB Pil
Sub Total
Nilai Rata – Rata
Ya Tidak
NBL = 100
Persiapan Alat
1. Pil KB
3. Tensimeter
4. Steteskop
5. Timbangan Berat Badan
Persiapan Pasien
j. KONSELING
1. Berikan salam dengan ramah dan
akrab, sehingga klien merasa
nyaman dan tidak canggung
2. Memperkenalkan diri pada klien
3. Tanyakan pada klien tentang
masalah reproduksi :
a. Berapa anak lagi yang
diharapkan menyusui, sebagai
sterilisasi)
b. Apakah tertarik untuk mengatur
jarak kehamilan atau
menghentikan sama sekali
c. Berapa lama jarak masing-
masing anak yang diharapkan
4. Tanyakan riwayat reproduksi dan
masalah-masalah kesehatan yang
berhubungan dengan penggunaan pil
antara lain :
a. Umur
b. Berapa kali pernah hamil
c. Berapa kali melahirkan
d. Berapa anak hidup, namanya dan
jenis kelaminnya
e. Apakah pernah memakai alat
kontrasepsi lain sebelum ini,
meliputi : berapa lama, kenapa
berhenti, apakah ada masalah
lain
f. Metode kontrasepsi yang
digunakan saat ini
g. Masalah medis yang perlu
diperhatikan untuk pil
h. Kecurigaan hamil
i. Perdarahan dari vagina yang
belum jelas penyebabnya
j. Pada saat ini masih menyusui
atau tidak
k. Sedang memakai Rifampicin
untuk TBC atau obat –obat ain
untuk epilepsi
l. Perokok berat (untuk usia >40
tahun)
m. Varises berat
n. Sakit kuning/liver
o. Kanker payudara (kecurigaan)
p. Tekanan darah tinggi untuk usia
>40 tahun/ perokok berat
5. Minta klien menjelaskan apa yang
sudah diketahui tentang kontrasepsi
pil, dan lakukan koreksi bila terdapat
pendapat-pendapat yang keliru
6. Berikan penjelasan yang penting
tentang kontrasepsi pil pada klien,
antara lain :
a. Sangat efektif (99,9%) bila
diminum secara tepat
b. Cara minum pil, 1 hari 1 pil, saat
minum tetap/sama, setelah 1 pak

habis langsung lanjutkan ke pak

yang lain
c. Keuntungan : efektifitas tinggi,
murah, penggunaan mudah,
penghentian mudah (jelaskan
kemungkinan perubahan haidd
kerena perdarahan bercak
setelah dihentikan)
d. Efek samping : mual, payudara
tegang, perdarahan bercak,
pusing, sakit kepala, peningkatan
berat badan, jerawat (hanya
muncul 3 bulan pertama saja)
e. Tanda/gejala yang
mengharuskan klien datang ke
klinik: nyeri perut bagian bawah
yang berat, nyeri dada berat,
batuk/sesak, pusing berat,
gangguan penglihatan, nyeri kaki
berat
7. Tegaskan bahwa klien dapat
menghentikan pemakaian
kontrasepsi pil setiap saat
PEMBERIAN PIL KB
1. Lakukan pengukuran Tekanan Darah
2. Lakukan pengukuran BB
3. Berikan kontrasepsi pil pada klien
4. Berikan instruksi pada klien perihal
cara mengkonsumsi pil:
a. Minum 1 pil setiap hari
b. Minum pil pada waktu yang sama
setiap hari
c. Mulai pil pertama pada hari ke 1-5
saat haid
d. Habiskan 1 paket, mulai hari
berikutnya dengan paket baru dan
jangan istirahat diantara paket
6. Melakukan pencatatan pada buku

(4) (3) (1)
NBL = 60 (2) (0)
dengan cermat
budaya pasien

Sub total
Nilai rata – rata
Keterangan :
: (20 % x …………….. ) + (60 % x …………….. ) + (20 % x ………….. )
: ……………………….
Praktikan Penguji
(……..……………………) (…………………………)

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PRAKTEK

PEMASANGAN IUD COPPER T 380A
Nama Mahasiswa :
Nim :
Kompetensi : Melakukan pemasangan IUD Copper T 380 A
Nama Penguji :
Tanggal :

Pengetahuan 1. Pengertian kontrasepsi IUD
(20 %) 2. Tujuan pelayanan
NBL = 60 kontrasepsi IUD
3. Prinsip – prinsip kontrasepsi
IUD
4. Efek samping kontrasepsi
IUD
diperhatikan dalam
pelayanan kontrasepsi IUD
Sub Total
Nilai Rata – Rata
Ya Tidak
NBL = 100
Persiapan Bahan:
1. IUD Cooper T 380 A
2. Kapas cebok
3. Betadine
4. Air DTT
5. Kom air klorin
Persiapan Alat:
1. Bak Instrumen berisi:
a. Spekulum Cocor bebek
b. Kom betadine
c. Tampon tang

d. Kasa steril
e. Tenakulum
f. Sonde Uterus
g. Gunting benang IUD
h. Handscoen steril 2 psg
2. Lampu sorot
3. Tempat tidur gynaecologi
Persiapan Pasien
2. Menganjurkan pasien untuk kekamar
mandi dan membersihkan vagina dan
membuka pakaian bagian bawah dan
mengganti dengan sarung/kain.
k. KONSELING
3. Tanyakan pada klien tentang
masalah reproduksi :
a. Berapa anak lagi yang
diharapkan menyusui, sebagai
sterilisasi)
b. Apakah tertarik untuk mengatur
jarak kehamilan atau
menghentikan sama sekali
c. Berapa lama jarak masing-
masing anak yang diharapkan
berhubungan dengan penggunaan
IUD antara lain :
a. Umur
b. Berapa kali pernah hamil
c. Berapa kali melahirkan
d. Berapa anak hidup, namanya dan
jenis kelaminnya
e. Apakah pernah memakai alat
kontrasepsi lain sebelum ini,
meliputi : berapa lama, kenapa
berhenti, apakah ada masalah
lain
f. Metode kontrasepsi yang
digunakan saat ini
g. Kecurigaan hamil
h. Perdarahan dari vagina yang
belum jelas penyebabnya
5. Minta klien menjelaskan apa yang
sudah diketahui tentang kontrasepsi
IUD Cooper T 380 A
6. Berikan penjelasan yang penting
tentang kontrasepsi IUD Cooper T

380 A
pada klien , antara lain :
a. Sangat efektif (99,9%)
b. Keuntungan : efektifitas tinggi,
penggunaan mudah, penghentian
mudah, tidak mengandung
hormon
c. Efek samping : perdarahan haid
lebih banyak
7. Tanda/gejala yang mengharuskan
klien datang ke klinik: nyeri perut
bagian bawah yang berat,
8. Tegaskan bahwa klien dapat
menghentikan pemakaian IUD
Cooper T 380 A jika mengalami
masalah
PEMASANGAN IUD COOPER T 380 A
1. Setelah selesai pemeriksaan

mikroskopik (bila dilakukan), cuci
tangan dengan sabun dan air,
keringkan dengan kain atau handuk
bersih
2. Jelaskan apa yang akan dilakukan
dan persilahkan klien untuk
mengajukan pertannyaan
3. Masukkan lengan IUD Cu T 380A di
dalam kemasan sterilnya :
a. Buka sebagian plastik penutupnya
dan lipat kebelakang
b. Masukan pendorong ke dalam
tabung inserter
c. Letakkan kemasan dalam tempat
yang datar
d. Selipkan kertas pengukur di
bawah lengan IUD
e. Tahan kedua ujung lengan IUD
(dengan tangan kiri) dan dorong
tabung inserter sampai ke pangkal
lengan sehingga lengan akan
melipat (dengan tangan kanan)
f. Setelah melipat hingga
menyentuh tabung inserter
(tangan kiri tetap menahan posisi
lengan tersebut), tarik tabung
inserter sampai bawah lipatan
lengan
g. Angkat sedikit tabung inserter,
dorong dan putar untuk
memasukkan ujung lengan IUD
yang sudah terlipat tersebut ke
dalam tabung inserter
4. Lampu periksa dipasang dan

dinyalakan
5. Pakai kembali sarung tangan (steril
atau DTT) yang baru
6. Lakukan Vulva Hygiene
7. Pasang spekulum vagina untuk
melihat serviks
8. Usap vagina dan serviks dengan
larutan antiseptik (misalnya povidon
iodin 10%)
9. Jepit serviks dengan tenakulum (pada
posisi pukul 12) secara hati-hati
10.Masukkan sonde uterus dengan
teknik tidak menyentuh (no touch
tehnique) yaitu secara hati-hati
memasukkan sonde ke dalam rongga
uterus dengan sekali masuk tanpa
menyentuh dinding vagina ataupaun
bibir spekulum
11.Tentukan posisi dan kedalaman
rongga uterus
12.Keluarkan sonde dan ulurkan
kedalaman rongga uterus pada
tabung inserter yang masih berada di
dalam kemasan sterilnya dengan
menggeser leher biru pada tabung
inserter, kemudian buka seluruh
plastik penutup kemasan
13.Keluarkan inserter dari tempat
kemasan tanpa menyentuh
permukaan yang tidak steril (no
touch)
14.Pegang inserter sedemikian sehingga
leher biru dalam posisi horisontal
(sejajar arah lengan IUD), kemudian
masukkan tabung inserter secara
hati-hati (no touch technique) ke
dalam uterus sampai leher biru
tersebut menyentuh serviks atau
sampai terasa adanya tahanan
15.Pegang serta tahan tenakulum dan
pendorong dengan satu tangan
16.Lepaskan lengan IUD dengan
menggunakan teknik withdrawal yaitu
menarik keluar tabung inserter
sampai pangkal pendorong dengan
tetap menahan pendorong
(pendorong tidak boleh bergerak)
17.Keluarkan pendorong dari tabung
inserter, kemudian inserter didorong
kembali ke serviks sampai leher biru
menyentuh serviks atau terasa
adanya tahanan (langkah ini akan
menempatkan kedua lengan IUD
tepat di ujung kavum uteri)

18.Keluarkan sebagian dari tabung

inserter dan gunting benang IUD
kurang lebih 3-4cm dari serviks
19.Keluarkan seluruh tabung inserter
20.Lepaskan tenakulum dengan hati-hati
21.Periksa serviks dan bila ada
perdarahan dari tempat bekas jepitan
tenakulum, tekan dengan kasa
selama 30-60 detik
22.Keluarkan spekulum dengan hati-hati
PASKA TINDAKAN
1. Cuci tangan di larutan klorin dan buka
sarung tangan secara terbalik
2. Rendam seluruh peralatan yang
sudah dipakai dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit untuk
dekontaminasi
3. Buang bahan-bahan yang sudah tidak
dipakai lagi (kasa, sarung tangan
sekali pakai) ke tempat yang sudah
disediakan. Untuk sarung tangan
pakai ulang celupkan kedua tangan
yang masih memakai sarung tangan
ke dalam larutam klorin 0,5%,
kemudian lepaskan dengan cara
membaliknya dan rendam dalam
larutan klorin tersebut
4. Cuci tangan dengan air bersih dan
sabun, keringkan dengan kain atau
handuk bersih
5. Buat rekam medik dan lengkapi kartu
IUD untuk klien. Lakukan pencatatan
pada buku register/ catatan akseptor

(4) (3) (1)
NBL = 60 (2) (0)
dengan cermat
budaya pasien
Sub total
Nilai rata – rata
Keterangan :


: (20 % x …………….. ) + (60 % x …………….. ) + (20 % x ………….. )
: ……………………….
Praktikan Penguji
(……..……………………) (…………………………)

PENCABUTAN IUD COPPER T 380A
Nama Mahasiswa :
Nim :
Kompetensi : Melakukan Pencabutan IUD Copper T 380 A
Nama Penguji :
Tanggal :

Pengetahuan 1. Pengertian pencabutan IUD
(20 %) 2. Tujuan pencabutan IUD
NBL = 60 3. Prinsip – prinsip pencabutan
IUD
diperhatikan dalam
pencabutan IUD
Sub Total
Nilai Rata – Rata
Ya Tidak
NBL = 100
Persiapan Bahan:
1. IUD Cooper T 380 A
2. Kapas cebok
3. Betadine
4. Air DTT
5. Kom air klorin
Persiapan Alat:
a. Spekulum Cocor bebek
b. Kom betadine
c. Tampon tang

d. Kasa steril
e. Alligator/ Ekstaktor
f. Handscoen steril 2 psg
2. Lampu sorot
3. Tempat tidur gynaecologi
Persiapan Pasien
mandi dan membersihkan vagina dan
membuka pakaian bagian bawah dan
mengganti dengan sarung/kain.
a. KONSELING
3. Tanyakan pada klien tentang alasan
pencabutan
IUD antara lain
PENCABUTAN IUD
1. Jelaskan apa yang dilakukan dan
persilahkan klien untuk mengajukan
pernyataan
2. Persiapkan peralatan yang
diperlukan
3. Cuci tangan dengan air dan sabun,
keringkan dengan kain bersih
4. Persilahkan pasien naik ke bed
gynaecology
dinyalakan
6. Pakai sarung tangan baru (sekali
pakai) atau sarung tangan (pakai
ulang) yang steril atau DTT, dengan
cara aseptik
7. Lakukan Vulva Hygiene
8. Pasang spekulum vagina untuk
melihat serviks
9. Usap vagina dan serviks dengan
larutan antiseptik (misalnya povidon
iodin 10%)
10. Jepit benang yang dekat serviks
dengan menggunakan alligator/
ekstraktor IUD
11. Tarik keluar benang IUD dengan
perlahan untuk mengeluarkan IUD
12. Tunjukkan IUD tersebut kepada
klien
13. Keluarkan spekulum dengan hati-
hati

PASKA TINDAKAN
dekontaminasi

handuk bersih
KOSELING PASCA PENCABUTAN IUD

1. Diskusikan apa yang harus dilakukan
bila klien mengalami masalah
(misalnya perdarahan yang lama atau
rasa nyeri pada perut
2. Minta klien untuk mengulangi kembali
penjelasan yang telah diberikan
3. Berikan kesempatan pada klien untuk
mengajukan pernyataan, dan
jawablah sesuai kebutuhan
4. Ulangi kembali keteraangan tentang
pilihan kontrasepsi yang tersedia dan
risiko serta keuntungan masing-
masing alat kontrasepsi (apabila klien
ingin tetap mengatur jarak kelahiran
atau ingin membatasi jumlah
anaknya)
5. Bantu klien untuk menentukan alat
kontrasepsi yang baru atau berikan
alat kontrasepsi sementara sampai
klien dapat memutuskan alat
kontrasepsi baru yang akan dipakai
(bila klien belum menginginkan
kehamilan)
6. Lakukan observasi selama 5 menit
sebelum memperbolehkan klien
pulang


(4) (3) (1)
NBL = 60 (2) (0)
dengan cermat
budaya pasien
Sub total
Nilai rata – rata
Keterangan:
: (20 % x …………….. ) + (60 % x …………….. ) + (20 % x ………….. )
: ……………………….
Praktikan Penguji
(……..……………………) (…………………………)


PEMASANGAN IMPLANT DUA KAPSUL
Nama Mahasiswa :
Nim :
Kompetensi : Melakukan pemasangan Implan dua kapsul
Nama Penguji :
Tanggal :

Pengetahuan 1. Pengertian kontrasepsi
(20 %) Implant
NBL = 60 2. Tujuan pelayanan
kontrasepsi Implant
3. Prinsip – prinsip kontrasepsi
Implant
4. Efek samping kontrasepsi
Implant
5. Kontra Indikasi pemasangan
Implant
diperhatikan dalam
pelayanan kontrasepsi
Implant
Sub Total
Nilai Rata – Rata
Ya Tidak
NBL = 100

Persiapan Bahan:
1. Implant
2. Lidocain 1-2%
3. Spuit 3 cc
4. Betadine
5. Air DTT
6. Kom air klorin
Persiapan Alat:
a. Arteri klem
b. Doek berlubang steril
c. Kom betadine
d. Pinset anatomi
e. Pinset chirurgies
f. Kasa steril
g. Bisturi
i. Handscoen steril 2 psg
4. Lampu sorot
5. Tempat tidur
l. KONSELING
1. Sapa klien dengan ramah dan
perkenalkan diri Anda
4. Tanyakan tujuan kunjungan klien
5. Berikan informasi umum tentang
Keluarga Berencana
6. Tanyakan tujuan pemakaian alat
kontrasepsi (apakah klien ingin
mengatur jarak kelahiran atau ingin
membatasi jumlah anaknya)
7. Tanyakan sikap atau agama yang
dianutnya yang dapat mendukung;
atau menolak salah satu atau lebih
dari metode kontrasepsi yang ada
8. Berikan jaminan akan kerahasian
yang diperlukan klien
9. Kumpulkan data-data pribadi
klien(nama, alamat, dan sebagainya)
10. Berikan informasi tentang pilihan
kontrasepsi yang tersedia dan risiko,
serta keuntungan masing-masing
kontrasepsi
a. Tunjukkan dimana dan
bagaimana implan dipasang
b. Jelaskan bagaimana proses kerja
implant dan efektifitasnya
c. Jelaskan kemungkinan efek
samping dan masalah kesehatan
lain yang mungkin akan dialami
d. Jelaskan efeksamping yang
umumnya sering dialami oleh

klien
a.
11. Diskusikan kebutuhan, pertimbangan
dan kekhawatiran klien dengan sikap
yang simpatik
12. Bantulah klien untuk memilih metode
yang tepat
BILA KLIEN MEMILIH IMPLANT:

13. Jelaskan kemungkinan-kemungkinan
efek samping, sampai benar-benar
dimengerti klien
14. Jelaskan proses pemasangan implan
dan apa yang akan klien rasakan
pada saat proses pemasangan dan
setelah pemasangan
15. Berikan kesempatan bertanya
kepada klien dan suaminya, dan
berikan jawaban sesuai kebutuhan
16. Persilahkan klien dan suaminya
untuk membaca lembar informed
consent dan mintalah tanda tangan
klien dan suaminya
PENAPISAN KLIEN IMPLANT
1. Tanyakan tentang adanya reaksi
alergi terhadap obat (anestesi lokal
atau jenis antiseptik tertentu)
2. Tanyakan apakah klien sedang
dalam masa tujuh hari dari saat haid
terakhirnya
3. Singkirkan kemungkinan hamil bila
telah lebih hari ketujuh (rujuklah bila
anda bukan seorang konselor
dengan latar belakang medis)
Pemeriksaan Fisik
1. Telitilah dengan seksama untuk
meyakinkan bahwa klien tidak
memiliki kondisi kesehatan yang
dapat menimbulkan masalah
(lengkapi rekam medik)
2. Lakukan pemeriksaan fisik lanjutan
bila ada indikasi (rujuklah bila Anda
bukan seorang konselor dengan latar
belakang medis)
3. Periksa kembali rekam medis dan
lakukan penilaian atau pemeriksaan
penunjang lanjutan bila ada indikasi
PEMASANGAN IMPLAN DUA KAPSUL
1. Periksa kembali rekam medik untuk
memastikan apakah klien cocok
menggunakan implan dan apakah
ada masalah yang harur diawasi
selama pemasangan implan
2. Periksa kembali untuk meyakinkan

bahwa klien telah mencuci lengannya

sebersih mungkin dengan sabun dan
air, serta membilasnya sehingga tidak
ada sisa sabun
3. Bantu klien naik ke meja periksa
4. Letakkan kain yang bersih dan kering
dibawah lengan klien dan atur posisi
lengan klien dengan benar (lengan
yang dipasang implan adalah lengan
yang tidak dominan aktif, untuk yang
tidak kidal, dipasang dilengan kiri)
5. Tentukan tempat pemasangan pada
bagian dalam lengan atas, dengan
mengukur 8cm diatas lipatan siku
6. Beri tanda pada tempat implan
nantinya akan dimasukkan
7. Buka peralatan steril dari
kemasannya
8. Buka kemasan implan dan tempatkan
ke dalam mangkok kecil yang steril
(atau biarkan dalam kemasannya bila
tidak tersedia mangkok kecil steril,
mintalah bantuan seorang asisten)
9. Cuci tangan dengan air sabun,
keringkan dengan handuk atau kain
bersih
10.Pakai sarung tangan steril atau DTT
(bila terdapat bedak disebelah luar
sarung tangan, hapus bedak dengan
menggunakan kasa yang telah
dicelupkan ke dalam air steril atau
DTT)
11.Hitunglah jumlah kapsul untuk
memastikan lengkap 2 buah
12.Usap tempat pemasangan dengan
larutan antiseptik. Gerakan ke arah
luar secara melingkar seluas 8-13cm
dan biarkan kering
13.Pasang kain penutup (doek) steril
atau DTT disekeliling lengan pasien
14.Tusukkan jarum semprit di kulit tepat
di lokasi insisi pada kulit nantinya
akan dilakukan
15.Suntikan anastesi lokal (lidokain 1%-
2%) 0,3-0,5cc tepat dibawah kulit
(intradermal) pada tempat insisi yang
telah ditentukan, sampai kulit sedikit
menggelembung
16.Teruskan penusukan jarum ke lapisan
di bawah kulit (subdermal) kurang
lebih sejauh 4cm dari lokasi insisi
yang direncanakan, lakukan aspirasi
untuk menyakinkan bahwa jarum
tidak masuk ke pembuluh darah

17.Suntikkan 0,5-1cc obat anastesi

sambil menarik semprit ke arah
tempat tusukkan jarum di kulit tetapi
tidak sampai mencabutbseluruh
jarumnya (dengan teknik ini, anastesi
lokal akan merata di sepanjang
bawah kulit dimana batang implan
akan ditempatkan)
18.Ulangi langkah nomor 16 dan 17,
kira-kira membentuk sudut 200-300
terhadap lokasi suntikan anastesi
sebelumnya (jumlah keseluruhan obat
anastesi yang diperlukan tidak lebih
dari 2cc)
19.Tunggu 2-3 menit, lakukan uji efek
anastesinya debelum melakukan
insisi pada kulit
20.Buat insisi dangkal di kulit selebar
2cm dengan bisturi (sebagai
alternatif, langkah ini dapat digantikan
dengan menusuk trokar langsung ke
lapisan dibawah kulit/subdermal)
21.Masukkan ujung trokar (yang
pendorongnya telah dipasang)
melalui tempat insisi dengan sudut
yang agak besar (300 permukaan
kulit)
22.Setelah ujung trokar menembus kulit,
ubah sudut trokar menjadi sejajar kulit
(bila langkah ini dikerjakan dengan
benar, kulit akan terangkat)
23.Masukkan terus trokar dan
pendongnya sampai sedikit melewati
batas tanda pertama (pada pangkal
trokar) tepat berada pada luka insisi
(perhatikan : oleh karena trokar yang
kita pakai adalah trokar untuk impaln
enam batang yang ukuran implannya
lebih pendek dari pada implan dua
batang, maka trokar perlu didorong
sedikit melebihi batas yang ada pada
trokar sesuai dengan selisih panjang
implan dua batang dan enam batang)
PASKA TINDAKAN
dekontaminasi


handuk bersih

(4) (3) (1)
NBL = 60 (2) (0)
dengan cermat
budaya pasien
Sub total
Nilai rata – rata
Keterangan :
: (20 % x …………….. ) + (60 % x …………….. ) + (20 % x ………….. )
: ……………………….
Praktikan Penguji
(……..……………………) (…………………………)


PENCABUTAN IMPLANT DUA KAPSUL
Nama Mahasiswa :
Nim :
Kompetensi : Melakukan Pencabutan Implant Dua kapsul
Nama Penguji :
Tanggal :

Pengetahuan 1. Pengertian pencabutan
(20 %) Implant
NBL = 60 2. Tujuan pencabutan Implant
3. Prinsip – prinsip pencabutan
Implant
diperhatikan dalam
pencabutan Implant
Sub Total
Nilai Rata – Rata
Ya Tidak
NBL = 100
Persiapan Bahan:
1. Lidocain 1-2%
2. Spuit 3 cc
3. Betadine
4. Air DTT

5. Kom air klorin

Persiapan Alat:
a. U klem
b. Mosquito klem
c. Kom betadine
d. Pinset Anatomi
e. Pinset Chirurgies
f. Skapel
g. Kasa steril
h. Handscoen steril 2 psg
2. Lampu sorot
3. Tempat tidur
4. Zeil dan pengalas
5. Band aid/ kasa dan plester
Persiapan Pasien
mandi dan membersihkan lengan
yang akan dilakukan tindakan dengan
air sabun dan dibilas dengan air
bersih dan dikeringkan.
b. KONSELING
3. Tanyakan pada klien tentang alasan
pencabutan
Implant
PENCABUTAN IMPLANT
1. Jelaskan apa yang dilakukan dan
persilahkan klien untuk mengajukan
pernyataan
2. Persiapkan peralatan yang
diperlukan
3. Cuci tangan dengan air dan sabun,
keringkan dengan kain bersih
4. Persilahkan pasien naik ke ketempat
tidur
dinyalakan
6. Pakai sarung tangan baru (sekali
pakai) atau sarung tangan (pakai
ulang) yang steril atau DTT, dengan
cara aseptik
7. Lakukan desinfeksi pada daerah
yang akan dilakukan tindakan
8. Pasang doek berlubang pada
lengan
9. Raba seluruh kapsul untuk

menentukan lokasinya
10. Tentukan lokasi insisi pada kulit di
antara kapsul 3 dan 4 ±5 mm dari
ujung kapsul dekat siku
11. Lakukan penyuntikan lidocaine
sesuai dengan arah kapsul implant
12. Buat insisi kecil (4 mm) memanjang
sejajar di antara sumbu panjang
kapsul dengan menggunakan
scalpel
13. Masukkan ujung klem pemegang
implant secara hati-hati melalui luka
insisi
14. Fiksasi kapsul yang letaknya paling
dekat luka insisi dengan jari telunjuk
sejajar panjang kapsul
15. Masukkan klem lebih dalam sampai
ujungnya menyentuh kapsul, buka
klem dan jepit kapsul dengan sudut
yang tepat pada sumbu panjang
kapsul ±5 mm di atas ujung bawah
kapsul
16. Bersihkan kapsul dari jaringan ikat

yang mengelilinginya dengan
menggosok-gosok menggunakan
kasa steril
17. Gunakan klem lengkung untuk
menjepit kapsul yang sudah
dibersihkan
18. Lepaskan pemegang implant dan
cabut kapsul dengan pelan-pelan
dan hati-hati
19. Taruh kapsul yang telah dicabut
dalam mangkok kecil yang berisi
klorin 0,5% untuk dekontaminasi
sebelum dibuang
20. Lakukan hal serupa pada kapsul
yang satu lagi
21. Menuutup luka insisi :
a. Bila klien tidak ingin
menggunakan implant lagi,
bersihkan tempat insisi dan
sekitarnya dengan menggunakan
kasa berantiseptik
b. Dekatkan kedua tepi luka insisi
kemudian tutup dengan band aid
PASKA TINDAKAN

dekontaminasi
4. larutan klorin tersebut
handuk bersih
Implant untuk klien. Lakukan
pencatatan pada buku register/
catatan akseptor
KOSELING PASCA PENCABUTAN IUD

1. Bertahu klien untuk menjaga luka
insisi dan kapan harus kembali untuk
kontrol Minta klien untuk mengulangi
kembali penjelasan yang telah
diberikan
2. Beritahu apa yang harus dilakukan
bila klien menggalami masalah
(misalnya harus kembali lagi bila
seluruh implan belum berhasil
dicabut)
3. Minta klien untuk menggulagi kembali
penjelasan yang telah diberikan
4. Berikan kesempatan kepada klien dan
suaminya untuk mengajukan
pertanyaan dan jawablah sesuai
kebutuhan
5. Ulangi kembali keteraangan tentang
pilihan kontrasepsi yang tersedia dan
risiko serta keuntungan masing-
masing alat kontrasepsi (apabila klien
ingin tetap mengatur jarak kelahiran
atau ingin membatasi jumlah
anaknya)
6. Bantu klien untuk menentukan alat
kontrasepsi yang baru atau berikan
alat kontrasesi sementara sampai
klien dapat menutuskan alat
kontrasepsi baru yang akan dipakai
7. Lakukan observasi selama 5 menit

sebelum memperbolehkan klien

pulang

(4) (3) (1)
NBL = 60 (2) (0)
dengan cermat
budaya pasien
Sub total
Nilai rata – rata
Keterangan:
: (20 % x …………….. ) + (60 % x …………….. ) + (20 % x ………….. )
: ……………………….
Praktikan Penguji
(……..……………………) (…………………………)


KONSELING TUBEKTOMI
Nama Mahasiswa :
Nim :
Kompetensi : Melakukan Konseling Tubektomi
Nama Penguji :
Tanggal :

Pengetahuan 1. Pengertian Tubektomi
(20 %) 2. Tujuan Tubektomi
NBL = 60 3. Prinsip – prinsip Tubektom
diperhatikan dalam Tubektomi
Sub Total
Nilai Rata – Rata
Ya Tidak
NBL = 100
Persiapan Alat:
2. Lembar balik ABPK
KONSELING AWAL

perkenalkan driri Anda
2. Tanyakan tujuan kunjungannya
Memperkenalkan diri pada klien
Keluarga Berencana
4. Jelaskan apa yang bisa diperoleh dari
kunjungannya
5. Tanyakan alasan klien mengikuti
program KB (apakah ingin mengatur
jarak kelahiran, ingin membatasi
jumlah anak, atau menghentikan
kemampuan reproduktifnya)
6. Tanyakan apa yang diketahui klien
tentang kondisi/situasi yang
menurutnya dapat mendukung atau
membatasi pilihannya terhadap salah
satu atau beberapa metode
kontrasepsi yang ada
7. Berikan jaminan kerahasiaan yang
diperlukan
8. Kumpulkan dan catat data pribadi
kontrasepsi yang tersedia
(keuntungan dan keterbatasan)
masing-masing kontrasepsi
10.Diskusikan kebutuhan, pertimbangan,
dan kekhawatiran klien dengan
empati dan simpatik, batu klien untuk
memilih metode kontrasepsi yang
paling sesuai dengan dirinya dan
pasangannya
Bila Klien Memilih Tubektomi
1. Teliti dengan seksama untuk
memastikan bahwa klien telah
memenuhi syarat : sukarela, bahagia,
dan sehat
2. Pastikan klien mengenali dan
mengerti tentang keputusannya
untuk:
 Menunda atau menghentikan
fungsi reproduksinya
 Mengerti bahwa tubektomi adalah
prosedur operatif dengan
berbagai resiko yang mungkin
terjadi
 Tetap memilih metode tubektomi
walaupun mengetahui dan
memahami metoda kontrasepsi
reversibel lain
3. Mempersilahkan klien dan suaminya
untuk membaca lembar imformed
consent, dan mintalah tanda tangan

klien dan suaminya
KONSELING SEBELUM
PELAYANAN
1. Tanyakan pada klien :

 Apa yang telah diketahuinya
tentang kontrasepsi mantap
 Apa alasanya memilih tubektomi
 Bagaimana pendapatnya
mengenai tubektomi, termasuk
perasaan takutnya maupun salah
pengertian yang belum
diselesaikan
 Bagaimana pendapat suami
tentang tubektomi dan apa yang
telah diketahui mengenai
prosedur tersebut
 Apakah pilihan terhadap
tubektomi merupakan keputusan
bersama (didukung oleh suami)
 Apakah keputusan tersebut
diambil konseling dan telah
dinyatakan dalam Persetujuan
Tindak Medik
2. Beri dorongan agar klien mau
mengutarakan perasaannya dan
bertannya tentang hal-hal yang belum
diketahuinya
3. Jelaskan bahwa sebelum prosedur
tubektomi akan dilakukan
pemeriksaan fisik dan dalam
(bimanual)
4. Periksa apakah klien dalam waktu
yang tepat untuk prosedur tubektomi
(interval, pasca persalinan, pascca
keguguran)
5. Singkirkan kemungkinan adanya
kehamilan (bila konselor adalah staf
non medis, rujuk klien untuk
diagnosis)
6. Tanyakan pada klien bila masih ada
hal-hal yang ingin diketahuinya
tentang tubektomi
KONSELING PASCA TINDAKAN
1. Pastikan klien dalam kondisi yang

baik untuk menerima informasi dan
jelaskan jalannya, serta hasil
prosedur tubektomi
2. Jelaskan pada klien untuk menjaga
agar daerah luka operasi tetap kering
(berikan lembar Asuhan Mandiri)

3. Yakinkan klien bahwa ia dapat datang

kembali setiap saat apabila diperlukan
4. Jelaskan pada klien, bila terjadi nyeri,
perdarahan luka operasi/ pervaginam,
demam. Segera kembali untuk
ditanggulangi
5. Jelaskan pada klien kapan senggama
dapat dilakukan dan jadwal
kunjungan ulang
6. Minta klien untuk menggulangi
diberikan
7. Berikan kesempatan untuk bertannya,
dan berikan penjelasan ulang apabila
masih ada informasi atau instruksi
yang belum dimengerti oleh klien
8. Ijinkan klien pulang apabila
kondisinya stabil dan baik

(4) (3) (1)
NBL = 60 (2) (0)
dengan cermat
budaya pasien
Sub total
Nilai rata – rata
Keterangan:
: (20 % x …………….. ) + (60 % x …………….. ) + (20 % x ………….. )
: ……………………….
Praktikan Penguji
(……..……………………) (…………………………)


KONSELING VASEKTOMI
Nama Mahasiswa :
Nim :
Kompetensi : Melakukan Konseling Vasektomi
Nama Penguji :
Tanggal :

Pengetahuan 1. Pengertian Vasektomi
(20 %) 2. Tujuan Vasektomi
NBL = 60 3. Prinsip – prinsip Vasektomi
diperhatikan dalam Vasektomi
Sub Total
Nilai Rata – Rata
Ya Tidak
NBL = 100
Persiapan Alat:
1. Manekin alat reproduksi pria
KONSELING AWAL
perkenalkan driri Anda

2. Tanyakan tujuan kunjungannya
Memperkenalkan diri pada klien
Keluarga Berencana
4. Jelaskan apa yang bisa diperoleh dari
kunjungannya
5. Tanyakan alasan klien mengikuti
program KB (apakah ingin mengatur
jarak kelahiran, ingin membatasi
jumlah anak, atau menghentikan
kemampuan reproduktifnya)
6. Tanyakan apa yang diketahui klien
tentang kondisi/situasi yang
menurutnya dapat mendukung atau
membatasi pilihannya terhadap salah
satu atau beberapa metode
kontrasepsi yang ada
7. Berikan jaminan kerahasiaan yang
diperlukan
8. Kumpulkan dan catat data pribadi
kontrasepsi yang tersedia
(keuntungan dan keterbatasan)
masing-masing kontrasepsi
10. Diskusikan kebutuhan,
pertimbangan, dan kekhawatiran klien
dengan empati dan simpatik, batu
klien untuk memilih metode
kontrasepsi yang paling sesuai
dengan dirinya dan pasangannya
Bila Klien Memilih Vasektomi
1. Teliti dengan seksama untuk
memastikan bahwa klien telah
memenuhi syarat : sukarela, bahagia,
dan sehat
2. Pastikan klien mengenali dan
mengerti tentang keputusannya
untuk:
 Menunda atau menghentikan
fungsi reproduksinya
 Mengerti bahwa vasektomi
adalah prosedur operatif dengan
berbagai resiko yang mungkin
terjadi
 Tetap memilih metode vasektomi
walaupun mengetahui dan
memahami metoda kontrasepsi
reversibel lain
3. Mempersilahkan klien dan istrinya
untuk membaca lembar imformed
consent, dan mintalah tanda tangan
klien dan istrinya

KONSELING SEBELUM
PELAYANAN
1. Tanyakan pada klien :

 Apa yang telah diketahuinya
tentang kontrasepsi mantap
 Apa alasanya memilih vasektomi
 Bagaimana pendapatnya
mengenai vasektomi, termasuk
perasaan takutnya maupun salah
pengertian yang belum
diselesaikan
 Bagaimana pendapat suami
tentang vasektomi dan apa yang
telah diketahui mengenai
prosedur tersebut
 Apakah pilihan terhadap
vasektomi merupakan keputusan
bersama (didukung oleh istri)
 Apakah keputusan tersebut
diambil konseling dan telah
dinyatakan dalam Persetujuan
Tindak Medik
2. Beri dorongan agar klien mau
mengutarakan perasaannya dan
bertannya tentang hal-hal yang belum
diketahuinya
3. Jelaskan tentang teknik operasi,
anastesi lokal, dan kemungkinan rasa
sakit, atau tidak nyaman selama
operasi
hal-hal yang ingin diketahuinya
tentang vasektomi
KONSELING PASCA TINDAKAN
1. Pastikan klien dalam kondisi yang

baik untuk menerima informasi dan
jelaskan jalannya, serta hasil
prosedur vasektomi
2. Jelaskan pada klien untuk menjaga
agar daerah luka operasi tetap kering
(berikan lembar Asuhan Mandiri)
3. Jelaskan pada klien, bila terjadi nyeri,
perdarahan luka operasi, demam.
Segera kembali untuk ditanggulangi
4. Menjelaskan pada klien kapan
senggama dapat dilakukan dan
jadwal kunjungan ulang
5. Menjelaskan bahwa vasektomi baru
efektif setelah terjadi pengeluaran
sperma minimal sepuluh kali ejakulasi

6. Memberikan kondom dan

menjelaskan penggunaannya atau
bila menolak, berikan cara
kontrasepsi lain sampai sepuluh kali
ejakulasi terjadi
7. Minta klien untuk menggulangi
diberikan
8. Berikan kesempatan untuk bertannya,
dan berikan penjelasan ulang apabila
masih ada informasi atau instruksi
yang belum dimengerti oleh klien
9. Meyakinkan pada klien bahwa ia
dapat datang kembali setiap saat
apabila diperlukan

(4) (3) (1)
NBL = 60 (2) (0)
dengan cermat
budaya pasien
Sub total
Nilai rata – rata
Keterangan:
: (20 % x …………….. ) + (60 % x …………….. ) + (20 % x ………….. )
: ……………………….
Praktikan Penguji
(……..……………………) (…………………………)


KONSELING PELAYANAN KONTRASEPSI
Nama Mahasiswa :
Nim :
Kompetensi : Melakukan Konseling Pelayanan Kontrasepsi
Nama Penguji :
Tanggal :

Pengetahuan 1. Pengertian Pelayanan
(20 %) Kontrasepsi
NBL = 60 2. Tujuan Pelayanan Kontrasepsi
3. Prinsip – prinsip Pelayanan
Kontrasepsi
diperhatikan dalam Pelayanan
Kontrasepsi
Sub Total
Nilai Rata – Rata
Ya Tidak
NBL = 100
Persiapan Alat:
1. Manekin alat reproduksi pria dan
wanita
Wawancara Pendahuluan
1. Sabar menghadapi klien

2. Menghargai dan tidak mengadili
3. Cukup pengetahuan mengenai cara
kerja KB
4. Meyakinkan klien bahwa informasi
yang diberikan akan dirahasiakan
5. Mendengarkan dan memperhatikan
klien
6. Menjelaskan secara singkat hal-hal
penting cara KB
7. Menggunakan bahasa tubuh untuk
menarik perhatian
8. Menanyakan secara tepat
9. Lakukan pertanyaan eksploratif yang
mendalam (jawaban tidak hanya ya
atau tidak)
10.Mengupayakan agar klien mau
bertannya
11.Gunakan bahasa yang mudah
dimengerti
12.Menjelaskan dengan berbagai cara
agar klien
13.Gunakan alat bantu penyuluh KB
(misal alat
14.Tanyakan apakah klien sudah
mengerti (untuk meyakinkan konselor
bahwa klien telah menerima informasi
yang
KONSELING AWAL
1. Memberi salam memperkenalkan diri
3. Memberi penjelasan singkat tentang
cara-cara KB yang tersedia dan cara
mekanisme kerja
4. Menjelaskan kelebihan dan
keterbatasan alat
5. Tanya metode cara KB yang
diinginkan
6. Apa yang telah diketahui klien tentang
cara
7. Memperbaiki kesalahpahaman yang
mungkin
8. Jawab pertanyaan klien apabila ada
KONSELING KHUSUS
3. Menanyakan klien cara KB yang
diinginkan dan apa yang telah
diketahui tentang cara KB tersebut
4. Memperbaiki kesalahpahaman yang
mungkin ada
5. Menjelaskan kpeda klien tentang cara

kerja, daya guna, kelebihan,

keterbatasan cara KB tersebut
6. Menanyakan harapan reproduksi
klinis berapa anak yang diinginkan
lagi
a. Apakah ingin menjarangkan atau
tidak ingin hamil lagi
b. Berapa lama jarak yang diinginkan
diantara kehamilan
7. Anamnesis mengenai riwayat
reproduksi dan penyakit yang lalu
a. Umur
b. Jumlah kehamilan
c. Jumlah persalinan
d. Jumlah umur, dan jenis kelamin
dari anak yang hidup
e. Cara KB yang pernah dipakai,
berapa lama, mengapa berhenti,
masalah yang dialami
f. Cara KB yang dipakai saat ini
g. Kondisi medis yang perlu
diperhatikan jika klien
menggunakan cara KB tertentu
h. Riwayat penyakit menular seksual
8. Membantu klien memilih cara KB
yang sesuai dengan harapan
reproduksinya sesuai dengan
anamnesis di atas
9. Melakukan penilaian tambahan yang
diperlukan
10. Membantu klien memilih cara KB lain
jika pilihan klien tidak sesuai dengan
penilaian tambahan
11. Berikan cara KB yang dipilih bila
tersedia, atau rujuk klien pada tempat
yang terdekat yang ada pelayanan
KB tersebut
12. Berikan petunjuk pada klien :
a. Bagaimana menggunakan cara KB
tersebut
b. Efek samping dan penanganannya
c. Kemungkinan-kemungkinan
masalah atau komplikasi dimana
klien harus kembali ke klinik
d. Informasi lain yang penting
yang ingin diketahui
14. Diskusikan pada kunjungan ulang dan
follow up
a. Kemana harus datang untuk
memperoleh tambahan alat/obat
KB
b. Efek samping dan
penangangannya

c. Identifikasi awal adanya masalah

bilamana ada harus kembali
15. Beritahukan klien segera kembali ke
klinik
setiap saat bila ada masalah
16. Ucapkan salam pada klien dan pesan
untuk kontrol
KONSELING KUNJUNGAN ULANG

3. Tanyakan pada klien keadaan
kesehatan atau hal-hal lain,
perubahan gaya hidup yang dapat
menyebabkan perubahan keinginan
cara KB
4. Tanyakan apakah klien puas dengan
cara KB yang dipakai dan apakah
masih ingin tetap menggunakannya
5. Tanyakan apakah ada masalah
dengan cara KB tersebut
6. Yakinkan klien juga bila ada efek

samping ringan dan obati bila perlu
7. Periksa jika ada komplikasi dan rujuk
bila perlu
8. Tanyakan apakah masih ada
pertannyaan lagi dan jawablah
9. Berikan alat KB bila perlu
10. Buat perjanjian untuk kunjungan
ulang bila perlu

(4) (3) (1)
NBL = 60 (2) (0)
dengan cermat
budaya pasien
Sub total
Nilai rata – rata
Keterangan:
: (20 % x …………….. ) + (60 % x …………….. ) + (20 % x ………….. )
: ……………………….

Praktikan Penguji
(……..……………………) (…………………………)
DAFTAR PUSTAKA
1. Ana Nadhya Abrar, Wini Tamtiari, Konstruksi Seksualitas, Antara Hak dan
Kekuasaan, Pusat penelitian UGM, Yogyakarta
2. Badan Koordinasi Keluarga berencana Nasional, materi dasar Promosi Menyiapkan
Ibu sehat, melahirkan Bayi sehat, jakarta, 2004
3. Depkes RI, Kesehatan reproduksi, Jakarta
4. Hatcher R, Rinehart W, Black burn R, Geller JS, Shelton JD. The Essentials of
Contraceptive Technology. Baltimore : The Johns Hopkins University School of
Public Health Population Information Program, 2001
5. McIntosh N, Kinzie B, Blouse A (ed). IUD Guidelines for Family Planning Service
Programs, A Problem Solving Reference Manual. Baltimore : JHPIEGO, 1993.
6. McIntosh N, Riseborough P, Davis C (ed). Norplant Guidelines for Family Planning
Service Programs, A Promlem-Solving Reference Manual. Baltimore : JHPIEGO,
1993.
7. Saifuddin AB, Affandi B Lu ER (ed). Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi.
Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Arwono Prawiro hardjo, 2003.
8. Saifuddin AB, Danakusuma M, Widjajajkusumah MD, Bramantyo L, Wishnuwardhani
SD. Modul Safemotherhood Dalam Kurikulum Inti Pendidikan Dokter di Indonesia.
Jakarta : Konsorsium Ilmu Kesehatan Dep. Pendidikan dan Kebudayaan, 1997.

9. Santosa Budihardjo (ed). Skill Lab Jilid 8 Tahun Akademik 2003/2004. Yogyakarta :
Laboratorium Keterampilan Medik Fakultas Kedokteran UGM 2004

Format Penilaian KB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Penilaian KB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kesehatan Reproduksi dan Keluarga Berencana

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 1

Cara Menggunakan Penuntun Belajar

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 2

Cara Menggunakan Penuntun Belajar

Ya : Dilakukan dengan lengkap (Semua langkah prosedur dilakukan dengan baik

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 3

PANDUAN BELAJAR KESEHATAN REPRODUKSI

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 4

2). Persiapan Ruangan

4). Persiapan Petugas

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 5

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 6

PANDUAN BELAJAR KESEHATAN REPRODUKSI

3). Persiapan Pasien

4). Persiapan Petugas

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 8

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 9

PANDUAN BELAJAR KESEHATAN REPRODUKSI

kemudian condongkan badan ke depan, lihat apakah

3. Rapatkan dan tekanlah telapak tangan dengan kuat

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 11

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 12

PANDUAN BELAJAR KESEHATAN REPRODUKSI

2). Persiapan Ruangan

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 13

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 14

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 15

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PRAKTEK PENCEGAHAN INFEKSI

Aspek /Bobot Kisi – Kisi pengetahuan Kritis Nilai (0-100) Keterangan

spuit bekas pakai dibilas 3 kali lalu

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 17

8. Handschoen dibilas, perhatikan

10. Selanjutnya alat – alat dimasukkan

21. Letakkan korentang kedalam

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 18

24. Petugas mencuci tangan

C. Sikap Kadang Tidak

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 19

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PRAKTEK PELAYANAN KONDOM

Aspek /Bobot Kisi – Kisi pengetahuan Kritis Nilai (0-100) Keterangan

b. Alergi lateks (bahan kondom)

4. Tanyakan tentang apa yang sudah

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 21

kali kemudian dibuang (gunakan

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 22

dengan kertas dan masukkan ke

C. Sikap Kadang Tidak

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 23

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PRAKTEK PELAYANAN KB SUNTIK

Aspek /Bobot Kisi – Kisi pengetahuan Kritis Nilai (0-100) Keterangan

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 24

keluarnya sel telur, mengentalkan

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 25

dibutuhkan (spuit, kapas, alcohol)

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 26

menggunakan kapas alkohol, tetapi

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 27

KOMPETENSI PRAKTEK PELAYANAN KB PIL

Aspek /Bobot Kisi – Kisi pengetahuan Kritis Nilai (0-100) Keterangan

Program Studi Kebidanan Pematangsiantar | 29

habis langsung lanjutkan ke pak

C. Sikap Kadang Tidak