BUKU REGISTER SURVEI PHBS DIINSTITUSI PENDIDIKAN (SEKOLAH)

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
NAMA PUSKESMAS:

UMUR INDIKATOR YANG DINILAI

WAKTU/TGL.
SASARAN
NO SEKOLAH Mencuci Tangan Mengkonsumsi Menimbang
NAMA MURID YANG DISURVEI Menggunakan Olah Raga Membuang
( TOTAL JML dgn Air Bersih Jajanan di Tidak Memberantas Berat Badan dan
MURID ) L P Jamban yang yang Teratur Sampah pada
Mengalir dan warung /Kantin Merokok Jentik Nyamuk Tinggi Badan
PELAKSANAAN Sehat dan Bersih dan terukur Tempatnya
memakai Sabun Sekolah Tiap Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengetahui, Kolaka,..................................2016
Kepala Puskesmas ......................... Programer PHBS Puskesmas ...............

(......................................................) (..........................................................)
Nip. Nip.
 Murid
Sekolah ber
PHBS

15
 LAPORAN TRIWULAN PHBS
DI INSTITUSI PENDIDIKAN (SEKOLAH)
NAMA PUSKESMAS :
BULAN /THN :

Mencuci Tangan
SASARAN JUMLAH Mengkonsumsi Jajanan Menimbang
dgn air bersih Menggunakan jamban Olah Raga yg Teratur & Membrantas Jentik
SEKOLAH MURID di warung/Kantin Tidak Merokok & Menguk
NO PUSKESMAS mengalir & Sekolah
yang sehat & Bersih Terukur Nyamuk
Badan set
(TOTAL JML YANG memakai sabun
MURID ) DISURVEI
ya Tdk JML Ya Tdk JML Ya Tdk JML Ya Tdk JML Ya Tdk JML Ya Tdk JML Ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 KOLAKA 2807 592 592 0 592 592 0 592 592 0 592 592 0 592 592 0 592 592 0 592 592

2 LATAMBAGA 2420 440 389 41 436 436 0 436 392 36 440 0 0 0 440 0 440 394 36 440 0

3 WUNDULAKO 2378 600 0 600 600 600 0 600 80 520 600 0 600 600 0 600 600 0 600 600 0

4 BAULA 350 147 147 0 147 147 0 147 147 0 147 147 0 147 147 0 147 147 0 147 147

5 POMALAA
6 TANGGETADA 510 59 41 18 59 59 0 59 41 18 59 59 0 59 59 0 59 59 0 59 59

7 WATUBANGGA
8 POLINGGONA
9 TOARI 472 109 99 10 109 107 2 109 108 1 109 108 0 108 0 108 108 71 38 109 12

10 SAMATURU 123 123 87 46 123 123 0 123 123 0 123 123 0 123 123 0 123 48 67 123 23

11
12 WOLO 3830 632 459 173 632 632 0 632 632 0 632 632 0 632 632 0 632 632 0 632 632
Jumlah :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .........................
 (......................................................)
Nip.

Perhatian-Nya : Pengisian Format diperifikasi terlebih dahulu sebelum dikirim ke Kabupaten

Menimbang Berat Badan
Membuang sampah Pada Sekolah Tdk
& Mengukur Tinggi
Tempatnya
Ket
Badan setiap Bulan ber PHBS

Tdk JML Ya tdk JML Tdk %

24 25 26 27 28 29 30 31

0 592 592 0 592 0 0 3 SMP/1 MTsN

0 0 440 0 440 11 SD
600 600 0 600 600 15 SD
0 147 147 0 147 2 SD

0 59 59 0 59 59 33.18 3 SD Disurvei

97 109 108 0 108 4 SD

100 123 67 48 123 100 5 SD Disurvei

0 632 632 0 632 1147

Kolaka,..................................2016
Programer PHBS Puskesmas ...............
(..........................................................)
Nip.
 LAPORAN PENGKAJIAN PHBS
DI INSTITUSI PENDIDIKAN (SEKOLAH)
PUSKESMAS :
BULAN /THN :

Menimbang Berat
Mencuci Tangan dgn Mengkonsumsi Jajanan
SASARAN Menggunakan Jamban Olah Raga yg Teratur Badan & mengukur Memberantas Jentik Membuang S
Air Bersih Mengalir & di Warung/Kantin Tidak Merokok
SEKOLAH JML MURID Menggunakan Sabun yg Sehat & Bersih & Terukur Tinggi Badan Setiap di rumah pada Temp
NO PUSKESMAS Sekolah
(TOTAL JML DISURVEI Bulan
MURID ) JML JML JML JML JML JML JML
JML JML JML JML JML JML JML JML
MRD JAWABAN MRD JAWABA MRD JAWABA MRD JAWABA MRD JAWABA MRD JAWABA MRD
MRD JAWABAN % DINILA
% DINILA N TDK
% DINILA N TDK
% DINILA N TDK
% DINILA N TDK
% DINILA N TDK
% DINILA
DINILAI TDK TDK
I I I I I I I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 KOLAKA
2 LATAMBAGA
3 WUNDULAKO
4 BAULA
5 POMALAA
6 TANGGETADA
7 WATUBANGGA
8 POLINGGONA
9 TOARI
10 SAMATURU
12
11 WOLO
Jumlah :

Mengetahui : Kolaka,..............................
Kepala Puskesmas ........ Programer PHBS Puskesm

(......................................................) (.........................................
NIP. Nip.
embuang Sampah Murid
pada Tempatnya ber PHBS

JML
JAWABA % Ya %
N TDK

27 28 29 30

...................2016
Puskesmas .........

................................)
Pengertian dan Keterangan Format Register PHBS Sekolah :

PENGERTIAN :
1. Register PHBS Sekolah adalah Suatu alat Instrumen yang digunakan untuk meregister atau
mencatat semua kegiatan PHBS siswa/siswi disekolah yang telah dilaksanakan baik itu pendataan
sasaran siswa/siswi beserta Identitasnya, maupun hasil pendataan Perilaku siswa/siswi dengan 8
Indikator PHBS sekolah tersebut.
2. Yang bisa diwawancarai atau yang dapat ditanya langsung adalah seluruh siswa/siswi
yang bersekolah disekolah tersebut.
KETERANGAN FORMAT :
1. Kolom 1 Cukup Jelas !
2. Kolom 2 Diisi Tanggal Pelaksanaan kegiatan
3. Kolom 3 Diisi jumlah murid sekolah tersebut (sasaran)
4. Kolom 4 Diisi Nama murid
5. Kolom 5 & 6 Diisi umur siswa/siswi, Laki-laki (L) diisi Pada kolom 5 &
Perempuan (P) diisi pada kolom 6
6. Kolom 7 s/d Kolom 14 diisi Ya atau Tidak di 8 Indikator PHBS sekolah tersebut,
7. Kolom 15 diisi dengan centang (√) Kalau siswa/siswi tersebut ber PHBS dan diisi dengan
garis Mendatar (-) Kalau siswa/siswi tersebut Tidak ber PHBS, kemudian dihitung
berapa jumlah yang dicentang (√) dan yang di garis mendatar (-) untuk diketahui jumlah siswa/siswi
yang ber PHBS & atau Tidak ber PHBS. Hasil dari register tersebut dipindahkan keformat
Laporan Triwulanan PHBS sekolah untuk ditabulasi per Sekolah dalam bentuk Angka, Lalu
dikirim Ke Kabupaten.

Pengertian dan Keterangan Format Laporan Bulanan PHBS Sekolah :

PENGERTIAN :
1. Format Laporan Triwulan PHBS Sekolah adalah Suatu alat Instrumen yang digunakan untuk
mentabulasi semua data per Sekolah hasil kegiatan PHBS Sekolah yang telah dilaksanakan
baik itu pendataan sasaran siswa/siswi beserta Identitasnya, maupun Perilaku Hidup Bersi & Sehat
dari 8 Indikator tersebut.
2. Yang bisa diwawancarai atau yang dapat ditanya langsung adalah seluruh siswa/siswi
yang bersekolah disekolah tersebut.
KETERANGAN FORMAT :
1. Kolom 1 Cukup Jelas !
2. Kolom 2 Diisi Nama sekolah
3. Kolom 3 Diisi Jumlah siswa/siswi per sekolah(sasaran).
4. Kolom 4 Diisi jumlah siswa/siswi disurvey Persekolah (100 %)
6. Kolom 5 s/d Kolom 30 diisi dengan angka jumlah murid per sekolah di 8 Indikator PHBS sekolah.
7. Kolom 30 diisi jumlah tabulasi angka pada Kolom ya Per sekolah dari 8 indikator PHBS sekolah,
sedangkan cara menghitung persentase (%) siswa/siswi Ber PHBS ada di Juknis .

Pengertian dan Keterangan Pengkajian PHBS Sekolah :

PENGERTIAN :
1. Format Pengkajian PHBS Sekolah adalah Suatu alat Instrumen yang digunakan untuk mengkaji
permasalahan di 8 Indikator PHBS Sekolah yang telah diketahui, lalu mencari solusi agar dapat menentukan
interfensi atau langka apa yang harus diambil untuk mengurangi permasalahan tersebut.
2. Pengisian Format Pengkajian diinput dari register PHBS sekolah untuk dianalisa Lebih Lanjut.
KETERANGAN FORMAT :
1. Kolom 1 Cukup Jelas !
2. Kolom 2 Diisi Nama sekolah.
3. Kolom 3 Diisi Jumlah siswa/siswi
4. Kolom 4 Diisi Jumlah murid disurvey ( 100 %)
5. Kolom 5 s/d Kolom 28 terbagi 3 Kolom per indikator dan cara pengisian sama di masing-masing Indikator
yakni dikolom pertama (Jml Jawaban yg dinilai) diisi jumlah siswa/siswi disurvei atau jumlah murid
yang ada di sekolah tersebut kemudian dikolom ke 2 (Jml jawaban Tidak) direkap dari register untuk diisi jumlahny
 dan dikolom ke 3 diisi Persen dari jumlah jawaban tidak
7. Kolom 29 diisi jumlah siswa/siswi ber PHBS per sekolah pada Kolom (Ya) sedangkan Pengisian
Pada kolom 30 yakni Persen (%) adalah berapa persen siswa/siswi ber PHBS sekolah.
cara perhitungan persen sudah dilampirkan dijuknis.
agar dapat menentukan

ng-masing Indikator
tau jumlah murid
ari register untuk diisi jumlahnya