LAPORAN ANALISA KASUS

1. Identitas Klien
Nama : Tn. S Tgl Masuk : 4 Juni 2012
Umur : 59 thn Tgl Pengkajian: 4 Juni 2012
Alamat : Jl. Jawa Sengkang Pekerjaa : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki No.RM : 552636

2. Tindakan Pra Hospital

Klien diberikan IVFD RL 20 tetes/menit.

3. Triage
a. Keluhan Utama
Nyeri Dada

Alasan masuk Rumah Sakit:

Klien mengatakan mengalami nyeri dada yang tidak tertahankan disertai
rasa sesak sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk RSUD Kab. Wajo. nyeri
kepala (+), riwayat hipertensi, tidak berobat secara teratur, muntah (-), mual
(+), riwayat trauma kepala (-), demam (-), riwayat kejang (-), TD saat
kejadian/dirujuk dari RS. Lamadukelleng Kab. Wajo 150/100 mmHg,
riwayat dirawat di RSUD Kab. Wajo 2 hari.

Saat ini klien masih mengatakan nyeri pada dadanya terutama saat banyak
bergerak dan kadang pusing.

b. Riwayat keluhan utama

P : Meneurunnya suplai Oksigen/banyak bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : Daerah dada kiri
S : Skala 6 sedang
T : Hilang Timnul
c. TTV
TD : 150/100 mmHg P : 26 kali/menit
N : 102 kali/menit S : 370c

4. Pengkajian Primer
Airway
Tidak Terdapat lendir dijalan napas/bebas
Klien dapat menelan dengan baik
Bunyi napas bronchovesikuler
 Breathing
Pernapasan 26 kali/menit
Pernapasan dibantu dengan Canula nasal
Pernapasan dibantu denagn oksigen 2 liter/menit

Circulation
Capillary time < 2 detik
Tekanan darah 150/100
Nadi 102 kali/menit

Disintegrity
GCS E4M6V5 (composmentis)

5. Pengkajian Sekunder
Head to toe
1. Kepala
a. Inspeksi : Rambut ubanan, tipis dan tidak rontok, kepala simetris
antara kiri dan kanan.
b. Palpasi : tidak terdapat lesi, oedem dan nyeri tekan
c. Keluhan yang berhubungan : kadang pusing
2. Mata
a. Inspeksi
Kelopak mata baik tidak terdapat peningkatan TIO
Konjungtiva, tidak anemis
Sklera, tidak ikterus
Ukuran pupil normal (2-5 mm)
b. Palpasi
TIO tidak terjadi, massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan
Operasi, tidak pernah
Lain-lain: prnglihatan Baik
3. Hidung
a. Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada oedem,
b. Palpasi
Sinusitis/polip tdk ada, nyeri tekan tidak ada
c. Lain-lain
Passase udara seimbang, Reaksi alergi tidak ada, pernapasan cepat.
4. Mulut dan tenggorokan: Gigi belum tumbuh
Kulit/gangguan bicara: mukosa bibir lembab
5. Leher
a. Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan
Mobilisasi baik dan kadang merasa tegang
b. Palpasi
Kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba.
Tidak ada distensi vena jugularis
6. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi
Bentuk dada normal, tidak berbentuk barrel chest, pigeon
chest ataupun pannel chest, simetris antara kiri dan kanan
Ekspansi dada sesuai dengan irama napas, retraksi tidak
terjadi.
b. Palpasi
Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
c. Auskultasi
Suara pernafasan : Bronchovesikuler
d. Perkusi
Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah
prosesus xyphoideus
Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.
Jantung
Inspeksi
Ada Sedikit pembesaran pada jantung
Palpasi
Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS 5 mid
clavicula kiri.
Perkusi:
Batas-batas jantung:
Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS 2
Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4
Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada
sternal kiri pada ICS 4.
Auskultasi
Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi
dub pada fase diastol.
7. Abdomen
a. Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi
b. Auskultasi: bising usus tidak dikaji
c. Perkusi : pekak
 d. Palpasi : tidak ada oedem, tdk ada nyeri tekan
8. Genitalia
Payudara : tidak ada keluhan
Penggunaan kateter: tidak
Tidak ada keluhan
9. Status Neurologis
GCS: E: 4 M: 6 V: 5
Reflex patologis
+ +
+ +

Reflex Fisiologis
N N
N N
Nervus:
a. N.olfaktorius (Sensorik/Hidung, sbgai alat penciuman=tdk
ada keluhan/TAK)
b. N.optikus (Sensorik/Bola mata untk pglihat= tdk ada
keluhan
c. N.okulomotorius (Motorik/Penggerak bola mata dan
mengangkat kelopak mata= Baik
d. N.troklearis (Motorik/Mata, memutar mata & penggerak
bola mata= TAK
e. N.trigeminus:
-(N. Oftalmikus, Motorik & Sensorik/Kulit kepala &
kelopak mata atas= TAK
-(N.maksilaris, Sensorik/ Rahang atas, palatum &
hidung=TAK
-(N.mandibularis, Motorik & Sensorik/Rahang bawah dan
lidah= klien dalam kondisi afasia global)
f. N.abdusen (Motorik, Mata/Penggoyang sisi mata= Klien
hanya bisa membuka mata bila diberi rangsangan )
g. N.fasialis (Motorik & Sensorik/otot lidah menggerakkan
lidah & selaput lendir rongga mulut=Klien tidak dapat
menggerakkan lidah)
h. N.auditorius (Sensorik, Telinga/rangsangan
pendengaran=TAK)
i. N.Glosofaringeus (Sensorik & Motorik/Faring, tonsil &
lidah, rangsangan citarasa=Lidah tidak dapat digerakkan)
j. N. Vagus (Sensorik & motorik/faring, laring, paru-paru &
esofagus=TAK)
 j. N.asesorius (Motorik/leher, otot leher=Klien tidak dapat
menggerakkan leher)
k. N.hipoglasus (Motorik/lidah, citarasa & otot lidah=Lidah
tidak dapat digerakkan)
10. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas : BAIK

6. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik

Selasa, 05 Juni 2012
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Nama tindakan: Glukose sewaktu_
95 140 mg/dl
GDS
Nama tindakan:Ureum_
32 10-50 mg/dl
Ureum
Nama tindakan: Kreatinin_
0,9 L(<1,3); P(<1,1) mg/dl
Kreatinin
Nama tindakan: GOT
15 < 38 U/L
SGOT
Nama tindakan: GPT
14 < 41 U/L
GPT
Nama tindakan: Kolesterol Total
252 200 mg/dl
Kolesterol Total
Nama tindakan: Kolesterol HDL
43 L(>55);P(>65) mg/dl
Kolesterol HDL
Nama tindakan:Kolesterol LDL
120 < 130 mg/dl
Kolesterol LDL
Nama tindakan:Trigliserida
82 200 mg/dl
Trigliserida
Nama tindakan:Elektrolit
Natrium 138 136-145 mmol/l
Kalium 5,0 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 110 97-111 mmol/l

7. Terapi Medikasi
No Nama obat Jenis obat Dosis Indikasi
1 Aspilet Generik 2 tab oral
80gram
2 Vaclo 75 1 tab oral
gram
3 CiticolinLove 0,6 ccIV
 nox
4 Simuastation Oral
20 gram
5 Captopril 25 25 gram/Oral
gram
6 Isosorbid 0,5 gram/jam
Dimitratec serempam
8. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

Data Fokus
1. Data Subjektif
a. Klien mengatakan nyeri pada dada yang tidak tertahankan terasa
tertusuk
b. Klien mengatakan nyeri dadanya kadang diikuti rasa sesak apalagi jika
banyak bergerak
c. Klien mengatakan kadang pusing dan nyeri pada kepala
d. Klien merasa kwatir dengan penyakitnya
e. Keluarga klien mengatakan ada riwayat hipertensi
2. Data Objektif
a. Klien nampak lemah
b. Klien kadang-kadang nampak sesak
c. Klien nampak kesakitan dan wajah meringis
d. Klien nampak gelisahdan keluarga menanyakan penyakit yang dialami
klien
e. P : Meneurunnya suplai Oksigen/banyak bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : Daerah dada kiri
S : Skala 6 sedang
T : Hilang Timnul
f. TTV
TD: 150/100
N: 102 kali/menit
P: 26 kali/menit
S: 37o C

Analisa Data
No Data Masalah
1 Data Subjektif: Nyeri dada berhubungan dengan
-Klien mengatakan nyeri pada dada Iskhemia jaringan jantung
yang tidak tertahankan terasa
tertusuk
-Klien mengatakan nyeri dadanya
kadang diikuti rasa sesak apalagi
jika banyak bergerak

Data Objektif:
-Klien nampak kesakitan dan wajah
 meringis
Q : tertusuk-tusuk
R : Daerah dada kiri
S : Skala 6 sedang
T : Hilang Timnul

2 Data Subjektif: Gangguan intoleransi aktivitas

-Klien mengatakan nyeri dadanya
kadang diikuti rasa sesak apalagi
jika banyak bergerak
Klien mengatakan kadang pusing
dan nyeri pada kepala
berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplay
oksigen

Data Objektif:
-Klien nampak lemah
-Klien kadang-kadang nampak
sesak

3 Data Subjektif: Kecemasan berhubungan dengan

-Klien merasa kwatir dengan rasa takut akibat perubahan status
penyakitnya kesehatan
-Keluarga klien mengatakan ada
riwayat hipertensi
Data Objektif:
-Klien nampak gelisahdan keluarga
menanyakan penyakit yang dialami
klien

Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri dada berhubungan dengan Iskhemia jaringan jantung

b. Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
suplay oksigen
c. Kecemasan berhubungan dengan rasa takut akibat perubahan status
kesehatan