INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx. Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional

1 Nyeri dada Nyeri dada hilang 1. Pantau karakteristik nyeri, 1. Untuk membandingkan nyeri
berhubungan dengan kriteria hasil: laporan verbal, petunjuk non yang ada, riwayat verbal dan
dengan Iskhemia -Klien tidak verbal dan respon hemodinamik penyelidikan lebih dalam
jaringan jantung mengeluh nyeri (gelisah, berkeringat, napas terhadap faktor pencetus harus
Ditandai dengan: -Ekspresi wajah cepat, tekanan darah, frekuensi ditindak agar nyeri hilang
Data Subjektif: rileks jantung)
-Klien mengatakan -Tidak gelisah 2. Anjurkan klien untuk 2. Penundaan pelaporan nyeri
nyeri pada dada -Postur tubuh baik melaporkan saat nyeri dirasakan menghambat peredaran nyeri
yang tidak -Nadi normal 60 dan memerlukan peningkatan
tertahankan terasa kali/menit dosis.
tertusuk -Tekanan darah 3. Beri lingkungan yang 3. Menurunkan rangsangan
-Klien mengatakan normal 120/90 tenang/ataur posisi yang nyaman eksternal dimana ansietas dan
nyeri dadanya mmHg regangan jantung serta
kadang diikuti rasa keterbatasan koping.
sesak apalagi jika 4. Bantu klien untuk melakukan 4. Membantu dalam menurunkan
banyak bergerak teknik relaksasi persepsi/respon nyeri,
Data Objektif: memberikan kontrol situasi,
-Klien nampak meningkatkan kemampuan
kesakitan dan koping.
wajah meringis 5. Berikan oksigen dengan kanule 5. Meningkatkan jumalh oksigen
Q: tertusuk-tusuk atau masker yang ada untuk pemakaian
R: Daerah dada miokardial, mengurangi
kiri ketidaknyamanan.
S: Skala 6 sedang 6. Kolaborasi pemberian obat 6. Menurunkan nyeri hebat,
T: Hilang Timnul analgesic memberikan sedasi dan
mengurangi kerja miokard.

2 Gangguan Aktivitas terpenuhi 1. Catat frekuensi jantung, irama 1. Kecenderungan menentukan

intoleransi dengan kriteria hasil: dan perubahan tekanan darah respon pasien terhadap
aktivitas -Peningkatan sebelum, selama dan sesudah aktivitas dan dapat
 berhubungan toleransi aktivitas aktivitas. mengidentifikasikan
dengan -Frekuensi jantung penurunan oksigen miokardial
ketidakseimbangan normal yanmg memerlukan
suplay oksigen -Tekanan darah penurunan tingkat aktivitas.
Ditandai dengan: normal 2. Tingkatkan istirahat / batasi 2. Menurunkan kerja miokardial
Data Subjektif: -Nyeri berkurang aktivitas. / konsumsi oksigen
-Klien mengatakan -Kulit hangat, merah menurunkan resiko
nyeri dadanya muda komplikasi.
kadang diikuti rasa -Frekuensi 3. Anjurkan klien menghindarkan 3. Aktivitas yang memerlukan
sesak apalagi jika pernapasan normal peningkatan tekanan abdome menahan napas dan menunduk
banyak bergerak -Tidak lelah dapat mengakibatkan
Klien mengatakan bradikardi dan juga
kadang pusing dan menurunkan curah jantung
nyeri pada kepala dan tachikardia dan
Data Objektif: peningkatan tekanan darah.
-Klien nampak 4. Jelaskan pola peningkatan 4. Aktivitas yang maju
lemah bertahap dan tingkat memberikan kontrol jantung
-Klien kadang- aktivitasnya. meningkatkan regangan dan
kadang nampak mencegah aktivitas yang
sesak berlebihan.

3 Kecemasan Cemas hilang 1. Identifikasi dan ketahui persepsi 1. KOPING TERHADAP

berhubungan dengan kriteria hasil: pasien terhadap ancaman / NYERI DAN TRAUMA
dengan rasa takut -Tidak takut situasi. EMOSI SULIT PASIEN
akibat perubahan -Tidak gelisah DAPAT TAKUT MATI
status kesehatan -Ekspresi wajah ATAU/CEMAS AKAN
Ditandai dengan: ceria BERKELANJUTAN
Data Subjektif: -Prilaku berkerja 2. Catat adanya kegelisahan, 2. PENINGKATAN
-Klien merasa sama menolak/menyangkal. TERHADAP
kwatir dengan FREKUENSI HIDUP
penyakitnya ANTARA INDIVIDU
-Keluarga klien DAN DAMPAK
mengatakan ada PENOLAKAN TELAH
riwayat hipertensi BERARTI DUA
Data Objektif: 3. Mempertahankan rasa percaya. 3. Pasien dan orang terdekat
-Klien nampak dapat dipengaruhi oleh
gelisahdan cemas/ketidaktenangan
keluarga anggota tim kesehatan.
menanyakan 4. ekat terhadap prosedur rutin dan 4. Perkiraan dan informasi
penyakit yang aktivitas yang diterapkan. dapat menurunkan
dialami klien kecemasan pasien.
5. Dorong pasien/orang terdekat 5. Berbagai informasi
untuk mengkomunikasikan membentuk dukungan dan
dengan seseorang berbagai kenyamanan dan dapat
pertanyaan dan masalah. menghilangkan tegangan
terhadap kekuatiran yang
tidak diekspresikan.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.D
No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi
x
1. Menentukan faktor-faktor yang berhubungan Selasa, 15 Mei 2012
dengan situasi individu/ penyebab koma / Jam 14.00
penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK S: Keluarga klien mengatakan,
Hasil: klien masih dalam kondisi
Pecahnya pembuluh darah otak klien kesadaran menurun
2. Memonitor dan catat status neurologist
secara teratur O: Klien tampak tidak
Hasil: sadar/kesadaran menurun
GCS (E2M3V1), klien mengalami hemiparese
sinistra, klien mengalami afasia global A: Perubahan perfusi jaringan
serebral b.d terputusnya aliran
3.Memonitor tanda tanda vital darah belum teratasi
Hasil:
TD : 180/90 mmHg P : 26 kali/menit P: Lanjutkan intervensi
Selasa,
1 1 N : 102 kali/menit S : 37,20c 1,2,3,4,5,6,7
15 Mei 2012
4. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara
jika pasien mengalami gangguan fungsi
Hasil:
Klien benar-benar tidak dapat berbicara/afasia
global

5.Pertahankan tirah baring , sediakan

lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai
indikasi
Hasil:
Tirah baring dilakukan, lingkungan tenang dan
kunjungan dibatasi
 Kolaborasi
6.Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
Hasil:
Klien diberikan 5 liter oksigen

7. Berikan medikasi sesuai indikasi :

- Antifibrolitik, missal aminocaproic
acid ( amicar )
- Antihipertensi
- Vasodilator perifer, misal cyclandelate,
isoxsuprine.
-Manitol

1. Menganjurkan klien untuk melakukan Selasa, 15 Mei 2012

mobilisasi bertahap Jam 14.00
Hasil: S: Adik klien mengatakan masih
Klien mengalami hemiparese sinistra belum BAB hari ini
2. Menganjurkan untuk banyak minum,
terutama air hangat O: Klien tampak belum BAB
2 2 Hasil:
Keluarga klien mendengarkan anjuran A: Konstipasi masih bermasalah
perawat
3. Kolaborasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
Berikan obat-obat sesuai petunjuk dokter
Hasil:
Klien tidak diberikan obat pencahar
1. Mencatat respon-respon emosi/perilaku Selasa, 15 Mei 2012
pada mobilisasi. Jam 14.00
Hasil: S:Adik klien mengatakan, klien
3 3 Klien tidak menunjukkan respon yang baik sangat bergantung pada orang lain
2. Memberikan aktivitas yang disesuaikan
dengan pasien. O: Klien tampak sangat
Hasil: bergantung pada orang lain
 Tidak ada aktivitas yang dapat klien
lakukan A: Ketidakmampuan mobilitas
3. Menganjurkan pasien untuk tetap ikut fisik b.d kelemahan
berperan serta dalam aktivitas sehari-hari neuromuscular masih bermasalah
dalam keterbatasan individu.
Hasil: P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Klien tidak dapat melakukan aktivitas tanpa
bantuan orang lain
4. Membantu pasien dalam melakukan
aktivitas ambulasi progresif
Hasil:
Klien tidak dapat melakukan aktivitas
apapun