PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Rosmawati, S.Kep

Ruangan : Ad-dhuha

Tanggal pengkajian : 14 November 2012

I. DATA BIOGRAFI
IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Ny N
Tempat/tgl/lahir : 06/08/1991
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : manunggal No.22 Makassar
Sts.perkawinan : belum menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : mahasiswa
Tgl.Masuk RS : 13-11-2012
No.RM : 230936
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny A
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : wanita
Pekerjaan : IRT
Hubungan dgn Klien : Ibu klien
Sumber Informasi : kakak dan ibu Klien
Keluarga yang dapat : ibu klien
Di hubungi
Alamat : Manunggal No.22 makassar
 II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan / keluhan utama :
Mengeluh nyeri kepala, dialami sejak 3 bulan yang lalu secara perlahan-lahan
pada kepala sebelah kanan sampai dibelakang kepala. Nyeri seperti berdenyut-
denyut dan bertambah berat bila beraktivitas,mual (+),muntah (+).
2. Faktor pencetus :
P : Nyeri dirasakan setelah kuretase ( susp.abortus)
Q : Nyeri dirasakan berdenyut-denyut
R : Kepala sebelah kanan sampai belakang kepala
S : Nyeri skala 7
T : Nyeri hilang apabila istirahat/hilang timbul
3. Lamanya keluhan :
Dialami sejak 3 bulan sebelum masuk RS
4. Timbulnya keluhan : Bertahap
5. Upaya yang di lakukan untuk mengatasi sendiri : berbaring
6. Diagnosa medik :
Cephalgia ( Sakit Kepala)
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami kuretase .
2. Pola nutrisi :
BB sebelum sakit : 55 BB saat sakit : 51 TB : 152
Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera Makan Baik Agak Kurang
Menu Makanan Nasi,Sayur,Ikan,Buah Nasi, Buah
Frekuensi 3 x sehari 2 x sehari
Porsi Makan Dihabiskan Tidak Dihabiskan

Pola eliminasi

Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB
Frekuensi 3 x perhari 2 x perminggu
 Waktu Pagi, Sore, Malam Tidak tentu
Konsistensi Padat Padat
BAK
Frekuensi 5-6 x perhari 4-5 x perhari
Warna Kuning Kuning
Bau

3. Pola tidur dan istirahat

Istirahat / Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit
Waktu Tidur 21.00 Susah tidur karena sakit kepala
Lama Tidur 7-8 Jam Tidak tentu
Kebiasaan Sebelum Tidur Nonton Tv Tidak ada

4. Personal Higyene
Personal Higyene Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi 2 x sehari Tidak pernah
Cuci Rambut 2 x seminggu Tidak pernah
Gunting Kuku 1 x sebulan Tidak pernah

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :
 GI = Nenek dan kakek klien sudah meninggal karena faktor usia
GII = Orang tua klien masih hidup
GIII = Klien dan saudara-saudara klien
Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal ? : Tidak diketahui
: Perempuan : Kawin : klien
. . . . . : Satu rumah

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan/Bahaya/Polusi : Lingkungan bersih dam terbebas dari polusi
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang di gunakan : Tidak ada
b. Kesulitan yang di alami : Nyeri pada kepala
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat di fikirkan saat ini : Bagaimana bisa cepat sembuh
Harapan setelah perawatan : Kesembuhan dan supaya tidak masuk
RS lagi. :
3. Suasana hati : Tenang
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Klien tinggal bersama suami dan anaknya
b. Bicara
Klien berbicara dengan jelas dan mampu mengerti orang lain, klien
menggunakan bahasa utama yaitu Indonesia dan bahasa daerah yaitu
Makassar.
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang di anut : Klien menganut adat istiadat makassar
- Pembuat keputusan keluarga : Suami Klien
d. Kesulitan dalam hubungan
Hubungan dengan sanak orang tua : Baik
Hubungan perkawinan :.Baik
 5. Pertahanan koping
Apa yang di lakukan perawat agar anda nyaman dan aman : memberikan
pelayanan yang baik
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : keluarga
b. Apakah tuhan, agama, kepercayaan pentiing bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama yang di lakukan ( macam dan frekuensi ) : Sholat
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Beribadah
7. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Klien tidak tahu tentang penyakitnya
Klien selalu bertanya tentang penyakitnya.
Klien cemas dengan penyakitnya.

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : baik ( composmentis)
Tanda tanda vital :
TD : 90/70
P : 20 x/mnit
N : 76 x/mnit
S : 36 c
2. Kepala
a. Inspeksi :
- Bentuk kepala : bulat (mechocepal)
- Kesimetrisan muka : simetris kiri dan kanan
- Warna / distribusi rambut / kulit kepala : hitam, kulit tampak
kotor
b. Palpasi :
- Massa : tidak ada benjolan
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Keluhan yang berhubungan
- Pusing / sakit kepala : sakit kepala yang berdenyut-denyut
3. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : normal
- Konjungtiva : merah mudah
- Ukuran pupil : isokor
- Sklera : putih
visus : baik (6/6)
- Reaksi terhadap cahaya : bagus
b. Palpasi
- TIO : tidak ada
- Massa / Tumor : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
c. Lain lain :
Fungsi penglihatan
- Baik / kabur / tidak jelas : baik
- Rasa sakit : tidak ada
- Operasi : tidak pernah
4. Hidung :
a. Inspeksi
- Bentuk /kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
- Septum : Normal,
b. Palpasi
- Sinus : tidak ada pembekakan
- Tidak ada Nyeri tekan/bengkak
5. Mulut dan Tenggorakan :
- Gigi geligi : baik
6. Leher :
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
b. Palpasi :
- Kelenjer tiroid : tidak ada pembekakan
- Kelenjer limfe : tidak ada pembekakan
- Vena jugularis : tidak ada pembekakan
7. Dada, Paru-paru,jantung :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada : normal
- Ekspansi dada : simetris kiri dan kanan

b. Palpasi
- Nyeri tekan tidak ada
-
c. Auskultasi :
- Bunyi jantung I dan II : normal
d. Perkusi :
- Paru-paru : sonor
- Jantung : pekak
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
- Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris,tampak
perut naik turun mengikuti gerak napas,
b. Auskultasi :
- Paristaltik usus : peristaltik 14 x permenit
c. Perkusi :
- Identifikasi batas organ : bunyi timpany
d. Palpasi :
- Hepar/Lien/Ginjal/Kandung kemih : tidak terdapat pembesaran/ tumor
9. Genitalia :
- Penggunaan kateter : tidak terpasang kateter
10. Status Neurulogis :
- GCS : 15 E: 4 M: 6 V: 5
11. Ekstremitas :
- Keadaan ekstermitas : baik
- kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
- ROM : tidak bisa bergerak dengan bebas
- Akral : hangat
- capilarry refilling : normal kembali < 2 detik
 - nyeri : tidak ada nyeri
- palpasi : tidak terdapat pembesaran / tumor ekstremitas
VIII. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
HB 12,1
LEUKOSIT 10,7
ERITROSIT 4,28
SAMATOKRIT 36,9
WBC 10,7 103mm3
RBC 4,28 106/mm3
HGB 12,1 9/d1
HCT 36,9 %
MCV 86,2 fl
MCH 28,3 p9
MCHC 32,8 9 /dl
RDW 12,1 %
PLT 295 103mm3
PDW 11,6 %
MPV 9,5 fl
IX. TERAPI MEDIS
Obat obatan :
IVFD RL 16 TPM
Novalgin drips 1 amp/ganti cairan
Dexamethason 1 amp/12 j/iv
Ranitidin 1 amp/12 j/iv
Diazepam tablet 2 mg 2x1