Anda di halaman 1dari 23

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET


UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

BAB 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Pencak silat atau silat merupakan seni olahraga beladiri yang berasal Asia Tenggara
(Indonesia, Brunei Darusaalam, Singapura, Filipina, Thailand). Silat adalah istilah yang
dikenal secara luas di kawasan Asia Tenggara untuk menyebut seni bela diri ini. Meskipun
masing-masing Negara tersebut juga memiliki penyebutan sesuai bahasa lokal mereka
seperti gayong dan cekak (Malaysia dan Singapura), bersilat (Thailand), dan pasilat
(Filipina). Perkembangan pencak silat di Indonesiapun semakin meningkat pesat, hal ini perlu
mendapatkan perhatian serius dari pemerintah maupun semua pihak dalam membina prestasi
pencak silat baik tingkat Nasional, ASEAN sampai tingkat Internasional.
Mahasiswa sebagai agen perubahan masa depan berperan penting dalam kemajuan
bangsa, melalui kampus mahasiswa mendapatkan hard skill yang diperoleh dari kegiatan
akademik dan soft skill yang didapat melalui kegiatan organisasi mahasiswa sehingga mahasiswa
sebagai agen perubahan dapat memiliki bekal yang cukup untuk terjun ke masyarakat. Atas
dasar hal tersebut UKM Pencak Silat Tapak Suci Universitas Sebelas Maret Tahun 2020
berinisiatif mengadan kegaiatan ini guna memotivasi dan melahirkan calon-calon bibit atlet
masa depan yang berprestasi, Tangguh, dan sportif serta akan mengharumkan nama bangsa
walau di masa pandemic seperti ini.
Berfokus pada salah satu kategori perlombaan pencak silat , UKM Pencak Silat Tapak
Suci dapat lebih berfokus pada tujuan yang mau dicapai yaitu meningkatkan minat khalayak
umum pada kategori seni serta meningkatkan kemampuan serta pemahan mengenai pertandingan
seni lebih dari itu kegiatan ini juga sebagai ajang silaturahmi dengan perguruan tinggi nasional .
Selain dari pada itu kami berharap agar kegiatan ini membawa manfaat bagi semua pihak yang
turut serta mensukseskannya. Kami yakin bahwa Allah SWT meridhoi segala jerih payah serta
usaha yang kita lakukan, sehingga kegiatan serupa ini dapat berjalan lebih baik lagi di masa-
masa yang akan datang dan lebih mendatangkan manfaat bagi kita semua.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

B. TUJUAN
Kegiatan ini dilaksanakan dengan tujuan sebagai berikut:
Tujuan primer adalah meningkatkan minat anak muda terhadap pencak silat
khusunya kategori fihter serta membangun prestasi Pencak silat Indonesia,
Khususnya pesilat-Pesilat muda.

Tujuan sekunder adalah:

a. Menjalin silahturahi antar pesilat yang tergabung dengan IPSI


b. Program kerja bidang Pengembangan Sumber Daya Manusia UKM
Pencak Silat Tapak Suci Universitas Sebelas Maret Serakarta
c. Menjadi bagian dari perkembangan kemajuan pencak silat di Indonesia

C. DASAR KEGIATAN

Kegiatan Kejuaraan Nasional Virtual Pencak Silat Kategori Tunggal dan Beregu Antar
Perguruan Tinggi tahun 2020 ini berdasarkan :
1. Undang- Indang Nomor : 12 Tahun 2012, tentang Pendidikan Tinggi.
2. Surat Izin Kegiatan Rektor Universitas Sebelas Maret
3. Surat Rekomendasi Pengurus Ikatan Pencak Silat Indonesia Kota Sukarta
4. Surat Rekomendasi Pengurus Ikatan Pencak Silat Indonesia Provinsi Jawa Tengah
5. Surat Rekomendasi Pengurus Besar Ikatan Pencak Silat Indonesia tentang Rekomendasi
penyelenggaraan Kejuaraan Nasional Virtual Pencak Soat Kategori Tunggal dan Beregu Antar
Perguruan Tinggi tahun 2020.
6. Program Kerja UKM Pencak Silat Tapak Suci Universitas Sebelas Mar
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

BAB II
“TENTANG KEJUARAAN NASIONAL VIRTUAL PENCAK SILAT KATEGORI
TUNGGAL DAN BEREGU ANTAR PERGURUAN TINGGI TAHUN 2020”
A. Nama kegiatan
Nama kegiatan yang kami laksanakan ini, kami beri nama:
“ Kejuaraan Nasional Virtual Pencak silat Kategori Tunggal Dan Beregu Antar
Perguruan Tinggi tahun 2020”
Disingkat:
“ Kejurnas Virtual Pencak Silat Kategori Tunggal Dan Beregu Antar Perti tahun
2020”
B. Tema kegiatan
Tema kegiatan ini adalah sebagai berikut:
“Break the limit to Winner”
C. Pelaksanaan

Kejuaraan Nasional Virtual Pencak silat Kategori Tunggal dan Beregu Antar
Perguruan Tinggi dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : 5 dan 6 September 2020
Tempat : Live Streaming Chanel Youtube Universitas Sebelas Maret
D. PESERTA DAN KONTINGEN
1. Peserta
Peserta merupakan mahasiswa aktif pada jenjang S1/S2/Diploma yang terpilih
mewakili Perguruan Tinggi yang di buktikan dengan surat tugas dari pihak perguruan
tinggi.
2. Kontingen
a) Merupakan perwakilan dari perguruan tinggi di Indonesia
b) Perguruan Tinggi mengirimkan pesilat yang direkomendasikan pihak Perguruan
Tinggi.
c) Kontingen tidak diperbolehkan mengirimkan lebih dari 1 (satu) pesilat dalam
satu kategori, kecuali bagi pihak Tuan Rumah Universitas Sebelas Maret boleh
mengikutsertakan 2 (dua) kontingen dengan pool terpisah.
d) Official
Terdiri dari 1 (satu) orang manager tim dan maksimal 3 (tiga) orang pelatih.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

E. KATEGORI YANG DIPERTANDINGKAN


1. Tunggal IPSI Putra dan Putri

2. Regu IPSI Putra dan Putri

F. WASIT JURI, DEWAN JURI, KETUA PERTANDINGAN dan TECHNICAL


DELEGATE

Wasit juri, dewan juri, ketua pertandingan, technical delegate merupakan orang-orang
yang telah ditunjuk dan ditugaskan oleh Pengurus Besar Ikatan Pencak Silat Indonesia (PB IPSI).
Ketika bertugas wasit juri, dewan juri, ketua pertandingan dan technical delegate menggunakan
seragam layaknya pertandingan pada saat luring.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

BAB III
PERATURAN DAN TAHAPAN PERTANDINGAN
A. Sistem dan Alur Pertandingan
1. Perkontingen mengirimkan video penampilan sesuai kategori yang didaftarkan
2. Pengiriman video dimulai tanggal 25-31 Agustus 2020
3. Video akan dipertandingan secara live streaming di Chanel youtube Universitas Sebelas
Maret
B. Syarat Video
1. Divideo wajib ada bunyi gong sebagai tanda mulainya penampilan
2. Peserta diwajibkan memakai seragam ipsi dan atribut yang dibutuhkan
3. Peserta wajib tampil diatas gelanggang dengan ukuran 10x10 dan jelas berlingkaran.
4. Masing-masing kategori diberi waktu 3 menit (maksimal 03 menit 15 detik ) untuk
penampilan dihitung dari hormat awal persembahan sampai hormat akhir.
5. Video diambil 1 sudut yaitu dari depan serta dapat menampilkan gelanggang dan seluruh
tubuh peserta sehingga gerakan atlet dapat terekam dengan full dan baik
6. Posisi pengambilan video tidak boleh backlight dan harus cukup cahaya
7. Posisi atlet wajib dalam kondisi 100% posisi tubuh dalam layer dan posisi kamera berada
dalam posisi tengah (center), sesuaikan jarak kamera dengan atlet, sehingga seluruh
rangkaian gerak masuk dalam tampilan video (in frame)
8. Posisi atlet saat pengambilan video berada di tengah lingkaran gelanggang lalu
melakukan penghormatan
9. Video diambil secara landscape dan minimal beresolusi 720p dan berratio 16: 9 serta
selama pengambilan video harus statis (kamera tidak boleh ada goyangan ataupun
mengikuti pergerakan atlet)
10. Video dikirimkan tanpa editan (tamabahn tulisan, music, efek atau editan lainnya)
11. Jika ada kecurangan dalam video misalnya tambahan editan atau berupa video lama akan
dikenakan sanksi diskualifikasi
C. Tata Pengiriman video
1. Kirimkan Video ke alamat email: tapaksucisebelasmaret@gmail.com berupa link video
di Google Drive, panitia akan mengakses video melalui link tersebut
2. Setelah mengirimkan video segera konfirmasi ke panitia (dengan orang yang sama saat
konfirmasi pendaftaran)
Panitia (CP): Avona Rara: 081328392600/Ayu Iswanti ( 085800587682)
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

PROSES PENGIRIMAN VIDEO


KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

D. Peraturan
Peraturan pertandingan menggunakan peraturan Internasional Pencak Silat Federation
(PERSILAT) versi 2013 dan menyesuaikan dengan kondisi pandemic covid 19 2020,
kegiatan dilakukan secara online virtual dengan pengiriman video kategori Tunggal dan
Beregu.
Keputusan wasit juri bersifat mutlak, diharapkan semua peserta menghormati
keputusan tersebut, apabila ingin mengajukan keberatan maka sesuai dalam aturan dan tahap-
tahap yang telah ditentukan.
E. Penilaian
Pertandingan akan dibuat beberapa sesi yang didalam pertandingan tersebut terdapat wasit
juri, dewan juri, Ketua pertandingan yang telah ditunjuk oleh Pengurus Besar Ikatan Pencak
Silat Indonesia (PB IPSI). Penilaian dumumkan setelah per pool terlaksana kemudian akan
diumumkan secara terbuka.

F. Juara
1. Tiap – tiap Kategori akan ditentukan peenangnya masing – masing untuk :
a) 1 (satu) orang Juara I
b) 1 (satu) orang Juara II
c) 1 (satu) orang Juara III
2. Para Pemenang per kategori akan akan memperoleh :
a) Juara I : Memperoleh medali Emas dan Piagam serta uang pembinaan
b) Juara II : Memperoleh medali Perak dan Piagam serta uang pembinaan
c) Juara III : Memperoleh medali Perunggu dan Piagam serta uang pembinaan

G. Jadwal pertandingan
Jadwal pertandingan akan diinformasikan pada saat technical meeting.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

BAB IV
PENDAFTARAN
A. Ketentuan peserta
1. Peserta adalah mahasiswa Perguruan Tinggi negeri maupun swasta yang berada
diwilayah Indonesia dibuktikan dengan Kartu Tanda Mahasiswa yang masih berlaku.
Peserta masih dalam jenjang Strata (S1, S2) ataupun Diploma (D1, D2, D3), dibuktikan
dengan KTM/ Akte Kelahiran/ Ijazah/ Paspor/ KTP/ SIM.
2. Status kemahasiswaan dibuktikan dengan surat tugas/ surat rekomendasi yang
ditandatangani oleh Pembantu Rektor III atau Direktur Perguruan Tinggi yang
bersangkutan.
3. Setiap peserta melengkapi persyaratan sebagai berikut :
a) Scan data pribadi (berupa Akte Kelahiran/ Ijazah/ Paspor/ KTP/ SIM).
b) Scan kartu mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan kartu mahasiswa asli yang
ditunjukan pada waktu pendaftaran ulang.
c) File pas photo 3x4 sebanyak 1 lembar (memakai seragam IPSI)
d) Point a,b,c dijadikan 1 file PDF per satu peserta
B. Tata Cara Pendaftaran
1. Pendaftaran dilakukan pada 5 Agustus - 31 Agustus 2020 (ditutup sewaktu-waktu jika
sudah memenuhi kuota)
2. Mengisi data kontingen melalui link:
https://bit.ly/2DdPBhk
3. Mengunduh formulir pendaftaran Melalui link
https://bit.ly/3jKhaQg

4. Formulir Pendaftaran yang telah diisi dan persyaratan peserta yang telah dilengkapi
dikirimkan dengan format PDF melalui email : tapaksucisebelasmaret@gmail.com
5. Membayar biaya pendaftaran
SWO : Rp 200.000
SWP kategori Tunggal : Rp 200.000
SWP Kategori beregu : Rp 300.000
Pembayaran biaya pendaftaran ditransfer melalui rekening:
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

Bank : BNI Syariah


No. Rek : 0911461876
Atas nama : Ummi Nur A’ini
6. Setelah melakukan poin 2,3,4,5 segera melakukan konfirmasi ke panitia maksimal 1x24
jam setelah melakukan pembayaran disertai bukti pembayaran.
Panitia (CP): Avona Rara: 081328392600/ Ayu Iswanti 085800587682
Dengan format: Nama Perguruan Tinggi/tanggal dan jam pengiriman/ rekening bank
(atas nama)/jumlah personil tim/ dan jumlah dana.
contoh : Universitas Sebelas Maret/2 agustus 2020, 11:00 WIB/070-224-521-0 (Ninda)/4
orang/Rp.1.000.000 (disertai bukti pembayaran)
7. Poin 2,3,4,5 Maksimal diselesaikan tanggal 3 September 2020
8. Bagi peserta yang membatalkan atau mengundurkan diri, tidak akan mendapatkan
pengembalian biaya pendaftaran.
9. Info lebih lengkap silahkan hubungi contact person berikut:
a. Hadi (081229282969)
b. Aulia (087701041042)

C. Technical Meeting

Technical Meeting dilaksanakan pada :


Hari : Rabu
Tanggal : 02 September 2020
Pukul : 13.00 WIB- selesai (menyesuaikan)
Tempat : Zoom Meeting Online (Link akan diberi pada tanggal 02 september)
Hal : Manajer Team dan Official masing-masing kontingen wajib hadir
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

PROSES PENDAFTARAN
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

Lampiran 1

SUSUNAN PANITIA
“KEJUARAAN NASIONAL VIRTUAL PENCAK SILAT KATEGORI
TUNGGAL DAN BEREGU ANTAR PERGURUAN TINGGI”
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
TAHUN 2020

Pelindung : Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta


Penasehat : Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Universitas Sebelas Maret Surakarta
Pembina : Dr. H. Rony Syaifullah, M.Pd
Penanggungjawab : Ketua UKM Pencak Silat Tapak Suci Universitas Sebelas Maret
Surakarta
Ketua Panitia : Rochadi Setyo wibowo (FKOR/ K517092)
Wakil panitia : Riska Indrias Wuri (FKIP/K8118063)
Sekretaris : 1. Ayu Iswanti (FIB/B3217009)
2. Oktavia Kasari (FKIP/K8118052)
3. Ria Puspitasari (FKIP/K6419059)
Bendahara : 1. Ummi Nuraini (FKIP/K5118066)
2. Ainnur Rasyidah (FKIP/K8118003)
Humas dan 1. Avona Rara Safitri (FKIP/K6419033)
Perijinan
2. Diah Nurya Asih (FKOR/O0219035)
Acara 1. Bayu Triono (FKOR/O0218022)
2. Latifatun Nadhifah (FKIP/K5118037)
3. Aulia Salsa Defani (FH/H0718034)
4. Sultan Rachman Maulana (FKIP/K5418075)
PDD 1. Muhammad Hilmy Hafidien (FKOR/O0219027)
2. Deni Rahmawati (FSRD/C0918011)
3. Inosen Lingsir Maghribi (FKIP/K5616034)
Perlengkapan 1. Innayatullah Riun Shaumiyah (FKOR/O0219053)
2. Ardan Syaifuddin (FKOR/O0218103)
3. Ismael Bin Japar (FKOR/O0219056)
4. Lukman Nur Ajis (FKIP/K4418065)
Konsumsi 1. Muhammad Alfin Ilham (FKIP/K3118052)
2. Muhammad Rois Al Dien Surya (FKOR/O0119081)
Saputra
3. Ahmad Tsabit Firdausi (FKOR/O0219057)
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

FORM A
FORMULIR PENDAFTARAN

Perguruan Tinggi : ...................................................................................


Alamat : ...................................................................................
No Telp/Fax : ...................................................................................
Tim : A/B/C dsb.

Kepada : Yth, Panitia Pelaksana KEJUARAAN NASIONAL VIRTUAL PENCAK SILAT


KATEGORI TUNGGAL DAN REGU ANTAR PERTI TAHUN 2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
No. HP : ........................................................................................

No. yang diikuti :


1. Kategori Tunggal : (Pa/Pi)*
2. Kategori Regu : (Pa/Pi)*

Menyatakan bersedia mengikuti pertandingan dalam KEJUARAAN NASIONAL VIRTUAL


PENCAK SILAT KATEGORI TUNGGAL DAN REGU ANTAR PERTI TAHUN 2020 pada
tanggal 5 Maret - 6 September 2020. Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya
untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

NB:
*: Hapus salah satu jika hanya mengikuti salah satu kategori

.................................., 2020

Hormat kami,

Manager Team

(..........................................)
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

FORM B
NOMOR PERTANDINGAN

Perguruan Tinggi : ....................................................................................


Alamat : ....................................................................................
No Telp/ Fax : ....................................................................................
Jumlah Peserta : ........................................................................................

1. Kategori Tunggal
Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

2. Kategori Regu
Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

.................................., 2020
Hormat kami,
Manager Team

(..........................................)
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

FORM C
DATA INDIVIDU

Nama Lengkap : ....................................................................................


Tempat/ tanggal lahir : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Prestasi : ....................................................................................
Nama Perguruan Silat : ........................................................................................

Didaftarkan Dalam Pertandingan KEJUARAAN NASIONAL VIRTUAL PENCAK SILAT


KATEGORI TUNGGAL DAN REGU ANTAR PERTI TAHUN 2020 tanggal 5 September - 6
September 2020 sebagai atlet:

Putri Putra
Tunggal Regu

Catatan : Blok/shading dengan warna kuning untuk kategori yang diikuti

PAS FOTO

3X4

.................................., 2020
Hormat Saya,
Atlet

(..........................................)
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta
FORM D
SURAT PERNYATAAN ATLET

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ....................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Perguruan Tinggi : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas
PRIBADI SAYA selama kejuaraan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku.

.................................., 2020

(..........................................)
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT KEGIATAN MAHASISWA PENCAK SILAT TAPAK SUCI
Sekertariat : Jl. Ir Sutami No 36 A Kentingan Jebres Surakarta

FORM E
SURAT PERNYATAAN OFFICIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : ....................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Perguruan Tinggi : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas
PRIBADI SAYA selama kejuaraan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku.

.................................., 2020

(..........................................)

Anda mungkin juga menyukai