DOMPET SOSIAL ASSYIFA(DSA)

Head Office : Jln. Yos Sudarso No. 213KecamatanWajo, Makassar-Sulawesi Selatan.

Email:dompetsosialassyifa@yahoo.comTelp:(0411) 3616331

FORMULIR PENDAFTARAN PEMBERI INFAQ,ZAKAT, SHODAQOH

Mengamati kondisi masyarakat kita saat ini yang masih banyak memerlukan bantuan santunan
zakat,infaq dan sedekah (Mustahik) dan adanya potensi diantara kita yang patut menjadi penyantun
(Muzakki) bagi mereka, maka kami dari komunitas medis FK Unhas/RS Unhas/RSWS mendirikan lembaga
untuk menerima,menghimpun, dan menyalurkan zakat,infaq, sedekah Bapak/Ibu/Sdr(i) yang diberi
nama Dompet Sosial As-Syifa (DSA) yang berbadan hukum resmi dengan akta notaris. Bila anda setuju
dan mendukung amal ibadah ini, mohon mengisi form dibawah ini.

Bismillahirrohmanirrohim, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
No. Telpon/HP :
Alamat E-mail :

Bersama ini mendaftar sebagai pemberi :

NO Jenis Shigat Tetap/Tidak Tetap Cara Penyetoran Periode Penyetoran Setiap Tanggal
1 Zakat Profesi
2 Zakat Harta
3 Zakat Perdagangan
4 Zakat Fitrah
5 Shodaqoh
6 Infaq/Hibah

Keterangan :
- Cara Penyetoran : Datang sendiri/Transfer/Dijemput *)
- Periode Penyetoran : Tiap bulan/ 2 bulan/3 bulan/6 bulan/tahunan *)

Makassar, 2017

Muzakki/Donatur Pengurus/Petugas DSA

( ) ( )

*) Mohon centang/lingkari yang dipilih

DOMPET SOSIAL ASSYIFA(DSA)

Head Office : Jln. Yos Sudarso No. 213KecamatanWajo, Makassar-Sulawesi Selatan.
Email:dompetsosialassyifa@yahoo.comTelp:(0411) 3616331

KWITANSI PENYETORAN ZAKAT/INFAQ/SHODAQOH

Nama :
Alamat :
No. Telpon/HP :
Jenis Penyetoran * : Zakat Profesi/ Zakat Harta/ Zakat Perdagangan / Zakat Fitrah/ Shodaqoh/
Infaq/Hibah,dll....................
Jumlah : Rp :................................
(........................................................................................................................
.........................................................................................................................)
Makassar, 2017
Muzakki/Donatur Pengurus/Petugas DSA

( ) ( )
*)lingkari yang dipilih

DOMPET SOSIAL ASSYIFA(DSA)

Head Office : Jln. Yos Sudarso No. 213KecamatanWajo, Makassar-Sulawesi Selatan.
Email:dompetsosialassyifa@yahoo.comTelp:(0411) 3616331

KWITANSI PENYETORAN ZAKAT/INFAQ/SHODAQOH

Nama :
Alamat :
No. Telpon/HP :
Jenis Penyetoran * : Zakat Profesi/ Zakat Harta/ Zakat Perdagangan / Zakat Fitrah/ Shodaqoh/
Infaq/Hibah,dll....................
Jumlah : Rp :................................
(........................................................................................................................
.........................................................................................................................)
Makassar, 2017
Muzakki/Donatur Pengurus/Petugas DSA

( ) ( )
*)lingkari yang dipilih

DOMPET SOSIAL ASSYIFA(DSA)

Head Office : Jln. Yos Sudarso No. 213KecamatanWajo, Makassar-Sulawesi Selatan.
Email:dompetsosialassyifa@yahoo.comTelp:(0411) 3616331

KWITANSI PENYETORAN ZAKAT/INFAQ/SHODAQOH

Nama :
Alamat :
No. Telpon/HP :
Jenis Penyetoran * : Zakat Profesi/ Zakat Harta/ Zakat Perdagangan / Zakat Fitrah/ Shodaqoh/
Infaq/Hibah,dll....................
Jumlah : Rp :................................
(........................................................................................................................
.........................................................................................................................)
Makassar, 2017
Muzakki/Donatur Pengurus/Petugas DSA

( ) ( )

*)lingkari yang dipilih