PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN POMALAA
DESA SOPURA
Jalan Poros Pomalaa-Tanggetada, No.65 Kode Pos 93562

Sopura, 12 Juni 2023

Nomor : .... /VI/2023 Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Hal : Usulan Penghapusan Aset Desa Di -
KOLAKA

Assalamualaikum Wr.wb
Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka tertib administrasi pengelolaan
Aset Desa berdasarkan Peraturan Kementerian Dalam Negeri (Permendagri) Nomor 01 Tahun 2016
tentang Pengelolaan Aset Desa, Pasal 31 Format Keputusan Kepala Desa tentang Penggunaan Aset Desa,
Format Berita Acara dan Keputusan Kepala Desa tentang Penghapusan Aset Desa serta Format Buku
Inventaris Aset Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2), Pasal 22, Pasal 23 ayat (2) dan Pasal
28 ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini,
dan Peraturan Bupati (PERBUP) Kolaka Nomor 52 Tahun 2021 tentang Pengelolaan Aset Desa
di Kabupaten Kolaka.
Bahwa penghapusan Aset Desa dapat dilaksanakan berdasarkan pertimbangan Nilai Ekonomis
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan usulan pengahapusan aset berupa Aset Tetap Peralatan dan
mesin/Gedung dan Bangunan/Aset Tetap lainnya, sebagaimana terlampir dengan tindak lanjut Penghapusan
sebagai bahan pertimbangan.

KEPALA DESA SOPURA

Drs. SUNDU BAO, MS

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, kami selaku Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang/Pengurus
Barang, menyatakan bertanggungjawab atas usulan Penghapusan Barang Milik Desa berupa peralatan
dan Mesin/Gedung dan Bangunan/Aset Tetap lainnya, dari daftar Barang milik Desa pada Pemerintah
Desa Sopura sebagaimana tercantum dalam lampiran pernyataan ini.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan selanjutnya.

Sopura, 12 Juni 2023

1. SALMA P, A.Md, Keb (Kepala Puskesmas Pembantu) ( ...................... )

2. DEWI CANDRA KASIH, A,Md, Kep (Pengelola Pustu) ( ...................... )

3. ASMINA (Sekdes/Pembantu Pengelola Aset Desa) ( ...................... )

4. RISKA (Kaur TU & Umum/Pengurus Barang/Aset Desa) ( ...................... )

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN INTERNAL
PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU)

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama : SALMA P, A.Md, Keb
Jabatan : Kepala Puskesmas Pembantu (PUSTU) Desa Sopura
Dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan pemeriksaan dan penilaian atas data asset tetap berupa
Peralatan dan Mesin / Gedung Bangunan / Aset Tetap Lainnya sebagaimana tercantum dalam KIB
tersebut benar-benar dalam kondisi Rusak Berat/Sedang dan tidak dapat dimanfaatkan kembali untuk
kepentingan pelayanan Kesehatan /Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Desa Sopura Pada tanggal tersebut diatas,
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Desa Sopura Kepala Puskesmas Pembantu

Drs. SUNDU BAO, MS SALMA P, A.Md, Keb