SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, ahli waris dari almarhumah AISYAH dan
almarhum KABIT , menerangkan dengan sebenarnya bahwa Ibu Aisyah pada hari Rabu tanggal 2 juni
jam 13:45 WIB pada tahun 2010 telah meninggal dunia.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini merupakan ahli waris (anak Kandung) Almarhumah AISYAH:

1. Nama : IMELDA
Tempat tgl Lahir : Pekanbaru, 21 Oktober 1973
Alamat : Jalan Hangtuah Ujung Perum Griya Sakinah Gard Pekanbaru
Berdasarkan Akta Lahir : Nomor 59/Tis/1974 Tanggal 31 Januari 1974

2. Nama : AGUSTIN
Tempat tgl Lahir : Pekanbaru,09 Agustus 1978
Alamat : Jalan Pengayoman/Sakinah No.22/4
Berdasarkan Akta Lahir : Nomor 183/1997 Tanggal 18 Februari 1997

3. Nama : PURNOMO
Tempat tgl Lahir : Pekanbaru,24 Januari 1979
Alamat : Jalan Sakinah No.22
Berdasarkan Akta Lahir : Nomor 203/D/1998 Tanggal 21 Februari 1998

4. Nama : ENDANG KUSTIAH

Tempat tgl Lahir : Pekabaru,14 Maret 1980
Alamat : Jalan Pengayoman/Sakinah No. 22/4 Pekanbaru
Berdasarkan Akta Lahir : Nomor 204/D/1998 Tanggal 21 Februari 1998

Dengan ini memberi kuasa penuh dengan hak subtitusi kepada :

1. Nama : IMELDA
Tempat tgl Lahir : Pekanbaru, 21 Oktober 1973
Alamat : Jalan Hangtuah Ujung Perum Griya Sakinah Gard Pekanbaru
Berdasarkan Akta Lahir : Nomor 59/Tis/1974 Tanggal 31 Januari 1974
Untuk bertindak atas nama dan guna kepentingan memberi kuasa untuk : Pengurusan Balik Nama Sertifikat
Tanda Bukti Hak Nomo1303 Tanggal 30 April 2010 An AISYAH (ALM)

Demikianlah Surat Keterengan Waris ini dibuat dalam Keadaan sehat akal dan pikiran tanpa mendapat
paksaan atau dipengaruhi oleh siapapun
Pekanbaru, Mei 2022
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

IMELDA 1.Agustin ( )

2 Purnomo ( )

3. Endang Kustiah ( )
MENGETAHUI :
SAKSI-SAKSI :
1.NIA ARMAWATI ( )
2.CUCU SUPRIADI ( )

MENGETAHUI

KETUA RW.07 KETUA RT.02/RW.07

Drs.Marlian MURI,ST

LURAH TANGKERANG UTARA

EDO BAGUS JUNIANANTA, S.STP

NIP: 19930611 201507 1 004