PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN SIDOKUMPUL
KECAMATAN SIDOARJO
Jl. Diponegoro Gang Kelurahan No.1 Telp (031) 8950275
S I D O A R J O – 61212

Sidoarjo, 02 Maret 2014

Nomor : …../ PPS/III/2014
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin Tempat
Kepada
Yth. …………………………………….
Di
SIDOARJO

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pemilihan Umum

Anggota DPD, DPRD, DPR Provinsi, dan DPR Pusat Tahun 2014, maka
bersama ini kami ajukan permohonan ijin untuk menempati lahan yang
Bapak / Ibu miliki untuk dapatnya dipakai pelaksanaan PEMILU
Tanggal 9 April 2014.
Demikian Permohonan ini kami buat, atas bantuan dan
partisipasinya kami ucapkan banyak Terima Kasih.

Mengetahui : Hormat kami:

Kepala Kel. Sidokumpul Ketua PPS Kel. Sidokumpul

( ………………………………..) ( EKO HANDOKO )

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN SIDOKUMPUL
KECAMATAN SIDOARJO
Jl. Diponegoro Gang Kelurahan No.1 Telp (031) 8950275
S I D O A R J O – 61212

Sidoarjo, 07 Desember 2015

Nomor : 03 / PPS / XII / 2015
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Dispensasi
Kepada
Yth. Kepala Bidang PJU
Dinas Kebersihan dan Pertamanan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Dengan Hormat,
Dalam rangka Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Sidoarjo Tahun 2015.
Dengan tugas wewenang dan kewajiban PPS dalam UU No. 15 Tahun 2011.
Maka bersama ini kami mohon kesediaan Bapak / Ibu Pimpinan untuk memberikan dispensasi
tidak masuk Kerja / Dinas kepada Yth :
MOHAMMAD CATUR IKHTIANTO
untuk melaksanakan kegiatan pemungutan suara diwilayah Kelurahan Sidokumpul yang akan
dilaksanakan hari Rabu Tgl. 9 Desember 2015.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui : Panitia Pemungutan Suara

Kepala Kelurahan Sidokumpul Kelurahan Sidokumpul
Ketua

( YEKTI SUSANTI ) ( JAROT. S. N )

NIP. 19791103 200003 2 001