STANDAR PELAYANAN PERIJINAN

SEKSI PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
2018
a. Jenis Pelayanan : PEMBUATAN SURAT KETERANGAN PEMENUHAN
PERSYARATAN DAN SURAT IJIN SERTA TERDAFTAR
PENYEHAT TRADISIONAL
b. Dasar Hukum : 1.Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2.Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Perizinan Bidang Kesehatan.
3.Peraturan Pemerintah Nomor 103 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Tradisional.
4.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 61 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris.
5.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2017 tentang
Pelayanan Kesehatan Tradhisional Integrasi.
c. Persyaratan : Terlampir
d. Prosedur : 1. Petugas menerima berkas permohonan SIPT dan STPT dari
pemohon dalam bentuk bendelan yang disimpan dalam 1 map
plastik terang.
2. Petugas memberitahukan hasil penelitian berkas kepada
pemohon untuk melengkapi dokumen administratif yang kurang
lengkap.
3. Pemohon menyerahkan berkas permohonan yang telah
dilengkapi.
4. Petugas memproses permohonan yang lengkap.
5. Petugas berkoordinasi dengan pemegang program Hattra
Puskesmas setempat untuk melakukan visitasi kunjungan
lapangan.
6. Petugas pemegang program Puskesmas melakukan telaah hasil
visitasi.
7. Petugas pemegang program Puskesmas menyampaikan telaah
hasil visitasi ke petugas DKK.
8. Petugas menginformasikan ke pemohon hasil telaah kunjungan
pemeriksaan yang tidak memenuhi persyaratan teknis dan standar
kelengkapan SIPT dan STPT untuk dipenuhi.
9. Petugas menyiapkan sediaan Surat Keterangan untuk hasil telaah
kunjungan pemeriksaan yang memenuhi persyaratan SIPT dan
STPT.
10. Petugas meminta persetujuan atasan pada sediaan Surat
Keterangan.
11. Petugas menyerahkan Surat Keterangan kepada pemohon untuk
diteruskan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu untuk melanjutkan proses permohonan ijin.
e. Waktu Pelayanan : Maksimal 3 hari kerja setelah penyelesaian kelengkapan dokumen
administratif dan hasil telaah kunjungan pemeriksan lapangan.
f. Biaya/Tarif : Gratis
g. Produk : Surat Keterangan Pemenuhan Persyaratan Surat Ijin Penyehat
Tradhisional dan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional
h. Pengelolaan : a. Kotak Saran DKK
Pengaduan b.Portal Lapor Bupati
c. Sms : 081290000525
d.WA : 081290000525
e. FB : jeparakab.go.id
f. Twitter : @jeparakabgoid
a. Jenis Pelayanan : PEMBUATAN SURAT KETERANGAN PERIJINAN
KLINIK
b. Dasar Hukum : 1. Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 028
Tahun 2011 tentang Klinik.
3. Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 13
Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
c. Persyaratan : Terlampir

d. Prosedur : 1. Petugas menerima berkas permohonan ijin mendirikan klinik

dari pemohon dalam bentuk bendelan yang disimpan dalam 1
map plastik terang.
2. Petugas memberitahukan hasil penelitian berkas kepada
pemohon untuk melengkapi dokumen administratif yang
kurang lengkap.
3. Pemohon menyerahkan berkas permohonan yang telah
dilengkapi.
4. Petugas memproses permohonan yang lengkap.
5. Petugas dan tim perijinan melakukan visitasi klinik.
6. Petugas melakukan telaah hasil visitasi.
7. Petugas menginformasikan ke pemohon hasil telaah visitasi
yang tidak memenuhi persyaratan teknis dan standar
kelengkapan klinik untuk dipenuhi.
8. Petugas menyiapkan sediaan Surat Keterangan untuk hasil
telaah kunjungan pemeriksaan yang memenuhi persyaratan
klinik.
9. Petugas meminta persetujuan atasan pada sediaan Surat
Keterangan.
10.Petugas menyerahkan Surat Keterangan kepada pemohon
untuk diteruskan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu untuk melanjutkan proses permohonan
ijin.

e. Waktu : Maksimal 3 hari kerja setelah penyelesaian kelengkapan

Pelayanan dokumen administratif dan hasil telaah kunjungan pemeriksan
lapangan.
f. Biaya/Tarif : Gratis
g. Produk : Surat Keterangan Ijin Mendirikan Klinik dan Surat Ijin
Operasional Klinik

h. Pengelolaan : a. Kotak Saran DKK

Pengaduan b. Portal Lapor Bupati
c. Sms : 081290000525
d. WA : 081290000525
e. FB : jeparakab.go.id
f. Twitter : @jeparakabgoid
a. Jenis Pelayanan : PEMBUATAN SURAT KETERANGAN PERIJINAN
LABORATORIUM
b. Dasar Hukum : 1. Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 13 Tahun 2012
tentang Perizinan Bidang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016
tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat
Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan.
6. Peraturan 657/Menkes/Per/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan
Informasinya.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik.
8. PMK No. 43 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik yang Baik.
9. PMK No. 298 Tahun 2008 tentang Pedoman Akreditasi
Laboratorium Kesehatan.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 346
Tahun 2003 tentang Laboratorium Kesehatan.
c. Persyaratan : Terlampir

d. Prosedur : 1. Petugas menerima berkas permohonan ijin laboratorium dari

pemohon dalam bentuk bendelan yang disimpan dalam 1 map
plastik terang.
2. Petugas memberitahukan hasil penelitian berkas kepada
pemohon untuk melengkapi dokumen administratif yang kurang
lengkap.
3. Pemohon menyerahkan berkas permohonan yang telah
dilengkapi.
4. Petugas memproses permohonan yang lengkap.
5. Petugas dan tim perijinan melakukan visitasi laboratorium.
6. Petugas melakukan telaah hasil visitasi.
7. Petugas menginformasikan ke pemohon hasil telaah visitasi
yang tidak memenuhi persyaratan teknis dan standar
kelengkapan laboratorium untuk dipenuhi.
8. Petugas menyiapkan sediaan Surat Keterangan untuk hasil
telaah kunjungan pemeriksaan yang memenuhi persyaratan
laboratorium.
9. Petugas meminta persetujuan atasan pada sediaan Surat
Keterangan.
10. Petugas menyerahkan Surat Keterangan kepada pemohon untuk
diteruskan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu untuk melanjutkan proses permohonan ijin.
e. Waktu : Maksimal 3 hari kerja setelah penyelesaian kelengkapan dokumen
Pelayanan administratif dan hasil telaah kunjungan pemeriksan lapangan.
f. Biaya/Tarif : Gratis
g. Produk : Surat Keterangan Ijin Mendirikan dan Operasional
Laboratorium
h. Pengelolaan : a. Kotak Saran DKK
Pengaduan b. Portal Lapor Bupati
c. Sms : 081290000525
d. WA : 081290000525
e. FB : jeparakab.go.id
f. Twitter : @jeparakabgoid
a. Jenis Pelayanan : PEMBUATAN SURAT KETERANGAN PERIJINAN OPTIKAL

b. Dasar Hukum : 1. Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 13 Tahun 2012
tentang Perizinan Bidang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2013 tentang
Penyelengaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien
dan Optometris.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 41 Tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Refraksi Optisi/Optometri.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Optikal.
c. Persyaratan : Terlampir

d. Prosedur : 1. Petugas menerima berkas permohonan ijin optik dari pemohon

dalam bentuk bendelan yang disimpan dalam 1 map plastik
terang.
2. Petugas memberitahukan hasil penelitian berkas kepada
pemohon untuk melengkapi dokumen administratif yang kurang
lengkap.
3. Pemohon menyerahkan berkas permohonan yang telah
dilengkapi.
4. Petugas memproses permohonan yang lengkap.
5. Petugas dan tim perijinan melakukan visitasi optik.
6. Petugas melakukan telaah hasil visitasi.
7. Petugas menginformasikan ke pemohon hasil telaah visitasi
yang tidak memenuhi persyaratan teknis dan standar
kelengkapan optik untuk dipenuhi.
8. Petugas menyiapkan sediaan Surat Keterangan untuk hasil
telaah kunjungan pemeriksaan yang memenuhi persyaratan
optik.
9. Petugas meminta persetujuan atasan pada sediaan Surat
Keterangan.
10. Petugas menyerahkan Surat Keterangan kepada pemohon untuk
diteruskan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu untuk melanjutkan proses permohonan ijin.
e. Waktu : Maksimal 3 hari kerja setelah penyelesaian kelengkapan dokumen
Pelayanan administratif dan hasil telaah kunjungan pemeriksan lapangan.
f. Biaya/Tarif : Gratis
g. Produk : Surat Keterangan Ijin Mendirikan Optik dan Ijin Operasional
Optik
h. Pengelolaan : a. Kotak Saran DKK
Pengaduan b. Portal Lapor Bupati
c. Sms : 081290000525
d. WA : 081290000525
e. FB : jeparakab.go.id
f. Twitter : @jeparakabgoid
a. Jenis Pelayanan : PEMBUATAN SURAT KETERANGAN PERIJINAN DIALISIS

b. Dasar Hukum : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/

1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 /Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 812 Tahun 2010 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
c. Persyaratan : Terlampir

d. Prosedur : 1. Petugas menerima berkas permohonan ijin dialisis dari pemohon

dalam bentuk bendelan yang disimpan dalam 1 map plastik
terang.
2. Petugas memberitahukan hasil penelitian berkas kepada
pemohon untuk melengkapi dokumen administratif yang kurang
lengkap.
3. Pemohon menyerahkan berkas permohonan yang telah
dilengkapi.
4. Petugas memproses permohonan yang lengkap.
5. Petugas dan tim perijinan melakukan visitasi RS.
6. Petugas melakukan telaah hasil visitasi.
7. Petugas menginformasikan ke pemohon hasil telaah visitasi
yang tidak memenuhi persyaratan teknis dan standar
kelengkapan pelayanan dan penyelenggaraan dialisis untuk
dipenuhi.
8. Petugas menyiapkan sediaan Surat Keterangan untuk hasil
telaah kunjungan pemeriksaan yang memenuhi persyaratan ijin
dialisis.
9. Petugas meminta persetujuan atasan pada sediaan Surat
Keterangan.
10. Petugas menyerahkan Surat Keterangan kepada pemohon untuk
diteruskan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu untuk melanjutkan proses permohonan ijin.
e. Waktu : Maksimal 3 hari kerja setelah penyelesaian kelengkapan dokumen
Pelayanan administratif dan hasil telaah kunjungan pemeriksan lapangan.
f. Biaya/Tarif : Gratis
g. Produk : Surat Keterangan Ijin Mendirikan dan Operasional
Hemodialisis
h. Pengelolaan : a. Kotak Saran DKK
Pengaduan b. Portal Lapor Bupati
c. Sms : 081290000525
d. WA : 081290000525
e. FB : jeparakab.go.id
f. Twitter : @jeparakabgoid
a. Jenis Pelayanan : PEMBUATAN SURAT KETERANGAN PERIJINAN UNIT
TRANSFUSI DARAH

b. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan
Darah.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 83 Tahun 2014 tentang
Unit Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit dan Jejaring
Pelayanan Transfusi Darah.
c. Persyaratan : Terlampir

d. Prosedur : 1. Petugas menerima berkas permohonan ijin unit transfusi darah

dari pemohon dalam bentuk bendelan yang disimpan dalam 1
map plastik terang.
2. Petugas memberitahukan hasil penelitian berkas kepada
pemohon untuk melengkapi dokumen administratif yang kurang
lengkap.
3. Pemohon menyerahkan berkas permohonan yang telah
dilengkapi.
4. Petugas memproses permohonan yang lengkap.
5. Petugas dan tim perijinan melakukan visitasi RS/PMI.
6. Petugas melakukan telaah hasil visitasi.
7. Petugas menginformasikan ke pemohon hasil telaah visitasi
yang tidak memenuhi persyaratan teknis dan standar
kelengkapan pelayanan dan penyelenggaraan unit transfusi
darah untuk dipenuhi.
8. Petugas menyiapkan sediaan Surat Keterangan untuk hasil
telaah kunjungan pemeriksaan yang memenuhi persyaratan ijin
unit transfusi darah.
9. Petugas meminta persetujuan atasan pada sediaan Surat
Keterangan.
10. Petugas menyerahkan Surat Keterangan kepada pemohon untuk
diteruskan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu untuk melanjutkan proses permohonan ijin.
e. Waktu : Maksimal 3 hari kerja setelah penyelesaian kelengkapan dokumen
Pelayanan administratif dan hasil telaah kunjungan pemeriksan lapangan.
f. Biaya/Tarif : Gratis
g. Produk : Surat Keterangan Ijin Mendirikan dan Operasional Unit
Transfusi Darah
h. Pengelolaan : a. Kotak Saran DKK
Pengaduan b.Portal Lapor Bupati
c. Sms : 081290000525
d.WA : 081290000525
e. FB : jeparakab.go.id
f. Twitter : @jeparakabgoid
a. Jenis Pelayanan : PEMBUATAN SURAT KETERANGAN PERIJINAN
PUSKESMAS

b. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Lingkungan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang
Kriteria Fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat
Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Tidak
Diminati.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
c. Persyaratan : Terlampir

d. Prosedur : 1. Petugas menerima berkas permohonan ijin Puskesmas dari

pemohon dalam bentuk bendelan yang disimpan dalam 1 map
plastik terang.
2. Petugas memberitahukan hasil penelitian berkas kepada
pemohon untuk melengkapi dokumen administratif yang kurang
lengkap.
3. Pemohon menyerahkan berkas permohonan yang telah
dilengkapi.
4. Petugas memproses permohonan yang lengkap.
5. Petugas dan tim perijinan melakukan visitasi Puskesmas.
6. Petugas melakukan telaah hasil visitasi.
7. Petugas menginformasikan ke pemohon hasil telaah visitasi
yang tidak memenuhi persyaratan teknis dan standar
kelengkapan pelayanan dan penyelenggaraan Puskesmas untuk
dipenuhi.
8. Petugas menyiapkan sediaan Surat Keterangan untuk hasil
telaah kunjungan pemeriksaan yang memenuhi persyaratan ijin
Puskesmas.
9. Petugas meminta persetujuan atasan pada sediaan Surat
Keterangan.
10. Petugas menyerahkan Surat Keterangan kepada pemohon untuk
diteruskan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu untuk melanjutkan proses permohonan ijin.
e. Waktu : Maksimal 3 hari kerja setelah penyelesaian kelengkapan dokumen
Pelayanan administratif dan hasil telaah kunjungan pemeriksan lapangan.
f. Biaya/Tarif : Gratis
g. Produk : Surat Keterangan Ijin Mendirikan dan Operasional Puskesmas
h. Pengelolaan : a. Kotak Saran DKK
Pengaduan b.Portal Lapor Bupati
c. Sms : 081290000525
d.WA : 081290000525
e. FB : jeparakab.go.id
f. Twitter : @jeparakabgoid
a. Jenis Pelayanan : PEMBUATAN SURAT KETERANGAN PERIJINAN RUMAH
SAKIT

b. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1144/Menkes/Per/ VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
5. Peaturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang
Persyaratan Teknis dan Sarana Prasarana Bangunan Rumah
Sakit.
c. Persyaratan : Terlampir

d. Prosedur : 1. Petugas menerima berkas permohonan ijin Rumah Sakit dari

pemohon dalam bentuk bendelan yang disimpan dalam 1 map
plastik terang.
2. Petugas memberitahukan hasil penelitian berkas kepada
pemohon untuk melengkapi dokumen administratif yang kurang
lengkap.
3. Pemohon menyerahkan berkas permohonan yang telah
dilengkapi.
4. Petugas memproses permohonan yang lengkap.
5. Petugas dan tim perijinan melakukan visitasi RS.
6. Petugas melakukan telaah hasil visitasi.
7. Petugas menginformasikan ke pemohon hasil telaah visitasi
yang tidak memenuhi persyaratan teknis dan standar
kelengkapan pelayanan dan penyelenggaraan RS untuk
dipenuhi.
8. Petugas menyiapkan sediaan Surat Keterangan untuk hasil
telaah kunjungan pemeriksaan yang memenuhi persyaratan ijin
RS.
9. Petugas meminta persetujuan atasan pada sediaan Surat
Keterangan.
10. Petugas menyerahkan Surat Keterangan kepada pemohon untuk
diteruskan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu untuk melanjutkan proses permohonan ijin.
e. Waktu : Maksimal 3 hari kerja setelah penyelesaian kelengkapan dokumen
Pelayanan administratif dan hasil telaah kunjungan pemeriksan lapangan.
f. Biaya/Tarif : Gratis
g. Produk : Surat Keterangan Ijin Mendirikan dan Operasional Rumah
Sakit
h. Pengelolaan : a. Kotak Saran DK
Pengaduan b. Portal Lapor Bupati
c. Sms : 081290000525
d. WA : 081290000525
e. FB : jeparakab.go.id
f. Twitter : @jeparakabgoid
a. Jenis Pelayanan : PEMBUATAN SURAT KETERANGAN PERIJINAN TUKANG
GIGI

b. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen.
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2014 tentang Pembinaan, Pengawaan dan Perizinan,
Pekerjaan Tukang Gigi.
c. Persyaratan : Terlampir

d. Prosedur : 1. Petugas menerima berkas permohonan ijin Tukang Gigi dari

pemohon dalam bentuk bendelan yang disimpan dalam 1 map
plastik terang.
2. Petugas memberitahukan hasil penelitian berkas kepada
pemohon untuk melengkapi dokumen administratif yang kurang
lengkap.
3. Pemohon menyerahkan berkas permohonan yang telah
dilengkapi.
4. Petugas memproses permohonan yang lengkap.
5. Petugas dan tim perijinan melakukan visitasi ke lokasi praktik
Tukang Gigi.
6. Petugas melakukan telaah hasil visitasi.
7. Petugas berkoordinasi dengan pemegang program Hattra
Puskesmas setempat untuk melakukan visitasi kunjungan
lapangan.
8. Petugas pemegang program Puskesmas melakukan telaah hasil
visitasi.
9. Petugas pemegang program Puskesmas menyampaikan telaah
hasil visitasi ke petugas DKK
10. Petugas menginformasikan ke pemohon hasil telaah visitasi
yang tidak memenuhi persyaratan teknis dan standar
kelengkapan pelayanan dan penyelenggaraan Tukang Gigi untuk
dipenuhi.
11. Petugas menyiapkan sediaan Surat Keterangan untuk hasil
telaah kunjungan pemeriksaan yang memenuhi persyaratan ijin
Tukang Gigi.
12. Petugas meminta persetujuan atasan pada sediaan Surat
Keterangan.
13. Petugas menyerahkan Surat Keterangan kepada pemohon untuk
diteruskan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu untuk melanjutkan proses permohonan ijin.
e. Waktu : Maksimal 3 hari kerja setelah penyelesaian kelengkapan dokumen
Pelayanan administratif dan hasil telaah kunjungan pemeriksan lapangan.
f. Biaya/Tarif : Gratis
g. Produk : Surat Keterangan Ijin Tukang Gigi

h. Pengelolaan : a. Kotak Saran DKK

Pengaduan b. Portal Lapor Bupati
c. Sms : 081290000525
d. WA : 081290000525
e. FB : jeparakab.go.id
f. Twitter : @jeparakabgoid
 LAMPIRAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK

SEKSI PELAYANAN KESEHATAN

BAGIAN PERIJINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1. LAMPIRAN SYARAT PEMBUATAN SIPT & STPT

a. Biodata pengobat tradisional beserta Surat Permohonan 1 lembar

Perijinan

b. FC KTP 1 lembar

c. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan 1 lembar

pekerjaan sebagai pengobat tradisional
d. Rekomendasi dari asosiasi organisasi profesi di bidang 1 lembar
pengobatan tradisional yang bersangkutan

e. FC sertifikat / Ijazah pengobatan tradisional yang dimiliki 1 lembar

f. Surat pengantar puskesmas setempat 1 lembar

g. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar dan 3x4 -

sebanyak 1 lembar
h. Rekomendasi Kejaksaan bagi pengobat tradisional 1 lembar
klasifikasi supranatural dan Kantor Depag bagi pengobat
tradisional klasifikasi pendekatan agama.

a.
2. LAMPIRAN SYARAT PEMBUATAN IJIN MENDIRIKAN KLINIK

a. Identitas lengkap pemohon pembuatan ijin mendirikan klinik. 1 lembar

(Bila yayasan dituliskan lengkap nama yayasan dan

direkturnya).
b. Salinan/fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha, 1 bendel

kecuali untuk kepemilikan perorangan.

c. Salinan/fotokopi yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan 1 bendel

lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak

minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun.

d. Dokumen SPPL untuk Klinik rawat jalan, atau dokumen UKL- 1 bendel

UPL untuk Klinik rawat inap.

e. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi 1 bendel

pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana,

ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta

pelayanan yang diberikan

 3. LAMPIRAN SYARAT PEMBUATAN IJIN OPERASIONAL KLINIK
a. Surat Permohonan dari penanggungjawab klinik 1 lembar
b. Foto copy NPWP 1 lembar
c. Foto copy pendirian badan hukum/badan usaha, kecuali untuk 1 bendel
kepemilikan perorangan
d. Foto copy sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang 1 bendel
disahkan oleh notaris / bukti surat kontrak min 5 tahun
e. Foto copy IMB 1 bendel
f. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, UKL-UPL untuk 1 bendel
klinik rawat inap

g. Foto copy SIUP,TDP,HO 1 lembar

h. Surat perjanjian kerjasama pemusnahan/limbah medis dengan 1 lembar
puskesmas atau rumah sakit
i. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku 1 lembar
j. a. Profil klinik meliputi : 1 bendel dalam bentuk
- Struktur organisasi jilidan dengan kertas
- Denah lokasi pembatas disetiap pergantian
- Denah bangunan point (misal struktur
- Prasarana organisasi (kertas pembatas)
- Ketenagaan (Jumlah Nakes dan Karyawan, FC denah lokasi)
SIP,STR dan ijazah)
- Peralatan
- Kefarmasian (S1 Apoteker dan memiliki SIPA
sebagai penaggungjawab)
- Laboratorium
b. Daftar tarif dan jenis pelayanan
c. Surat keterangan penggunaan penerangan dan
air
d. Surat keterangan sanggup membina serta
berperan aktif di dalam masyarakat
e. Surat pernyataan sanggup mengirim laporan
bulanan ke puskesmas setempat dengan tembusan
DKK
k Pas foto ukuran 4x6 berwarna 3 lembar
4. LAMPIRAN IJIN LABORATORIUM
a. Surat Permohonan dari pemilik lab 1 lembar
b. Foto copy NPWP 1 lembar
c. Akte pendirian laboratorium berbadan hukum atau KTP 1 bendel
(untuk kepemilikan perorangan)
d. Fc Sertifikat Tanah & IMB,SIUP,TDP,HO 1 bendel
e. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan 1 bendel
yang diusulkan (masterplan)
f. Surat pernyataan kesanggupan penanggungjawab teknis 1 bendel
g. Surat pernyataan kesanggupan masing – masing tenaga teknis 1 lembar
dan administrasi
h. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan 1 lembar
mutu
i. Surat perjanjian kerjasama Pemusnahan limbah medis 1 lembar
dengan Puskesmas/RS
j. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku 1 lembar

k. Data kelengkapan bangunan 1 bendel

l. Data kelengkapan peralatan 1 bendel

m. Daftar tarif & jenis pelayanan 1 bendel

n. Surat keterangan penggunaan penerangan & air 1 bendel

o. Pas foto ukuran 4 x 6 berwarna 3 lembar

p. Surat pernyataan sanggup mengirim laporan bulanan ke 1 lembar

puskesmas setempat dengan tembusan dkk

a.
5. LAMPIRAN IJIN OPTIKAL

a. Fotokopy KTP pemohon.

b. Fotokopi NPWP/SIUP/TDP perusahaan atau pemohon.
c. Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab
pada optikal yang akan didirikan.
d. Fotokopi STR Refraksionis Optisien atau Optometris.
e. Fotokopi SIP atau surat keterangan SIP dalam proses penerbitan izin dari instansi
yang berwenang menerbitkan SIP.
f. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan.
g. Fotokopi perjanjian kerja sama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang
tidak memiliki laboratorium.
h. Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat.
i. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat atau pejabat
yang ditunjuk. Persyaratan lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. LAMPIRAN IJIN HEMODIALISIS

a. Sarana

 ruang peralatan mesin hemodialisis untuk kapasitas 4 (empat) mesin hemodialysis.

 ruang pemeriksaan dokter/konsultasi.

 ruang tindakan.

 ruang perawatan, ruang sterilisasi, ruang penyimpanan obat dan ruang penunjang
medik.

 ruang administrasi dan ruang tunggu pasien.

 ruangan lainnya sesuai kebutuhan.

b. Alat

 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai.

 peralatan medik standar sesuai kebutuhan.

 peralatan reuse dialiser manual atau otomatik.

 peralatan sterilisasi alat medis.

 peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar.

 kelengkapan peralatan lain sesuai kebutuhan.

c. Ketenagaan

 Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH)

 Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Sp.PD KGH)

yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP) dan atau Dokter Spesialis Penyakit
Dalam yang terlatih bersertifikat pelatihan hemodialisis yang dikeluarkan oleh
organisasi profesi.

 Perawat mahir hemodialisis minimal se banyak 3 orang perawat untuk 4 mesin

hemodialisis dari organisasi profesi.

 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialysis.

 Tenaga administrasi serta tenaga lainnya sesuai kebutuhan.

 7. LAMPIRAN IJIN UNIT TRANSFUSI DARAH

1. Profil UTD

2. Denah Lokasi dengan situasi sekitar dan denah bangunan yang diusulkan.

3. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Pemantapan Mutu.

4. Isian Formulir Self Assessment sesuai klasifikasi UTD meliputi :

a. Sarana Prasarana

b. Peralatan

c. SDM

d. Pelayanan
8. LAMPIRAN IJIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

a. Fotokopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah.

b. Studi kelayakan.

c. Master plan.

d. Detail Engineering Design.

e. Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan.

f. Fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik
rumah sakit.

g. Izin undang-undang gangguan (Hinder Ordonantie/HO).

h. Surat Izin Tempat Usaha (SITU).

i. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

9. LAMPIRAN IJIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

a. Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali.

b. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan
struktur organisasi.

c. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi
pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana.

d. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung.

e. zin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi.

f. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan.

g. Daftar sumber daya manusia.

h. Daftar peralatan medis dan nonmedis.

i. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan.

j. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin
pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan untuk peralatan tertentu.

k. Dokumen administrasi dan manajemen.

a. Badan hukum atau kepemilikan.

b. Peraturan internal Rumah Sakit (hospital bylaws).

c. Komite medik.

d. Komite keperawatan.

e. Satuan pemeriksaan internal.

f. Surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan.

g. Standar prosedur operasional kredensial staf medis.

h. Surat penugasan klinis staf medis.

i. Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan.

10. LAMPIRAN IJIN PUSKESMAS

a. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah.

b. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

c. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

d. Surat keputusan dari Bupati/Walikota terkait kategori Puskesmas.

e. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan

1. Profil Puskesmas yang meliputi aspek

2. Lokasi

3. Bangunan

4. Prasarana dan peralatan kesehatan.

5. Ketenagaan, dan pengorganisasian untuk persyaratan lainnya sesuai dengan peraturan

daerah setempat.
11. LAMPIRAN IJIN TUKANG GIGI

a. Biodata Tukang Gigi.

b. Izin Tukang Gigi.

c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

d. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah Tempat Melakukan Pekerjaan Sebagai Tukang Gigi.

e. Surat Rekomendasi Dari Organisasi Tukang Gigi Setempat Yang Diakui Oleh Pemerintah.

f. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Pemerintah Yang Memiliki Surat Izin Praktik.

g. Pas Foto Terbaru Ukuran 4x6 Cm (Berwarna) Sebanyak 2 (Dua) Lembar.

h. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Atau Pejabat Yang Ditunjuk