PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN

MEDIS
No. Dokumen 084/PKM-BG/
SOPA/02.2018
Daftar No. Revisi
Tilik Tanggal Terbit 05-02-2018
Halaman 1
UPT JAMHURI,SKM,.MAP
PUSKESMAS BASARANG NIP. 19640626 198603 1017

No Uraian Kegiatan Ya Tidak Ket.

Apakah pelaksana tindakan :
1.
Apakah Petugas menerima rekam medis pasien
dari petugas pendaftaran
2. Apakah Petugas memanggil pasien masuk
keruang periksa
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Apakah Petugas merumuskan diagnosa pasien
6. Apakah Petugas menyusun rencana asuhan
pasien sesuai dengan masalah kesehatan
pasien
7. Apakah Petugas berkolaborasi dengan timke
sehatan lain bila pasien membutuhkan
penanganan tim kesehatan lain
8. Apakah Petugas mencatat nomor Kartu
Jamkesmas dan identitas pasien yang terdaftar
sebagai anggota pada lembar khusus
Jamkesmas
9. Apakah Petugas mengevaluasi segera (formatif)
untuk tindakan yang sudah dilakukan
10 Apakah Petugas menyusun rencana tindak
lanjut bila masalah kesehatan pasien belum
teratasi
11. Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Compliance Rate : ...................%
Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :

Compliance Rate (CR) ¿

∑ Ya x 100 %
∑ Ya+Tidak
Sumber (Standart Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, 2017)

Auditor Audititee

(.......................................) (.......................................)