EVALUASI INFORMEND CONSENT

No. Dokumen 090/PKM-BG /

SOPA
Daftar /UKP7/02.2018
Tilik No. Revisi
Tanggal Terbit 06-02-2018
Halaman
UPT JAMHURI,SKM,.MAP
PUSKESMAS BASARANG NIP. 19640626 198603 1017

No Uraian Kegiatan Ya Tidak Ket.

Apakah pelaksana tindakan :
1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini
dilakukan tiap 3 bulan sekali oleh petugas yang
telah ditunjuk.
2. Petugas memastikan bahwa dokter atau
perawat menjelaskan pada pasien dan keluarga
tentang tindakan yang akan dilakukan pada
pasien secara jelas.
3. Petugas mencocokan lembar informed consent
dengan buku rekam medis atau dengan buku
catatan tindakan diruang tindakan.
4. Setelah semua cocok petugas mengecek
kelengkapan data isian lembar informed
consent,diantaranya :
a. Nama dan umur pasien
b. Nama dan umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat
pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien/keluarga
yang memberikan persetujuan
j. Tandatangan nama terang saksi
Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan
dalam pengisian, petugas mencatat dan
melaporkan sebagai hasil evaluasi informed
consent.
Compliance Rate : ...................%
Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :

Compliance Rate (CR) ¿

∑ Ya x 100 %
∑ Ya+Tidak
Sumber (Standart Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, 2017)

Auditor Auditee

(.......................................)

DAFTAR TILIK EVALUASI INFORMEND CONSENT

4/4
 (.......................................)

DAFTAR TILIK EVALUASI INFORMEND CONSENT

4/4