PENYUSUNAN STANDAR/

PROSEDUR LAYANAN KLINIS

No. Dokumen 196/PKM-BG/
SOPA/UKPG/03-
Daftar 2018
Tilik No. Revisi
Tanggal Terbit 09-03-2018
Halaman 1/2
UPT JAMHURI,SKM,.MAP
PUSKESMAS BASARANG NIP. 19640626 198603 1017

No Uraian Kegiatan Ya Tidak Ket.

Apakah pelaksana tindakan :

1. Wakil Managemen Mutu menyusun jadwal

pertemuan penyusunan standar/prosedur
layanan klinis.
2. Wakil Managemen Mutu mengundang peserta
pertemuan yang terdiri dari anggota Wakil
Managemen Mutu, Penanggungjawab Layanan
Klinis, Petugas Pemberi Layanan Klinis (Dokter,
Perawat, Bidan).
3. Peserta pertemuan mengisi daftar hadir.
Ketua Wakil Managemen Mutu membuka dan
memimpin acara pertemuan.
4. Wakil Managemen Mutu beserta peserta
pertemuan mengidentifikasi dan menetapkan
5. dokumen elsternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis.
6. Wakil Managemen Mutu bersama seluruh
peserta pertemuanmenetapkan prosedur
7. penyusunan standar dan posedur layanan klinis.
Wakil Managemen Mutu bersama seluruh
8. peserta pertemuan menyusun dan membakukan
standar dan prosedur layanan klinis.
9. Wakil Managemen Mutu bersama seluruh
peserta pertemuan menentukan indikator
monitoring pelaksanan standar dan prosedur
layanan klinis.
10 Wakil Managemen Mutu bersama seluruh
peserta pertemuan menetapkan jadwal
monitoring pelaksanaan standar dan prosedur
layanan klinis.

DAFTAR TILIK PENYUSUNAN STANDAR/PROSEDUR LAYANAN KLINIS 2/2

 Notulen pertemuan mencatat dan
11 mendokumentasikan seluruh hasil pertemuan.
Ketua Wakil Managemen Mutu menutup
12 pertemuan.

Compliance Rate : ...................%

Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :

Compliance Rate (CR) ¿

∑ Ya x 100 %
∑ Ya+Tidak
Sumber (Standart Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, 2017)

Auditor Audititee

(.......................................) (.......................................)

DAFTAR TILIK PENYUSUNAN STANDAR/PROSEDUR LAYANAN KLINIS 2/2