PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen 075/PKM-BG /

DTA /UKP7/01.2018
Daftar No. Revisi
Tilik Tanggal Terbit 31-01-2018
Halaman 1

UPT JAMHURI,SKM,.MAP
PUSKESMAS BASARANG NIP. 19640626 198603 1017

No Uraian Kegiatan Ya Tidak Ket.

Apakah pelaksana tindakan :
1. Petugas memanggil nama pasien sesuai
urutan rekam medis
2. Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik
4. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang
laboratorium bila diperlukan
5. Petugas melakukan pengkajian terhadap
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
6. Petugas menegakkan diagnosis
7. Petugas memberikan terapi sesuai
diagnosis
8. Petugas melakukan rujukan antar Poli/ Unit
lain atau Rumah Sakit bila diperlukan
9. Petugas mencatat hasil kajian dalam rekam
medis
10. Petugas mempersilakan pasien ke Unit Obat
atau ke Unit/ Poli/ RS rujukan bila
diperlukan

Compliance Rate : ...................%

Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :

Compliance Rate (CR) ¿

∑ Ya x 100 %
∑ Ya+Tidak
Sumber (Standart Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, 2017)

Auditor Audititee
(.......................................) (.......................................)